Jaká byla příčina masivní enteroragie?


Autoři: M. Lukáš
Působiště autorů: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a. s., Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 191-192
Kategorie: Kvíz

Pacientka, narozená v roce 1953, pracovala do konce 90. let 20. století jako zdravotní sestra. V rodinné anamnéze otec zemřel v 58 letech na komplikace obstrukční plicní nemoci. Od roku 1993 je nemocná sledována na superkonziliárním pneumologickém zařízení pro vzácnou recidivující autoimunitní polychondritidu s postižením bronchiálních chrupavek. Onemocnění vedlo k významnému zúžení obou hlavních bronchů a rozvoji těsné stenózy trachey. Důsledkem destrukce chrupavek a stenóz velkých dýchacích cest byl vznik těžké obstrukční ventilační poruchy s chronickou respirační insuficiencí a prekapilární plicní hypertenzí. Od počátku stanovení diagnózy autoimunitní polychondritidy byla nemocná léčena systémovými glukokortikoidy, jejichž denní dávka se pohybovala podle aktuálního stavu od 5 do 60 mg prednisolonu, imunosupresivní terapií mykofenolátem v dávce od 250 do 1 000 mg denně.

Od roku 2005 v nočních hodinách používá BiPAP (bilevel positive airway pressure) v podobě obličejové masky, který působí jako „ventilační dlaha“ a minimalizuje respirační insuficienci. Přesto byla opakovaně hospitalizována na jednotkách intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitačních odděleních při kritickém zhoršení chronické respirační insuficience s nutností intubace a dlouhodobé umělé plicní ventilace. Opakované soporózní stavy s těžkou dušností vznikaly v důsledku respiračních infekcí a „hlenostázy“ v dýchacích cestách za stenózami obou hlavních bronchů a těsné stenóze trachey. V roce 2012 měla na přechodnou dobu zaveden do dýchacích cest bifurkační stent Z-ECCO.

Počátkem dubna t. r. byla opět přivezena v těžkém stavu s extrémní dušností a s alterovaným vědomím při hluboké respirační insuficienci. Byla nutná okamžitá umělá plicní ventilace a hospitalizace na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Průběh hospitalizace byl komplikován vznikem hemothoraxu vpravo a vznikem mykotické sepse a závažnými supraventrikulárními tachyarytmiemi. Pacientka byla 3 týdny na umělé plicní ventilaci, na katecholaminové podpoře, opakovaně byla provedena drenáž pohrudniční dutiny, dostávala kombinovanou antibiotickou a antimykotickou léčbu. Díky maximální a komplexní anesteziologicko-resuscitační péči se po 3 týdnech podařilo zvládnout kritický stav a bylo možné ukončit podporu vitálních funkcí a nemocnou extubovat a zahájit perorální realimentaci a pohybovou rehabilitaci. Za 3 dny po úspěšném zavedení perorálního příjmu potravy došlo náhle k masivní enteroragii, která vedla k významnému poklesu hemoglobinu na hodnotu 64 g/l s nutností masivní substituce osmi erymasami a šesti mraženými plazmami. Urgentně provedené gastroskopické vyšetření prokázalo normální poměry na horní části trávicí trubice. Kontrastní CT vyšetření břicha potvrzovalo přítomnost masivního tekutého obsahu v céku a ascendentu, kde byly přítomny ojedinělé divertikly a zánětlivě prosáklá stěna tlustého střeva v tomto segmentu. Po nezbytné stabilizaci stavu a očistné přípravě střeva bylo provedeno koloskopické vyšetření, jenž potvrdilo ojedinělé klidné divertikly v oblasti hepatální flexury a tři vředy v oblasti ascendentu a céku. Největší vředový defekt, velikosti 25 × 20 mm s patrným koagulem, byl lokalizován na dně céka. Nález na terminálním ileu byl fyziologický a nebyla zde žádná stigmata proběhlého krvácení. Masivní krvácení v této fázi již nepokračovalo, nicméně bylo zřejmé, že je tento nález odpovědný za masivní krvácení do trávicí trubice. Endoskopista provádějící urgentní kolposkopické vyšetření odebral několik biopsií z okrajů velkého vředu na dně céka. Endoskopický obraz hojícího se vředu na dně céka a v ascendentu za 6 týdnů od krvácivé příhody je patrný na obr. 1. Histologické vyšetření bioptických vzorků odebraných z okrajů vředu v době první koloskopie v intrahemoragické fázi je na obr. 2. Jaká je Vaše diagnóza nejpravděpodobnější příčiny vzniku vředu a masivní enteroragie u této kriticky nemocné ženy?


Endoskopický obraz hojícího se vředu na dně céka (A) a v ascendentu za 6 týdnů od krvácivé příhody (B).
Obr. 1. Endoskopický obraz hojícího se vředu na dně céka (A) a v ascendentu za 6 týdnů od krvácivé příhody (B).


Histologické vyšetření bioptických vzorků odebraných z okrajů vředu v době první koloskopie v intrahemoragické fázi.
Obr. 2. Histologické vyšetření bioptických vzorků odebraných z okrajů vředu v době první koloskopie v intrahemoragické fázi.
A. Hematoxylin-eozin 100×, B. Imunohistologické barvení 200×.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 269

Obr. 2 poskytla prim. MUDr. I. Vítková, Ústav patologie, 1. LF UK a VFN v Praze.


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná
Článek Rifaximin

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 3

2017 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se