Postižení periferního nervového systému u pacientů se systémovým lupus erytematodes

Stáhnout PDF English info

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune inflammatory disease with a wide spectrum of clinical manifestations. Nervous system involvement occurs in up to 80% of SLE patients. The diagnosis of neuropsychiatric involvement in SLE (NPSLE) is very difficult due to the diversity of clinical manifestations. NPSLE includes the involvement of both the central and peripheral nervous system, as well as disorders of the patient's psyche and cognitive functions.

Until now, the American College of Rheumatology (ACR) has defined seven manifestations of peripheral nervous system (PNS) involvement (acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, autonomic disorders, mononeuropathy, myasthenia gravis, cranial neuropathy, plexopathy, and polyneuropathy). Other peripheral manifestations, such as chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy and thin fiber neuropathy, which are not included in the ACR nomenclature, are neglected and have not yet been well characterized in SLE. In addition, peripheral neuropathies in SLE may occur at the same or higher frequency compared to some central nervous system (CNS) syndromes and therefore represent an important, although poorly understood, cause of morbidity. In the review article, we will focus mainly on the clinical features, diagnosis, and therapy of various manifestations of PNS involvement in SLE.

Keywords:

Systemic lupus erythematosus – Peripheral neuropathy – neuropsychiatric involvement – central and peripheral nervous systém

Autoři: R. Moravcová
Působiště autorů: Revmatologický ústav Praha
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 31, 2023, No. 1, p. 14-22.
Kategorie: Přehledné články

Souhrn

Systémový lupus erytematodes (SLE) je chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění se širokým spektrem klinických manifestací. Postižení nervového systému se objevuje až u 80 % pacientů se SLE. Diagnóza neuropsychiatrického postižení u SLE (NPSLE) je velmi obtížná vzhledem k rozmanitosti klinických projevů. NPSLE zahrnuje postižení jak centrálního, tak periferního nervového systému, ale i poruchu psychiky a kognitivních funkcí pacienta. Až dosud bylo definováno Americkou revmatologickou společností (The American College of Rheumatology) sedm projevů postižení periferního nervového systému (akutní zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie, autonomní porucha, mononeuropatie, myasthenia gravis, kraniální neuropatie, plexopatie a polyneuropatie). Jiné periferní projevy, jako je chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie a neuropatie tenkých vláken, které nejsou zahrnuty v nomenklatuře Americké revmatologické společnosti, jsou opomíjeny a nebyly zatím u SLE dobře charakterizovány. Přitom periferní neuropatie u SLE se mohou vyskytovat se stejnou nebo vyšší frekvencí ve srovnání s některými syndromy centrálního nervového systému, a proto představují důležitou, i když nedostatečně pochopenou příčinu morbidity. V přehledovém článku se zaměříme hlavně na klinické rysy, diagnostiku a terapii různých projevů postižení periferního nervového systému u SLE.

Klíčová slova:

systémový lupus erytematodes – periferní neuropatie – neuropsychiatrické postižení – centrální a periferní nervový systém

ÚVOD

Systémový lupus erytematodes (SLE) je chronické multisystémové autoimunitní onemocnění s četnými orgánovými manifestacemi a sérologickými abnormalitami. Spektrum klinických projevů je široké, kolísá od jemných příznaků k potenciálně letálním stavům s ireverzibilním orgánovým postižením. Postižení nervového systému se objevuje až u 80 % pacientů se SLE (1) nezávisle na délce trvání onemocnění (2, 3). Značné rozdíly v udávané frekvenci 14–75 % (4) nejčastěji závisejí na diagnostických kritériích neuropsychiatrického postižení, sledované populaci, rozvržení studie a použitých analyzovaných protilátkách.

Hlavními postiženými oblastmi jsou centrální a periferní nervový systém, autonomní systém a nervosvalová ploténka (5). Postižení centrálního nervového systému (CNS), které může být difuzní (např. psychóza či deprese) nebo fokální (např. transverzální myelitida nebo iktus) (6), převažuje (93,1 %) nad postižením periferního nervového systému (PNS) (6,9 %).

Celkově se až u poloviny pacientů se SLE v průběhu onemocnění vyvine NPSLE, většinou během prvních 3–5 let od začátku onemocnění (7). Definitivní diagnóza NPSLE je velmi obtížná vzhledem k rozmanitosti klinických projevů a vzhledem k tomu, že není dosud žádný ukazatel, který by byl „zlatým standardem“ pro vyšetření NPSLE. Diagnóza bývá primárně založena na klinickém obraze (8, 9).

Tab. 1 Neuropsychiatrické syndromy SLE definované ACR

CNS		Periferní nervový systém
1.	aseptická meningitida	13.	akutní zánětlivá demyelinizační polyradikulopatie (Guillaina-Barrého syndrom)
2.	cerebrovaskulární onemocnění	14.	autonomní onemocnění
3.	demyelinizační syndrom	15.	mononeuropatie (jednoduchá/mnohočetná)
4.	bolest hlavy	16.	myasthenia gravis
5.	poruchy pohybové (chorea)	17.	kraniální neuropatie
6.	myelopatie	18.	plexopatie
7.	křeče a křečovité poruchy	19.	polyneuropatie
8.	akutní stavy zmatenosti
9.	úzkostná porucha
10.	kognitivní dysfunkce
11.	změny nálady
12.	psychóza

Americká revmatologická společnost (ACR) v roce 1999 stanovila 19 neuropsychiatrických syndromů asociovaných se SLE (10). Tyto definice zahrnují jednak neurologické syndromy postihující centrální a periferní nervový systém, ale i psychiatrická onemocnění, kognitivní deficity a akutní stavy zmatenosti (tab. 1). V posledním desetiletí bylo provedeno mnoho studií, které hodnotily projevy CNS spojených se SLE. Poskytly cenný pohled na spektrum projevů CNS a jejich asociaci s autoprotilátkami, imunologickými markery a aspekty aktivity SLE (11). Naproti tomu je jen omezený počet studií, které se zabývají vztahem periferních neuropatií s přítomností autoprotilátek a s aktivitou SLE (12). Tyto studie však začaly poukazovat na to, že periferní neuropatie u SLE se mohou vyskytovat se stejnou nebo vyšší frekvencí ve srovnání s některými syndromy CNS, a proto představují důležitou, i když nedostatečně pochopenou příčinu morbidity (13). Důležitost postižení PNS byla jasně uznána v roce 2012, kdy bylo neurologické kritérium rozšířeno o větší počet neurologických projevů souvisejících s postižením PNS (mononeuritida multiplex, periferní nebo kraniální neuropatie) a bylo implementováno do nových klasifikačních kritérií pro SLE (Systemic Lupus International Collaborating Clinics – SLICC) (14). V novějších studiích, které se zaměřily na selektivní postižení PNS, byla prevalence PNS udávaná v rozmezí 6–13,5 %, z nichž nejčastější byla senzorická a senzoricko-motorická polyneuropatie a mononeuropatie/mononeuritis multiplex (12, 15, 16). Příčiny akutních a chronických imunitních neuropatií zůstávají z velké části neobjasněny.

Tab. 2 Možné patogenetické mechanismy NPSLE

Cévní abnormality

nezánětlivá vaskulopatie

vaskulitida

trombóza

Autoprotilátky

antineuronální protilátky

antiribozomální P protilátky

antifosfolipidové protilátky

Cytokiny

interleukin 2, 6, 8 a 10

interferon α

Je pravděpodobné, že za rozmanitost obrazů postižení PNS vyskytujících se u SLE odpovídá více patogenetických mechanismů (17, 18) (tab. 2). Jedním z nich je neurogenní zánět, který je zprostředkován uvolňováním různých neuropeptidů, což vede k vazodilataci, zvýšení vaskulární permeability a přenosu buněk přes hemato-neurální bariéru (19, 20). Pacienti s bolestivými neuropatiemi, zejména pacienti s vaskulitickými neuropatiemi mají zvýšený počet prozánětlivých cytokinů (IL-1β, IL-6, TNF-α) v nervové biopsii (21). Nervový růstový faktor a prostaglandin E2 jsou hlavními zánětlivými mediátory uvolňovanými z imunitních buněk, které působí na senzorické neurony a vyvolávají periferní senzibilizaci a hyperalgické jevy (22). Autoprotilátky mohou vysvětlit část patogeneze jak axonálních, tak demyelinizačních forem Guillainova-Barrého syndromu (GBS) (23), častá je pozitivita antigangliosidových protilátek (15–24 % reaktivity) (24). Souvislost s antinukleárními protilátkami, protilátkami proti dvouvláknové DNA (anti-dsDNA), antifosfolipidovými protilátkami nebo nízkým komplementem byla nalezena jen sporadicky (12, 15).

TYPY POSTIŽENÍ PNS

Polyneuropatie

Polyneuropatie se podle strukturálního poškození dělí na axonální a demyelinizační a podle funkčního postižení na senzorické, motorické nebo senzomotorické neuropatie (15). Podle rozsahu postižení periferních nervů definujeme polyneuropatie, mononeuropatie multiplex a mononeuropatie. Nejčastějším projevem postižení PNS u SLE je polyneuropatie, kde dominují poruchy čití (parestezie, hypestezie, neuropatická bolest). Motorický deficit se objevuje později a nejčastěji na dolních končetinách oslabením dorzální flexe prstů a nohy. Atrofické změny postižených svalů jsou projevem postižení motorických vláken periferních nervů. Propriocepce (hluboké čití – polohocit, pohybocit a vibrace) je známkou postižení senzitivních vláken a projevuje se senzitivní ataxií – nejistota stoje a chůze zvláště za šera či při zavřených očích – časté pády. Nejběžnější formou polyneuropatie je symetrická distální axonální senzorická nebo senzomotorická neuropatie. Axonální formy často začínají na ploskách nohou (méně i rukou) a šíří se pomalu směrem proximálním. Diagnóza je založena na třech kritériích: 1. subjektivní potíže, 2. objektivní nález, 3. elektromyografie (EMG) (13). Pro potvrzení akutní či chronické axonální léze motorických vláken, eventuálně pro rozlišení neurogenní a myogenní léze je nezbytná jehlová EMG. Terapie je symptomatická k ovlivnění neuropatické bolesti, jsou doporučovány neurotrofické látky (tricyklická antidepresiva, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu, jako je duloxetin a venlafaxin, a antikonvulziva, jako je gabapentin a pregabalin) (25, 26). U refrakterních případů můžeme použít vysoké dávky intravenózních imunoglobulinů (IVIG), plazmaferézu (PF) nebo rituximab (27).

Mononeuropatie jednoduchá/vícečetná

Nekompresní mononeuropatie je vaskulitická neuropatie charakterizovaná poškozením jednoho nebo více nervů. Příčinou bývá poškození vasa nervorum s následnou Wallerovou degenerací nervových vláken po ischemickém infarktu v důsledku okluze cév způsobenou leukocytoklastickou vaskulitidou. Při biopsii surálního nervu u pacientů se SLE s neuropatií byly nalezeny endoneurální imunokomplexy, což předpokládá jejich možnou roli v demyelinizačním procesu a poškození axonů (28). Předpokládá se také možná asociace s antifosfolipidovými protilátkami a kryoglobulinemií (29). Klinicky se mononeuropatie může manifestovat jako „pokles ruky“ v případě postižení radiálního nervu nebo jako „pokles nohy“ v přítomnosti ischiadického nebo peroneálního postižení, ale projevy se mohou objevit i v jiných nervech, jako je n. tibialis, n. ulnaris a n. medianus (30). EMG vyšetření obvykle prokazuje typický fokální nebo multifokální vzorec postižení. Specifická terapie závisí na povaze základního patogenetického procesu (31). Primárním cílem léčby je snížení zánětu v okolí epineuria. Indukční terapie zahrnuje systémové glukokortikoidy (GK), i.v. cyklofosfamid (32); v refrakterních případech byly jako udržovací terapie použity rituximab, IVIG, PF, azathioprin nebo mykofenolát mofetil (33).

Kraniální neuropatie

Nejčastější kraniální neuropatií popsanou u SLE (asi 1 %) je optická neuropatie (II. hlavový nerv), která se ale řadí do postižení CNS (stejně jako postižení čichového nervu – I. hlavový nerv). Nejběžněji postiženými hlavovými nervy (HN) v rámci periferního postižení jsou podle frekvence nervy okohybné (III., IV. a VI.), n. trigeminus (V.) a n. facialis (VII.) (31). Prevalence kolísá od 2,2 % do 12,7 % dle různých zdrojů (12, 34–36). V diferenciální diagnóze kraniálních neuropatií musíme zvažovat lymskou boreliózu, neurosarkoidózu, myasthenia gravis a patologické procesy středního mozku nebo spodiny lebeční (10); diagnostika je založena na provedení EMG a magnetické rezonance (MR). Vyšetření reflexu mrknutí lze použít za účelem určení funkční integrity n. trigeminu a n. facialis; Hessův test se používá ke zhodnocení správné funkce okohybných svalů. Postižení n. vestibulocochlearis (VIII. HN) způsobuje jak symptomatické, tak asymptomatické senzoneurální vady sluchu (37). Nejčastějšími příznaky jsou hluchota nebo náhlá ztráta sluchu, závratě a tinnitus (38). Postižení okohybných nervů vede k diplopii nebo rozmazanému vidění (může být přítomna i nauzea a zvracení), někdy se změnami průměru zornice; postiženo může být jeden nebo více nervů současně (39). Postižení mediálního longitudinálního fasciklu v oblasti mozkového kmene vede k internukleární oftalmoplegii (40). Mezi okohybnými nervy je nejčastěji postižen VI. HN (n. abducens). Jako možný patogenetický mechanismus byla zvažována mikrotrombotická vaskulopatie související s antifosfolipidovými protilátkami, v některých případech předcházela rozvoji klinických příznaků virová infekce (38). Terapeuticky jsou podávány glukokortikoidy samostatně v dávce 1 mg/kg prednisonu nebo jeho ekvivalentu denně nebo (v refrakterních případech) v kombinaci s cyklofosfamidem (41, 42). Vzhledem k možnosti recidivy je nutná dlouhodobá udržovací terapie s použitím glukokortikoidů a imunosupresivních léků. U pacientů s antifosfolipidovými protilátkami je nutné zvážit antikoagulační terapii (31, 39). U progresivní obrny je užitečná plazmaferéza (43). Řada retrospektivních studií popsala i několik případů spontánního zotavení postižení okohybného nervu (44).

Zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie

Akutní zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie (AIDP) neboli Guillaina-Barrého syndrom je akutní zánětlivý a demyelinizační syndrom míšních kořenů, periferních a někdy kraniálních nervů (10). Prevalence GBS u pacientů se SLE se pohybuje mezi 0,6–1,7 % případů. Patogeneze GBS jako projev aktivního SLE není jasně definována a podílejí se na ní jak buněčně zprostředkované, tak humorální procesy. Dalším patogenetickým faktorem by mohla být infekce, často pozorovaná u imunosuprimovaných pacientů, a autoprotilátky reagující se specifickými nervovými tkáněmi (45–47). GBS se vyznačuje rychle progredujícím monofázickým průběhem (< 1 měsíc) s progresivní vzestupnou slabostí začínající obvykle na dolních končetinách. Variantou GBS je Millerův-Fisherův syndrom (MFS) charakterizovaný triádou oftalmoplegie, ataxie a areflexie, ale někdy mohou být postiženy i další hlavové nervy, především kaudální (bulbární syndrom) nebo n. facialis. MFS je většinou benigní onemocnění s dobrou prognózou a úpravou bez reziduálního deficitu. Jen vzácně může dojít k progresi do smíšené formy s klasickým GBS se slabostí končetinového, ale i dýchacího svalstva (48–50). EMG prokáže známky multifokální demyelinizace: prodloužení distální motorické latence, zpomalené rychlosti vedení, prodloužení latence pozdních odpovědí, blok vedení či temporální disperze. Abnormality nervového vedení mohou být v raných stadiích nepatrné, a proto je někdy nezbytné opakovat vyšetření. Důležité je vyšetření mozkomíšního moku (MMM) s proteino-cytologickou disociací. Vzhledem k časté postinfekční povaze onemocnění je prvním terapeutickým přístupem u GBS použití vysokých dávek IVIG nebo PF a opatření na podporu kardiorespiračního systému. Jako udržovací terapii GBS souvisejícího s lupusem je možné podávat GK a cyklofosfamid (51).

Chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie (CIDP) je imunitně zprostředkovaná na délce nezávislá neuropatie s prevalencí 1 až 7 na 100 000 lidí. Je charakterizovaná progresivní symetrickou nebo asymetrickou demyelinizační polyneuropatií a albumin-cytologickou disociací při vyšetření MMM. Často byla považována za chronický protějšek GBS (52). Přesná patogeneze CIDP není dosud zcela objasněna. CIDP může být asociováno s infekcí (hepatitida B nebo C, HIV), zánětlivými onemocněními (jiná onemocnění pojivové tkáně, zánětlivé onemocnění střev, tyreotoxikóza) a dalšími heterogenními stavy (lymfomy, diabetes mellitus, transplantace, vrozené neuropatie, nefrotický syndrom). Ve srovnání s GBS CIDP zřídka postihuje hlavové nervy nebo autonomní systém a symptomy se obvykle projevují za více než 8 týdnů. Součástí patogenetického mechanismu u CIDP jsou autoprotilátky proti Schwannovým buňkám a proteinům myelinové pochvy (23). Diagnóza CIDP je založena na kombinaci klinického obrazu, průběhu a EMG kritériích. MR je spíše jen doplňujícím vyšetřením (52). V léčbě byla prokázána účinnost GK, IVIG a PF až u dvou třetin pacientů s CIDP (53, 54). GK představují léčbu první volby; IVIG ale bývají účinnější. U IVIG-rezistentních onemocnění byla odpověď na PF nalezena u 66 % případů a na GK u 58 % případů (55). Hůře reagují na IVIG pacienti s pozdějším podáním IVIG a atypickým klinickým obrazem. U refrakterních onemocnění nebo ke snížení potřeby IVIG mohou být účinná imunosupresiva ve spojení s GK (52) a dokonce i rituximab (56). Pro udržovací terapii, která by byla doporučena pro většinu pacientů, nejsou k dispozici žádná doporučení založená na důkazech.

Neuropatie tenkých vláken

Nedávné studie naznačují, že neuropatie tenkých vláken se u pacientů se SLE vyskytuje častěji než jiné projevy postižení PNS uvedené v definici ACR (10). Často se projevuje bolestivými pocity pálení. Pacienti se SLE s neuropatiemi tenkých vláken mají dvě odlišné klinicko-patologické jednotky (15, 57). U první, charakterizované jako „neuropatie tenkých vláken závislá na délce“, se neuropatická bolest rozvíjí v distální části dolních končetin, v distribuci „ponožky“, kde jsou i abnormální nálezy kožní biopsie. K této distribuci neuropatické bolesti dochází proto, že nejvzdálenější axony na chodidlech, které jsou prostorově nejvzdálenější od perikaryonu ganglií zadních míšních kořenů, jsou nejzranitelnější vůči různým metabolickým a toxickým vlivům (13). Naproti tomu ve druhé klinicko-patologické jednotce, nazývané „neuropatie tenkých vláken nezávislá na délce“, se vyskytuje nepravidelná, asymetrická a proximální neuropatická bolest, která může postihnout obličej, trup i proximální končetiny. Příčiny neuropatie tenkých vláken jsou mnohočetné a heterogenní (tab. 3), až v polovině případů je příčina neznámá (58). Zvažují se specifická depozita imunoglobulinu (periferin-IgG) (59) a antisulfatidové protilátky (60) na povrchu nervů nebo aktivace dermálního vaskulárního endotelu, což vede k poranění nebo apoptóze nervů (61). Bylo také zvažováno zvýšené poškození způsobené prozánětlivými cytokiny (62, 63). Pro diagnózu je nezbytné pečlivé neurologické vyšetření, kdy anamnéza, klinický obraz a EMG nález svědčí pro izolované postižení tenkých vláken. Mezi možné diagnostické metody patří kvantitativní senzorické testování (QST) a kožní biopsie (64,65), která stanoví hustotu intraepidermálních nervových vláken (IENFD) (66). Pro neuropatii tenkých vláken je průkazný pokles počtu intraepidermálních vláken v kožní biopsii. Je možné také použít vyšetření rohovkové konfokální mikroskopie (CCM), která je v poslední době používána jako diagnostický neinvazivní nástroj pro časné poškození nervů u diabetických pacientů (67). Goransson et al. popsali prevalenci 13 % pacientů se SLE s biopticky prokázanou neuropatií tenkých vláken (68). Ve studii Oomatia et al. se neuropatie tenkých vláken vyskytly u 17,1 % případů pacientů s periferní neuropatií, 6,1 % v závislosti na délce a 11 % bez závislosti na délce (15). K léčbě této neuropatie jsou používány antidepresiva, antikonvulziva, lokální anestetika a analgetika. Pro užití GK nebo imunosupresivní terapie nejsou k dispozici dostatečné údaje. Onemocnění většinou progreduje pomalu, ale pacienti trpí chronickou bolestí.

Tab. 3 Příčiny neuropatie tenkých vláken (13)

Primární

idiopatická neuropatie tenkých vláken

syndrom pálení úst

genetické formy (Fabryho syndrom, familiární amyloidová polyneuropatie)

Sekundární

porucha glukózové tolerance, diabetes mellitus

infekce (HIV, hepatitida C, chřipka)

léky (metronidazol, nitrofurantoin, linezolid, statiny, vitamin B₆)

autoimunitní onemocnění (celiakie, sarkoidóza, revmatoidní artritida, SLE, Sjögrenův syndrom, vaskulitida, nespecifický střevní zánět)

chronické onemocnění ledvin, deficit vitaminu B₁₂, dyslipidemie, metabolický syndrom, hypotyreóza, paraneoplastické syndromy

monoklonální gamapatie, amyloidóza

Doprovázející různé stavy

komplexní regionální bolestivý syndrom

fibromyalgie

bolestivé úžinové syndromy

syndrom neklidných nohou

VZÁCNÉ SYNDROMY

Dysfunkce autonomního nervového systému

Autonomní nervový systém (ANS) reguluje viscerální funkce lidského těla a udržuje optimální vnitřní podmínky organismu. Tato činnost je vykonávána bez vědomé činnosti jedince. Poškození těchto nervů, které pomáhají orgánům a orgánovým systémům fungovat, může negativně ovlivnit krevní tlak, srdeční činnost, regulaci teploty, trávení, funkci močového měchýře a dokonce i sexuální funkce. Vzhledem k různorodosti těchto projevů je prevalence dysfunkce autonomního nervového systému uváděna v širokém rozmezí (u 6–93 % pacientů se SLE) (69, 70). Diagnostika je obtížná, testy k detekci autonomní dysfunkce nejsou v klinické praxi běžně používány. Kritéria pro diagnostiku ANS jsou uvedena v definici indexu British Isles Lupus Assessment Group (BILAG) a klasifikaci ACR z roku 1999 (10, 71). Léčba závisí na klinické tíži. Autonomní neuropatie obvykle vyžadují specifickou symptomatickou terapii. Pokud je zjištěna autoimunitní příčina autonomní neuropatie nebo je-li silně podezřelá, lze zvážit imunomodulační terapii IVIG, PF (72) a perorálními imunosupresivními léky (73).

Myasthenia gravis

Myasthenia gravis (MG) je u SLE sice vzácná, ale ne výjimečná, protože prevalence MG u SLE se odhaduje na 1,3 %, což je vyšší než prevalence MG v běžné populaci (0,02 %) (74). U většiny pacientů je MG prvním příznakem SLE a má často atypické projevy (obrna hlasivek) (75). Léčba MG vyžaduje jak léčbu symptomatickou, tak imunosupresivní. Léky první linie jsou GK a azathioprin, ve druhé linii se podává cyklosporin A, methotrexát, mykofenolát mofetil a tacrolimus. U těžkých a rezistentních případů se používají rituximab, eculizumab, cyklofosfamid a také IVIG a PF (76). Hydroxychlorochin je u pacientů se SLE s MG považován sice za bezpečný, ale dostupné údaje o účinnosti jsou kontroverzní (77).

Plexopatie

Plexopatie se projevují příznaky a symptomy v oblasti distribuce brachiálního nebo lumbosakrálního plexu. Asociace mezi postižením nervového plexu a SLE je zatím nejasná, ve skutečnosti bylo v literatuře dosud publikováno jen několik případů (15, 78).

DISKUZE

Definice projevů NPSLE ACR z roku 1999 byly důležitým pokrokem v možnostech diagnostiky postižení CNS, tak i PNS u pacientů se SLE (10). Avšak vzhledem k dalším pokrokům v charakteristice periferních neuropatií, které se objevily v následujících 20 letech, stále tyto definice nezahrnují celé spektrum periferních neuropatií, jež se u SLE mohou objevit. A přitom správné přiřazení postižení PNS k SLE má mimořádný význam pro péči o pacienta a také pro definování patogenních mechanismů a terapeutických intervencí (79–81). Projevy postižení PNS jsou často přisuzovány jiné etiologii než SLE, např. infekční nebo metabolické. Ve studiích, které sledovaly výskyt postižení PNS u pacientů se SLE, byla tato jiná etiologie než SLE přisuzována až ve 30–40 % případů. Mezi rizikové faktory výskytu postižení PNS patří vyšší věk pacienta při nástupu onemocnění a vyšší index poškození SLICC/ACR (SDI) (12, 15). Postižení PNS lze považovat za primární, pokud je výsledkem přímo imunitně zprostředkovaného poškození, nebo za sekundární, pokud souvisí s léčbou, infekcemi, metabolickými abnormalitami nebo jinými systémovými projevy, které nesouvisejí se SLE (82).

Diagnostika primárního postižení PNS je často obtížná, protože se mohou vyskytovat jak fokální, tak i difuzní projevy a neexistuje žádný zlatý standard pro diagnostiku. U všech pacientů je nutné odebrání podrobné lékové anamnézy, provedení neurologického vyšetření včetně elektrofyziologického vyšetření. Důležité je rovněž laboratorní vyšetření krve (KO, CRP, FW, glykemie a glykovaný hemoglobin, renální a jaterní funkce, hormony štítné žlázy, vitamin B₁₂, homocystein, kyselina listová, ELFO s IF) a moči (i na obsah těžkých kovů). Odběr MMM je v rukách neurologů. V dnešní době se nervová biopsie provádí zcela výjimečně. Pro diagnostiku neuropatie tenkých vláken se používá jako minimálně invazivní, validní a spolehlivá modalita technika kožní biopsie (83). Diagnostickým biomarkerem je snížená hustota intraepidermálních nemyelinizovaných nervových vláken. Revmatologové a další kliničtí lékaři, kteří léčí pacienty se SLE se zdánlivě nepravděpodobným vzorcem bolesti, by měli na diagnózu neuropatie tenkých vláken nezávislé na délce pomýšlet zejména proto, že neuropatie tenkých vláken může být přítomna navzdory normálním nálezům EMG vyšetření a byla pozorována častěji než jiné periferní neuropatie, včetně mononeuritis multiplex, plexopatie a demyelinizační neuropatie.

ZÁVĚR

Neuropsychiatrické onemocnění je hlavní příčinou morbidity a mortality u pacientů se SLE, a přesto stále zůstává mnoho mezer ve znalostech v základním chápání NPSLE a jeho klinické léčby. Protože se příznaky a symptomy NPSLE velmi liší a často mohou být nespecifické, je často náročné je s jistotou připsat SLE. Kromě toho je patogeneze neuropsychiatrického onemocnění u pacientů se SLE pravděpodobně mnohostranná, komplexní a možná jedinečná pro konkrétní jedince nebo podskupiny pacientů. Správné stanovení postižení PNS je důležité pro léčbu pacienta a další průběh onemocnění, ale vytvoření jednotného léčebného algoritmu pro specifické syndromy se zdá být zatím nemožné, což zdůrazňuje význam zkušeného klinického lékaře při zvládání těchto situací. Je důležité optimalizovat naši schopnost diagnostikovat, předpovídat a léčit NPSLE a rozšířit a revidovat definici ACR týkající se neuropsychiatrického postižení pacientů se SLE.

Zdroje

Briani C, Lucchetta M, Ghirardello A, et al. Neurolupus is associated with anti-ribosomal P protein antibodies: An inception cohort study. Journal of Autoimmunity 2009; 32: 79–84.
Denburg SD, Denburg JA, Carbotte RM, et al. Cognitive deficits in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 1993; 19: 815–831.
West SG. Lupus and the central nervous system. Curr Opin Rheumatol 1996; 8: 408–414.
Hanly JG. Evaluation of patients with CNS involvement in SLE. Clin Rheumatol 1998; 32: 329–332.
Khoshbin S, Glanz BI, Schur PH. Neuropsychiatric syndromes in systemic lupus erythematosus: a new look. Clin Exp Rheumatol 1999; 17: 395–398.
Bruns A, Meyer O. Neuropsychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus. Joint Bone Spine 2006; 73: 639–645.
Govoni M, Hanly JG. The management of neuropsychiatric lupus in the 21st century: still so many unmet needs? Rheumatology (Oxford) 2020; 59(Suppl 5): 52–62.
Rood MJ, Breedveld FC, Huizinga TW. The accuracy of diagnosing neuropsychiatric systemic lupus erythematosus in a series of 49 hospitalized patients. Clin exp Rheumatol 1999; 17: 395– 398.
Gerli R, Caponi L, Tincani A, et al. Clinical and serological associations of ribosomal P protein autoantibodies in systemic lupus erythematosus: prospective evaluation in a large cohort of Italian patients. Rheumatology 2002; 41: 1357–1366.
ACR ad hoc committee on neuropsychiatric lupus nomenclature „The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes“. Arhtitis Rheum 1999; 42: 599–608.
Hanly JG, Urowitz MB, Siannis F, et al. for the Systemic Lupus International Collaborating Clinics. Autoantibodies and neuropsychiatric events at the time of systemic lupus erythematosus diagnosis: results from an international inception cohort study. Arthritis Rheum 2008; 58: 843–853.
Florica B, Aghdassi E, Su J, et al. Peripheral neuropathy in patients with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 2011; 41: 203–211.
Bortoluzzi A, Silvagni E, Furini F, et al. Peripheral nervous system involvement in systemic lupus erythematosus: a review of the evidence. Clin Exp Rheumatol 2019; 37(1): 146–155.
Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemie Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64: 2677–2686.

Oomatia A, Fang H, Petri M, Birnbaum J. Peripheral neuropathies in systemic lupus erythematosus: clinical features, disease associations, and immunologic characteristics evaluated over a twenty-five-year study period. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 1000–1009.
Toledano P, Orueta R, Rodríguez-Pintó RI, et al. Peripheral nervous system involvement in systemic lupus erythematosus: Prevalence, clinical and immunological characteristics, treatment and outcome of a large cohort from a single centre. Autoimmun Rev 2017; 16: 750–755.
Magalhaes MG, Silva LM, Voltarelli JC, et al. Lymphocytotoxic antibodies in systemic lupus erythematosus are associated with disease activity irrespective of the presence of neuropsychiatric manifestations. Scand J Rheumatol 2007; 36: 442–447.
Kang EH, Shen GQ, Morris R. Flow cytometric assessment of anti-neuronal antibodies in central nervous system involvement of systemic lupus erythematosus and other autoimmune diseases. Lupus 2008; 17(1): 21–25.
Brain SD, Williams TJ. Interactions between the tachykinins and calcitonin generelated peptide lead to the modulation of oedema formation and blood flow in rat skin. Br J Pharmacol 1989; 97: 77–82.
Hughes SR, Williams TJ, Brain SD. Evidence that endogenous nitric oxide modulates oedema formation induced by substance P. Eur J Pharmacol 1990; 191: 481–484.
Lindenlaub T, Sommer C. Cytokines in sural nerve biopsies from inflammatory and non-inflammatory neuropathies. Acta Neuropathol (Berlin) 2003; 105: 593–602.
Skaper SD. Nerve growth factor: a neuroimmune crosstalk mediator for all seasons. Immunology 2017; 151: 1–15.
Klein CJ. Autoimmune-mediated peripheral neuropathies and autoimmune pain. Handb Clin Neurol 2016; 133: 417–446.
Labrador HM, Martinez VF, Gallardo E, et al. Anti-ganglioside antibodies in patients with systemic lupus erythematosus and neurological manifestations. Lupus 2012; 21: 611–615.
Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and metaanalysis. Lancet Neurol 2015; 14: 162–173.
Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17: 1113.
Levy Y, Uziel Y, Zandman G, et al. Response of vasculitic peripheral neuropathy to intravenous immunoglobulin. Ann N Y Acad Sci 2005; 1051: 779–786.
Bódi I, Váradi P, Pokorný G, et al. Polyneuropathy with endoneurial immune complex deposition as the first manifestation of systemic lupus erythematosus. Acta Neuropathol (Berlin) 1998; 96: 297–300.
Riviere E, Aubart FC, Maisonobe T, et al. Clinicopathological features of multiple mononeuropathy associated with systemic lupus erythematosus: a multicenter study. J Neurol 2017; 264: 1218–1226.
Keane JR. Multiple cranial nerve palsies: analysis of 979 cases. Arch Neurol 2005; 62: 1714–1717.
Bertsias GK, Ioannidis JPA, Aringer M, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis 2010; 69: 2074–2082.
Mathew L, Talbot K, Love S, et al. Treatment of vasculitic peripheral neuropathy: a retrospective analysis of outcome. QJM Int J Med 2007; 100: 41–51.
Muangchan C, van Vollenhoven RF, Bernatsky SR, et al. Treatment algorithms in systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res 2015; 67: 1237–1245.
Xianbin W, Mingyu W, Dong X, et al. Peripheral neuropathies due to systemic lupus erythematosus in China. Medicine (Baltimore) 2015; 94: e625.

Hanly JG, Urowitz MB, Su L, et al. Prospective analysis of neuropsychiatric events in an international disease inception cohort of patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2010; 69: 529–535.
Brey RL, Holliday SL, Saklad A, et al. Neuropsychiatric syndromes in lupus: prevalence using standardized definitions. Neurology 2002; 58: 1214–1220.
Gaber W, Ezzat Y, El Fayoumy NM, et al. Detection of asymptomatic cranial neuropathies in patients with systemic lupus erythematosus and their relation to antiribosomal P antibody levels and disease activity. Clin Rheumatol 2014; 33: 1459–1466.
Saleh Z, Menassa J, Abbas O, et al. Cranial nerve VI palsy as a rare initial presentation of systemic lupus erythematosus: case report and review of the literature. Lupus 2010; 19: 201–205.
Genevay S, Hayem G, Hamza S, et al. Oculomotor palsy in six patients with systemic lupus erythematosus. A possible role of antiphospholipid syndrome. Lupus 2002; 11: 313–316.
Galindo M, Pablos JL, Gómez-Reino JJ. Internuclear ophthalmoplegia in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1998; 28: 179–186.
Neuwelt CM, Lacks S, Kaye BR, et al. Role of intravenous cyclophosphamide in the treatment of severe neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Am J Med 1995; 98: 32–41.
Govoni M, Bortoluzzi A, Padovan M, et al. The diagnosis and clinical management of the neuropsychiatric manifestations of lupus. J Autoimmun 2016; 74: 41–72.
Kobayashi S, Fujishiro N, Sugiyama K. Systemic lupus erythematosus with sensorineural hearing loss and improvement after plasmapheresis using the double filtration method. Intern Med Tokyo Jpn 1992; 31: 778–781.
Johnson RT, Richardson EP. The neurological manifestations of systemic lupus erythematosus. Medicine (Baltimore) 1968; 47: 337–369.
Zhong Z, Sanchez-Lopez E, Karin M. Autophagy, NLRP3 inflammasome and autoinflammatory/immune diseases. Clin Exp Rheumatol 2016; 34(Suppl 98): 12–16.
Ronnblom L. The importance of the type I interferon system in autoimmunity. Clin Exp Rheumatol 2016; 34(Suppl 98): 21–24.
Wu H, Fu S, Zhao M, et al. Dysregulation of cell death and its epigenetic mechanisms in systemic lupus erythematosus. Molecules 2016; 22(1).
Bukhari S, Taboada J. A Case of Miller Fisher Syndrome and Literature Review. Cureus 2017; 9.
Okoh HC, Lubana SS, Langevin S, et al. A Case of Systemic Lupus Erythematosus Presenting as Guillain–Barré Syndrome. Case Rep Rheumatol 2015; 2015: 528026 [Epub 2015 Aug 17].
Bingisser R, Speich R, Fontana A, et al. Lupus erythematosus and Miller-Fisher syndrome. Arch Neurol 1994; 51: 828–830.
Santiago-Casas Y, Peredo RA, Vilá LM. Efficacy of low-dose intravenous cyclophosphamide in systemic lupus erythematosus presenting with Guillain-Barre syndrome-like acute axonal neuropathies: report of two cases. Lupus 2013; 22: 324–327.
Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-First Revision. J Peripher Nerv Syst JPNS 2010; 15: 1–9.
Hughes R, Bensa S, Willison H, et al. Randomized controlled trial of intravenous immunoglobulin versus oral prednisolone in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Ann Neurol 2001; 50: 195–201.
Hahn AF, Bolton CF, Pillay N, et al. Plasma-exchange therapy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. A double-blind, sham-controlled, cross-over study. Brain J Neurol 1996; 119: 1055–1066.

Kuitwaard K, Hahn AF, Vermeulen M, et al. Intravenous immunoglobulin response in treatment–naive chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86: 1331–1336.
Querol L, Rojas-García R, Diaz-Manera J et al. Rituximab in treatment-resistant CIDP with antibodies against paranodal proteins. Neurol Neuroimmunol Neuroinflammation 2015; 2: e149.
Khan S, Zhou L. Characterization of non-length-dependent small-fiber sensory neuropathy. Muscle Nerve 2012; 45: 86–91.
Themistocleous AC, Ramirez JD, Serra J, et al. The clinical approach to small fibre neuropathy and painful channelopathy. Pract Neurol 2014; 14: 368–379.
Chamberlain JL, Pittock SJ, Oprescu AM, et al. PeripherinIgG association with neurologic and endocrine autoimmunity. J Autoimmun 2010; 34: 469–477.
Dabby R, Weimer LH, Hays AP, et al. Antisulfatide antibodies in neuropathy: clinical and electrophysiologic correlates. Neurology 2000; 54: 1448–1452.
Malik RA, Tesfaye S, Thompson SD, et al. Endoneurial localisation of microvascular damage in human diabetic neuropathy. Diabetologia 1993; 36: 454–459.
Hoeijmakers JG, Faber CG, Lauria G, et al. Small-fibre neuropathies-advances in diagnosis, pathophysiology and management. Nat Rev Neurol 2012; 8(7): 369–379.
Uçeyler N, Kafke W, Riediger N, et al. Elevated proinflammatory cytokine expression in affected skin in small fiber neuropathy. Neurology 2010; 74(22): 1806–1813.
Cruccu G, Aminoff MJ, Curio G, et al. Recommendations for the clinical use of somatosensory-evoked potentials. Clin Neurophysiol Off J Int Fed Clin Neurophysiol 2008; 119: 1705–1719.
Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ, et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care 2010; 33: 2285–2293.
Lauria G, Hsieh ST, Johansson O, et al. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on the use of skin biopsy in the diagnosis of small fiber neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society. Eur J Neurol 2010; 17: 903–912.
Jiang MS, Yuan Y, Gu ZX, et al. Corneal confocal microscopy for assessment of diabetic peripheral neuropathy: a metaanalysis. Br J Ophthalmol 2016; 100: 9–14.
Goransson LG, Tjensvoll AB, Herig SA, et al. Small-diameter nerve fiber neuropathy in systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 2006; 63: 401–404.
Milovanovich B, Stojanovich L, Milicevik N, et al. Cardiac autonomic dysfunction in patients with systemic lupus, rheumatoid arthritis and sudden death risk. Srp Arh Celok Lek 2010; 138: 26–32.
Stojanovich L, Milovanovich B, de Luka SR, et al. Cardiovascular autonomic dysfunction in systemic lupus, rheumatoid arthritis, primary Sjögren syndrome and other autoimmune diseases. Lupus 2007; 16: 181–185.
Isenberg DA, Rahman A, Allen E, et al. BILAG 2004. Development and initial validation of an updated version of the British Isles Lupus Assessment Group’s disease activity index for patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 902–906.
Schroeder C, Vernino S, Birkenfeld AL, et al. Plasma exchange for primary autoimmune autonomic failure. N Engl J Med 2005; 353: 1585–1590.
Modoni A, Mirabella M, Madia F, et al. Chronic autoimmune autonomic neuropathy responsive to immunosuppressive therapy. Neurology 2007; 68: 161–162.
Govoni M, Bortoluzzi A, Padovan M, et al. The diagnosis and clinical management of the neuropsychiatric manifestations of lupus. J Autoimmun 2016; 74: 41–72.
Leszczynski P, Pawlak-Bus K. Vocal cords palsy in systemic lupus erythematosus patient: diagnostic and therapeutic difficulties. Rheumatol Int 2013; 33: 1577–1580.
Melzer N, Ruck T, Fuhr P, et al. Clinical features, pathogenesis, and treatment of myasthenia gravis: a supplement to the Guidelines of the German Neurological Society. J Neurol 2016; 263: 1473–1494.
Jallouli M, Saadoun D, Eymard B, et al. The association of systemic lupus erythematosus and myasthenia gravis: a series of 17 cases, with a special focus on hydroxychloroquine use and a review of the literature. J Neurol 2012; 259: 1290–1297.
Bloch SL, Jarrett MP, Swerdlow M, et al. Brachial plexus neuropathy as the initial presentation of systemic lupus erythematosus. Neurology 1979; 29: 1633–1634.
Govoni M, Bortoluzzi A. Lupus or not lupus? Neuropsychiatric symptom attribution in systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2017; 56(10): 1639–1640.
Fanouriakis A, Pamfil C, Rednis S, et al. Is it primary neuropsychiatric systemic lupus erythematosus? Performance of existing attribution models using physician judgment as the gold standard. Clin Exp Rheumatol 2016; 34: 910–917.
Bortoluzzi A, Fanouriakis A, Zeller AS, et al. Validity of the Italian algorithm for the attribution of neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus: a retrospective multicentre international diagnostic cohort study. BMJ Open 2017; 7: e015546.
Postal M, Costallat LTL, Appenzeller S. Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: epidemiology, pathophysiology and management. CNS Drugs 2011; 25: 721–736.
McArthur JC, Stocks EA, Hauer P et al. Epidermal nerve fiber density: normative reference range and diagnostic efficiency. Arch Neurol 1998; 55: 1513–1520.