Zpráva z kongresu ACR Convergence 2022

Výroční kongres American College of Rheumatology (ACR) se konal ve dnech 10. až 14. listopadu 2022 v hlavním městě Pensylvánie ve Filadelfii. Organizace kongresu byla poznamenána nedávnou pandemií a doznala proto několika zásadních změn. Kongres probíhal hybridní formou, přičemž většina programu probíhala paralelně prezenčně i online, avšak některé části byly dostupné pouze prezenčně nebo jen virtuálně. Díky tomu byla prezenční účast na kongresu nižší, než bývala v letech před pandemií, nicméně nespornou výhodou současné organizace je možnost shlédnout většinu odborného programu (včetně získání kreditů za jejich absolvování) prakticky po celý letošní rok (až do konce října 2023).

Ve zprávě přinášíme výběr nejzajímavějších příspěvků a novinek ve výzkumu revmatoidní artritidy, systémových autoimunitních onemocnění a spondyloartritid.

Preklinická fáze revmatoidní artritidy

Mária Filková

Preklinická fáze revmatoidní artritidy (RA) je už několik let předmětem zájmů vědců, kteří usilují o predikci rozvoje RA u rizikových jedinců či (ne)farmakologickou intervenci s cílem oddálit či zabránit manifestaci RA.

Zatímco přítomnost protilátek proti citrulinovaným proteinům (ACPA) v periferní krvi lze detekovat několik měsíců či let před manifestací RA, některá data ukazují, že u 50–70 % jedinců se sérovou pozitivitou anti-CCP-IgG se během 3–5 let sledování RA nevyvine. Cílem amerických autorů (Wilson et al., abstrakt 533) bylo proto vyhodnotit vztah anti-CCP protilátek ve sputu k rozvoji RA u jedinců bez klinicky přítomné artritidy, kteří byli nositeli anti-CCP v séru. U těchto jedinců, kteří byli sledováni minimálně 12 měsíců, byla pozitivita anti-CCP-IgA, anti-CCP-IgG nebo RF-IgM ve sputu spojena se 4krát větším rizikem rozvoje RA (HR = 4,2; 95% CI 1,7–10,4). Nejsilnější vztah k rozvoji RA měla ve sputu pozitivita anti-CCP-IgA (43 % vs. 9 %, p = 0,002). Celkově vykazovala pozitivita autoprotilátek ve sputu 67% senzitivitu a 80% specificitu pro rozvoj RA.

V klinickém hodnocení ARIAA u ACPA+ jedinců s artralgiemi, kteří měli vstupně subklinický zánět na magnetické rezonanci (MR) a byli 6 měsíců léčeni abataceptem (Rech et al., abstrakt 530), vedla tato léčba nejen ke zmírnění subklinického zánětu na MR (p = 0,014) po 6 měsících léčby, ale podle nejnovějších dat tento efekt přetrvával i 12 měsíců po ukončení léčby (p = 0,008), což mělo za následek zpoždění klinického vývoje RA (p = 0,042). U jedinců s artralgiemi suspektními z rozvoje RA se subklinickým zánětem na MR v klinickém hodnocení TreatEarlier (Krijbolder et al., abstrakt 1603), kteří byli 12 měsíců léčeni methotrexátem, vedla i po 2 letech sledování tato léčba k regresi zánětu na MR (p < 0,001), ke zmírnění bolesti (p < 0,001) a ranní ztuhlosti (p < 0,001) a zlepšení fyzických funkcí dle HAQ skóre (p = 0,004), což vedlo i k lepší pracovní výkonnosti hodnocené tzv. presenteismem (p = 0,001), ale nesnížil se výskyt klinicky manifestní RA. Podobně ani 12měsíční léčba hydroxychlorochinem nevedla u anti-CCP+ jedinců v klinickém hodnocení StopRA (Deane et al., abstrakt 1604) k zabránění manifestace RA. Na rozdíl od výše zmíněných klinických hodnocení ale nebyl v této studii subklinický zánět na zobrazovacích metodách podmínkou k zařazení do studie.

Nejednotný a často protichůdný postoj k přístupu k jedincům v riziku vývoje RA a jejich „léčbě“ se odzrcadlil i v plamenné debatě největších expertů v této oblasti výzkumu.

Revmatoidní artritida

Heřman Mann

Asi 60 % pacientů s revmatoidní artritidou (RA) trpí bolestmi navzdor tomu, že se daří kontrolovat zánětlivou aktivitu onemocnění. Léčba nesteroidními antirevmatiky (NSA) je spojena se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, proto jsou nemocným někdy doporučovány opiáty. Zatím není známo, jaké je riziko závažných kardiovaskulárních příhod (MACE) u nemocných s RA při léčbě opiáty, a proto odpověď na tuto otázku hledala kohortová studie využívající údaje ze severoamerické Národní databanky revmatických chorob (Ozen G, et al., abstrakt 1646). Do analýzy byli zařazeni dospělí pacienti s RA bez nádorových onemocnění, kteří se v letech 1998–2021 účastnili po dobu alespoň 1 roku klinického hodnocení FORWARD. Výsledky nemocných s nově zahájenou léčbou opiáty nebo NSA byly porovnávány s pomocí metody propensity skóre, které zahrnovalo věk, pohlaví, BMI, kouření, délku trvání RA, užívanou léčbu, aktivitu onemocnění a další parametry spojené s kardiovaskulárním rizikem. Sledovanými parametry byl výskyt MACE (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, srdeční selhání, úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, tromboembolická nemoc) a úmrtí bez ohledu na příčinu. Celkem bylo zařazeno 4778 pacientů s RA, kteří nově zahájili léčbu opiáty, a 11218 pacientů zahajujících léčbu NSA. Celkem bylo v průběhu sledování dokumentováno 133 MACE ve skupině léčené opiáty a 392 ve skupině léčené NSA (18,2/1000 paciento-roků vs. 14,6/1000 paciento-roků) a 95 vs. 228 případů úmrtí z jakékoliv příčiny (12,6/1000 paciento-roků vs. 8,2/1000 paciento-roků). Výskyt MACE a úmrtí ze všech příčin byly tedy u pacientů při léčbě NSA nižší než při léčbě opiáty. Po statistické analýze na základě modelů propensity skóre nebyl rozdíl mezi skupinami statisticky významný (MACE: HR = 1,05, 95% CI 0,83–1,32; úmrtí ze všech příčin: HR = 1,21, 95% CI 0,91–1,62). Významně zvýšené bylo riziko tromboembolických příhod při léčbě opiáty ve srovnání s NSA (HR = 2,45, 95% CI 1,27–4,74). Při interpretaci výsledků je samozřejmě třeba zohlednit skutečnost, že se jedná o retrospektivní analýzu údajů z databáze. Nicméně na základě této studie se léčba bolesti opiáty u nemocných s RA nejeví jako bezpečnější ve srovnání s NSA. Navíc bylo prokázáno významně zvýšené riziko tromboembolických příhod při léčbě opiáty.

Možnosti farmakoterapie RA se nestále rozšiřují, přesto se léčiva s novým mechanismem účinku objevují jen výjimečně. Proto jsou zajímavé výsledky klinického hodnocení RESOLUTION-1, ve kterém byla hodnocena účinnost humanizované monoklonální protilátky typu imunoglobulinu G1 stimulující protein programované buněčné smrti 1 (PD-1) s názvem peresolimab (LY3462817) (Tuttle J, et al. abstrakt L035). Vazba peresolimabu na kontrolní bod imunitní reakce PD-1 stimuluje inhibiční dráhy a vede k obnovení imunitní homeostázy. Do této placebem kontrolované, dvojitě zaslepené, randomizované klinické studie fáze 2a (NCT04634253) bylo zařazeno celkem 101 pacientů se středně až vysoce aktivní RA, u nichž selhala předchozí léčba konvenčními a/nebo syntetickými a biologickými chorobu modifikujícími přípravky. Nemocní byli randomizováni v poměru 2 : 1 : 1 k intravenózní aplikaci přípravku peresolimab 700 mg (n = 49), 300 mg (n = 25) nebo placeba (n = 24) v intervalu 4 týdnů. Hodnocena byla účinnost a bezpečnost léčby u všech 98 účastníků, kterým byla aplikována alespoň jedna dávka studijní medikace. Studie splnila svůj primární hodnocený ukazatel, kterým bylo významné zlepšení skóre DAS28-CRP po 12 týdnech léčby pro obě zkoušené dávky (700 mg (p < 0,001) a 300 mg (p = 0,017)). Došlo také k významnému zlepšení při hodnocení pomocí indexu CDAI (300 mg (p = 0,008) a 700 mg (p < 0,001)) a významně vyšší podíl nemocných léčených dávkou 700 mg dosáhl odpovědi ACR20 (p < 0,05). U nemocných, kteří v týdnu 14 dosáhli stavu nízké aktivity onemocnění podle CDAI, byla odpověď na léčbu zachována až do 24. týdne sledování. Snášenlivost a bezpečnost léčby přípravkem peresolimab byla hodnocena jako dobrá. Peresolimab představuje potenciálně novou možnost ovlivnění regulace imunitní odpovědi u nemocných s RA a výhledově i s jinými imunitně zprostředkovanými zánětlivými chorobami.

Systémový lupus erythematodes

Marta Olejárová

Přibližně 10–30 % pacientů s lupusovou nefritidou progreduje do terminálního stadia renální insuficience, přičemž silným prediktorem tohoto vývoje je tubulointersticiální postižení, zejména intersticiální fibróza a tubulární atrofie. Prezentovaná klinická studie (Shao D, et al., abstrakt 0319) hodnotila 150 pacientů se SLE s biopticky potvrzenou lupusovou nefritidou, z nichž 55 podstoupilo opakovanou renální biopsii. Histologický nález byl porovnán se vstupní biopsií. Nejvyšší (až pětinásobné) riziko progrese do střední nebo těžké intersticiální fibrózy a tubulární atrofie bylo pozorováno u všech proliferativních nefritid, včetně smíšeného typu (třída III+V nebo IV+V).

Možnosti farmakoterapie SLE se též rozšiřují, i když mnohem pomaleji než u RA. V současné době jsou pro terapii SLE registrovány dva biologické léky – belimumab a nově anifrolumab, na kongresu ACR byly prezentovány i další slibné novinky. Belimumab, inhibitory BLyS, byl prvním a dlouho jediným biologikem u SLE, v současné době jsou k dispozici již i populační a postmarketingová data. Retrospektivní studie reálných medicínských dat ve Spojených státech (Bell C, et al., abstrakt 0347) hodnotila průběh SLE u pacientů, kteří byli léčeni belimumabem po dobu alespoň 24 měsíců, a u pacientů se standardní léčbou (glukokortikoidy, NSA, antimalarika, imunosupresiva). Riziko relapsu SLE bylo při dlouhodobé léčbě belimumabem nižší v porovnání se standardní terapií (RR 0,92, 95% CI 0,87–0,98).

Nově registrovaným biologikem je anifrolumab, humánní monoklonální protilátka typu IgG1 kappa proti interferonům typu I. Účinnost léku byla prokázána ve dvou klinických studiích fáze III TULIP-1 a TULIP 2, v nichž byli pacienti léčeni anifrolumabem v dávce 300 mg i.v. každé 4 týdny nebo placebem. Na kongresu byla prezentována analýza souhrnných dat obou klinických studií (van Vollenhoven R, et al., abstrakt 0359), která hodnotila dlouhodobou remisi DORIS, definovanou jako Clinical SLEDAI = 0, hodnocení lékařem < 0,5 (na škále 0 až 3) a kortikoterapii v dávce max. 5 mg prednisonu denně nebo ekvivalentu. Počet pacientů s takto definovanou remisí byl vyšší u pacientů s anifrolumabem, přičemž tento rozdíl se s délkou podávání zvyšoval a byl statisticky signifikantní.

Pravděpodobně prvním cíleným lékem, úspěšně testovaným u SLE, je deukravacitinib (DEU), perorální selektivní inhibitor tyrosinkinázy 2, jež zprostředkovává signalizaci interferonů typu I, IL-23 a IL-12. Mechanismus účinku DEU je odlišný od inhibitorů Janusových kináz a účinnost DEU již byla již prokázána u psoriázy a psoriatické artritidy. Autoři (Pike M, et al., abstrakt 1117) předložili výsledky randomizované, dvojitě slepé placebem kontrolované studie fáze II, v níž byli po dobu 48 týdnů léčeni pacienti s aktivním SLE a pozitivními autoprotilátkami. Randomizovaně byli léčeni DEU v dávkách 2 × 3 mg, 2 × 6 mg nebo 1 × 12 mg denně per os nebo placebem. Aktivní léčba byla významně lepší ve většině parametrů, přičemž nejlepších výsledků bylo dosaženo u dávky nejnižší (2 × 3 mg). Nejlepší efekt byl pozorován u kožního a kloubního postižení (CLASI-50 a počet aktivních kloubů). Překvapivá byla i data bezpečnostní, kdy výskyt nežádoucích účinků byl prakticky srovnatelný s placebem.

Systémová sklerodermie

Michal Tomčík

Na letošním kongresu ACR byla v oblasti klinického výzkumu u systémové sklerodermie (SSc) prezentována řada zajímavých výsledků, z nichž vybírám jednu přednášku a dva postery.

Zmíněná přednáška (Khanna D, et al., abstrakt 0520) byla věnována iniciátorem iniciovanému, randomizovanému, placebem kontrolovanému hodnocení fáze II s antifibrotikem pirfenidonem (PFD) u SSc s názvem Scleroderma Lung Study III (SLS III). Pirfenidon je malá molekula, která prokázala v preklinickém hodnocení antifibrotické účinky (tlumí profibrotické účinky cytokinu TGF-β a má antifibrotický efekt v experimentálních modelech plicní, hepatální, renální a myokardiální fibrózy a u Dupuytrenovy kontraktury) a protizánětlivé účinky (tlumí prozánětlivé účinky cytokinů TNF a IL-1) a byl schválen v EU k léčbě idiopatické plicní fibrózy (IPF) v roce 2011. Zatímco původní studie SLS I poskytla evidenci o účinnosti cyklofosfamidu u aktivního intersticiálního plicního postižení (IPP) u SSc a navazující studie SLS II zase demonstrovala srovnatelnou účinnost mykofenolát mofetilu (MMF, v dávce 2–3 g/den) s mírně lepším toxickým profilem ve srovnání s cyklofosfamidem u SSc-IPP. Cílem zde prezentované studie SLS III bylo zhodnotit účinnost iniciální kombinační terapie PFD (801 mg 3krát denně p.o.) s MMF (1,5 g 2krát denně p.o.), zahájené u pacientů splňujících klasifikační kritéria ACR/EULAR pro SSc z roku 2013, s délkou trvání nemoci do 7 let od prvního příznaku jiného než Raynaudův fenomén, s usilovnou vitální kapacitou (FVC) ≤ 85 % n.h., s dušností (Mahler Modified Dyspnea Index ≥ 2), s přítomností opacit mléčného skla na HRCT plic u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni MMF. Autoři studie vycházeli ze zkušeností s PFD u IPF a předpokládali jeho rychlejší nástup účinku u SSc-IPP než u MMF a aditivní efekt antifibrotické a imunosupresivní terapie. Z plánovaných 150 randomizovaných pacientů se jim však povedlo rekrutovat pouze 51 pacientů, z čeho bylo alokováno randomizací do aktivní větve (MMF + PFD) 27 a do kontrolní větve (MMF + placebo) 24 pacientů. Důvodem bylo předčasné ukončení rekrutace kvůli epidemii COVID-19 a pravděpodobně i skutečnost, že od publikace studie SLS II je v USA prvním lékem volby u aktivního SSc-IPP MMF, a bylo tedy obtížně najít pacienty neléčené MMF. Primární cíl studie SLS III (změna FVC-% v měsících 0–18) nebyl naplněn – u pacientů s MMF + PFD byl rozdíl (průměr ± SEM) 2,09 ± 1,28 % n.h. a u pacientů s MMF + placebo 2,24 ± 1,35 % n.h., který nebyl statisticky signifikantní. Při podrobnějším pohledu na změnu v FVC-% v měsíci 6 byl pozorován trend (p = 0,21) k vyššímu nárůstu FVC-% u MMF + PFD (2,59 ± 0,98 % n.h.) oproti MMF + placebo (0,92 ± 1,10 % n.h.), tj. náznak rychlejšího nástupu účinku u skupiny s PFD. Dále uvádějí autoři přednášky u skupiny s MMF + PFD klinicky významné změny ve skóre dotazníků hodnotících dušnost a symptomy provázející IPP, funkci a zejména kvantifikaci fibrotických změn hodnocených pomocí HRCT plic (neuvádějí však konkrétní čísla ani hladinu statistické významnosti). Stran bezpečnosti PFD se ve studii SLS III nevyskytlo žádné úmrtí, četnost závažných nežádoucích účinků byla v aktivní větvi (MMF + PFD) téměř 2krát vyšší než v kontrolní větvi (MMF + placebo). Mezi nejčastější nežádoucí účinky PFD z dekády zkušeností u IPF však patří nauzea, zvracení, reflux, gastritida, hubnutí, fotosenzitivita, exantém, pruritus, suchá kůže, závratě, únava a hepatopatie. Je tedy zřejmé, že tato studie byla od začátku poddimenzovaná stran statistické síly a je potřebné její výstupy interpretovat opatrně a ideálně ověřit na dostatečně velkých kohortách, které odpovídají původní statistické power analýze.

První ze zmíněných posterů (Hoffmann AM, et al., abstrakt 1536) se zaměřil na zhodnocení progrese IPP v pozdních stadiích SSc, tedy problematiku, které se na rozdíl od časných stadií nemoci nevěnuje v odborné literatuře dostatečná pozornost. Autoři posteru analyzovali celkem 2258 pacientů s SSc-IPP z databáze EUSTAR (European Scleroderma Trials & Research Group), které stratifikovali podle délky trvání onemocnění na ≤ 3 roky (21 %), 3–7 let (24 %), 7–15 let (33 %) a > 15 let (22 %) a následně u nich hodnotili progresi v období prvního a druhého 12 ± 3měsíčního období od zavedení do databáze EUSTAR pomocí: 1. poklesu FVC o ≥ 10 % n.h., nebo 2. poklesu FVC o 5–10 % a současného poklesu difuzní kapacity pro CO (DLCO) o ≥ 15 % n.h. Výsledky analýzy prokázaly, že k progresi IPP dochází statisticky srovnatelně často (p = 0,529) u pacientů se SSc s větší délkou trvání nemoci (12 % v kategorii 7–15 let, 14 % v kategorii > 15 let) ve srovnání s kratším trváním nemoci (16 % v kategoriích ≤ 3 let i 3–7 let). Z prediktivních faktorů progrese IPP u kategorie > 15 let vyšly ve srovnání s kategorií ≤ 3 let signifikantně častější zastoupení ženského pohlaví, kožně limitované formy (lcSSc), anamnézy gastroezofageálního refluxu a nepřítomnosti imunosupresivní terapie. Přestože se v odborné literatuře dlouho traduje, že IPP „vyhasíná“ s narůstající délkou trvání SSc (pravděpodobně kvůli převaze studií demonstrující progresi IPP zejména v časné fázi SSc), zde prezentované výsledky ukazují, že IPP dost často progreduje i v pozdnějších fázích nemoci.

Druhý zmíněný poster (Romero Karam L, et al., abstrakt 2168) autorů z University of Texas poskytl výsledky jejich monocentrické, pilotní, retrospektivní studie terapie kombinující perkutánní angioplastiku (PCA; většinou několika cév najednou – zejména a. ulnaris, a. radialis, povrchního a hlubokého palmárního oblouku a společných a vlastních digitálních větví) s následnou intravenózní aplikací prostaglandinového derivátu epoprostenolu (PGI₂) u šesti pacientů se SSc s těžkým Raynaudovým fenoménem s digitálními ulceracemi nebo gangrénou. Celkově bylo provedeno 14 PCA, u tří pacientů opakovaně a okluze a. ulnaris byla přítomna v 13/14 případů angiografie. U dvou pacientů byla potřeba opakované PCA u stejné léze. Digitální ulcerace se zhojily u většiny pacientů. Všichni pacienti hlásili symptomatickou úlevu a u žádného z nich nedošlo k autoamputaci. Nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky PCA. Zdá se tedy, že recentní pokrok ve výrobě čím dále menšího instrumentária (katétry, balónky) pro PCA periferního cévního řečiště by mohl umožnit zefektivnění dosavadních doporučených postupů léčby digitální ischemie u pacientů se SSc s těžkým Raynaudovým fenoménem a jeho komplikacemi, které v současnosti spočívají v i.v léčbě prostanoidy (v USA případně aplikaci botulotoxinu), aplikaci antagonistů endotelinových receptorů (k prevenci rekurence digitálních ulcerací), sympatektomii či podpůrné terapii (analgezie, debridement, antibiotická a antikoagulační terapie a hyperbarická oxygenoterapie). Tyto pozitivní výsledky si jistě zaslouží ověření na větším počtu pacientů.

Spondyloartritidy (SpA)

Marta Olejárová, Ladislav Šenolt

Kouření je známým rizikovým faktorem vzniku zánětlivých revmatických onemocnění, včetně spondyloartritid. Klinická studie EUROSPA, prezentovaná na kongresu ACR (Jones G. et al., abstrakt 1510), hodnotila data 16 696 pacientů se spondyloartritidami a hodnotila vliv kouření, konzumace alkoholu, nadváhy a obezity na výsledky léčby. Studie mimo jiné zjistila, že je u kuřáků výrazně snížena pravděpodobnost terapeutické odpovědi na léčbu inhibitory TNF-α (50 % vs. 54 % u nekuřáků, OR 0,77). Ještě horší odpověď byla pozorována u pacientů obézních nebo s nadváhou (44 % a 53 %) oproti normostenickým jedincům (60 %; OR 0,76).

Zajímavé závěry přinesla i studie PROOF, pětiletá celosvětová observační studie, v níž byla hodnocena data celkem 1385 pacientů s neradiografickou a radiografickou SpA (Poddubnyy D, et al., abstrakt 1614). Studie sledovala odpověď na léčbu v závislosti na pohlaví. Ženské pohlaví bylo nezávisle spojeno s významně nižší pravděpodobností dosažení neaktivního stavu nemoci u neradiografické SpA, nikoliv však u radiografické, kde byly výsledky u obou pohlaví srovnatelné.

Pozornost revmatologů se v současnosti hodně obrací ke komorbiditám zánětlivých revmatických onemocnění a jednou z nejčastějších z nich je deprese. Výskyt deprese u ankylozující spondylitidy mapovala klinická studie PSOAS, což byla multicentrická prospektivní studie, v níž bylo vyšetřeno celkem 1270 pacientů (Karmacharya P, et al., abstrakt 1609). Depresí trpělo celkem 33 % pacientů, 28 % pacientů uvádělo hypertenzi a 34 % prodělalo uveitidu. Pacienti ve skupině s depresí měli tendenci mít více komorbidit a horší aktivitu onemocnění a funkční stav ve srovnání s pacienty bez komorbidit.

Na kongresu byly též publikovány výsledky studie SURPAS, což byla první srovnávací studie hodnotící účinek sekukinumabu (v dávce 150 mg a 300 mg) a biosimilárního adalimumabu (40 mg) na radiografickou progresi páteře u radiografické axiální SpA; hodnoceno bylo modifikované Stokesovo spinální skóre pro ankylozující spondylitidu (mSASSS). Výsledky všech tří terapeutických režimů byly srovnatelné.

Další studie hledala odpověď na rovněž často diskutovanou otázku, jak postupovat u pacientů se SpA na biologické léčbě po dosažení setrvalé remise. Ve studii GO-

-BACK byli pacienti s neradiografickou axiální SpA léčeni golimumabem po dobu 10 měsíců a po dosažení remise, resp. inaktivity byli randomizování do tří ramen – golimumab 1krát měsíčně, golimumab 1krát za 2 měsíce a placebo (Weinstein C, et al., abstrakt 0545). Studie ukázala, že u pacientů, kteří pokračovali v léčbě golimumabem ve standardní nebo redukované dávce, byl nižší výskyt exacerbací. U pacientů s aktivní nr-axSpA, kteří dosáhli neaktivního onemocnění po 10 měsících léčby GLM, poskytuje pokračování v léčbě lepší ochranu před exacerbací ve srovnání s vysazením GLM.

Sjögrenův syndrom

Olga Kryštůfková

Dvě sekce ACR (12S118 a 14M126) zaměřené na stomatologickou péči o pacienty s primárním Sjögrenovým syndromem (SjS) a xerostomií byly organizátory vysoce hodnocené. Leslie Laing Gibbard a Atehna Papas podaly podrobné návody k aplikaci medikamentózní a lokální léčby sicca projevů v ústech a informovaly o možnostech protetických opatření při ztrátě chrupu v rámci SjS. Účinnost farmakologické stimulace sliny pilokarpinem a cemivelinem byla doložena studiemi. V ČR je dostupný pilokarpin pro magistraliter roztok, který je doporučeno podat v dávce 5–7,5 mg (tedy 10 až 15 kapek 1% roztoku) s postupným stoupáním po týdnu od 1krát po 4krát denně dle tolerance (nepřítomnosti projevů jako např. pocení, nauzea, průjmy). Vzestup tvorby sliny a snížení kazivosti, kvasinkových infekcí a otoků parotid zvyšuje kvalitu života. Léčba ovlivní i mimo-ústní slizniční, oční a kožní projevy suchosti. Při neefektu nebo netoleranci je možná záměna za cemivelin, který byl v dávce 30mg 3krát denně účinnější a lépe tolerován. Důležitá je léčba kandidiázy. Nejprve jsou doporučena lokální antimykotika, a to výplachy nystatinem, klotrimazolové globule a itrakonazol aplikovaný na gáze. Intrakonazol nebo flukonazol je možné podat perorálně a při neúčinnosti intravenózní amfotericin nebo vorikonazol. Podstatné je mechanické odstranění povlaku jazyka. Dále byl podán přehled opatření proti kazivosti od ústních přípravků přes fluoridační a remineralizační přípravky až k neutralizaci pH. Nošení snímatelných náhrad při větších ztrátách chrupu zvýšilo signifikantně tvorbu spontánní i stimulované sliny díky působení na mechanoreceptory ústní mukózy. Byla studována i životnost a účinnost zubních implantátů, která je limitována záněty sliznice v okolí implantátů a ztrátou alveolární kosti. Ústní hygiena a ATB profylaxe zvyšuje jejich dlouhodobou úspěšnost. Dále bylo uvedeno desatero tipů a triků péče o ústní sliznici.