Význam resektoskopie v diagnostice karcinomu endometria


Significance of hysteroscopic resection in diagnostics of endometrial cancer

Objectives:
Endometrial cancer is the second most common malignancy of the female genital tract. Its incidence in the Czech Republic is 32/100 000 women and year with a permanent increasing tendency. In comparison with incidence, its mortality remains relatively low, with mortality ratio of 6.7 per 100 000 women and year. The decrease in mortality might be explained predominantly by early diagnostics. The most controversial issue is the potential risk of microscopic extrauterine dissemination of cancerous cells within the peritoneal cavity and circulation during hysteroscopy, and the question if the relatively high pressure of distension medium used during hysteroscopies may or may not multiply the risk.

Design:
Retrospective study.

Materials and methods:
Totally, 400 endometrial biopsies were collected during years 2007-2009 at our clinic. In 56 patients, endometrial cancer was diagnosed. Afterwards, 44 women underwent surgery, during which peritoneal washing (lavage) and cytological examination were done.

Results:
Fifty-six patients with histologically verified endometrial carcinoma were studied. The samples examined in the study were classified by grading as follows: G1 n=34, G1-2 n=10, G2 n=10, G3-4 n=2. In 44 cases that underwent radical surgery, no cancerous cells in peritoneal washings were found. Only in 1 case, the cytology obtained from peritoneal washing was considered to be suspicious. In 9 cases, carcinoma on the base of the polyp was detected, and in 2 cases, no residuum of cancer was observed after hysterectomy.

Conclusion:
In accordance with contemporary literature and based on our study, we suggest that hystero-resectoscopy does not increase the risk of dissemination of malignant cells within the peritoneal cavity and does not worsen the prognosis of the disease. On the contrary, the samples taken under visual control provide more precise and earlier diagnostics of endometrial cancer.

Key words:
endometrial cancer, dilatation, curretage, hysteroscopy.


Autoři: M. Dvorská 1;  D. Driák 1;  I. Švandová 3;  B. Sehnal 1;  P. Holý 1;  K. Benková 2;  Z. Špůrková 2;  M. Halaška 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha 1;  Oddělení patologie, FN Na Bulovce, Praha 2;  Katedra fyziologie živočichů, Přírodovědecká fakulta, Univerzita Karlova, Praha 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2010, 75, č. 2 s. 105-108

Souhrn

Úvod:
Karcinom endometria je druhou nejčastěji se vyskytující gynekologickou malignitou. Jeho incidence má v naší zemi trvale vzestupný charakter. V České republice se incidence pohybuje kolem 32/100 000 žen a rok. Mortalita je v porovnání s četností výskytu relativně nízká, 6,7/100 000 žen a rok. Pokles mortality lze vysvětlit především časnou diagnostikou. Častou obavou při hysteroskopické diagnostice karcinomu endometria je potenciální riziko průniku nádorových buněk do peritoneální dutiny a oběhu a také to, zda vyšší tlak distenčního média při resekčních výkonech toto riziko ještě násobí, či nikoliv.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Metodika:
V průběhu let 2007-2009 bylo na našem pracovišti odebráno při hysteroskopicko-resekčních výkonech 407 vzorků sliznice endometria. V 56 případech byl diagnostikován karcinom endometria. U 45 pacientek, které následně podstoupily operační řešení, byla v průběhu operace odebrána lavage dutiny břišní na cytologické vyšetření.

Výsledky:
Z celého souboru pacientek byla vyselektována skupina 56 pacientek, u kterých byl histologicky potvrzen karcinom endometria. V žádném vzorku nebyl popsán histologicky nepříznivý typ, tj. serózní (seropapilární) a světlobuněčný (clear cell) adenokarcinom. Zastoupení karcinomů podle gradingu bylo následující: G1 n=34, G1-2 n=10, G2 n=10, G3-4 n=2. U 44 ze sledovaných žen, které následně podstoupily operační řešení, nebyly ve vyšetřovaných nátěrech nalezeny nádorové buňky. U 1 pacientky byla popsána cytologie laváže jako suspektní. V 9 případech byl karcinom popsán ve stopce polypu a z nich ve 2 případech po následné operaci již nebyl karcinom ve vyšetřovaném materiálu přítomen.

Závěr:
V souladu s dostupnou literaturou jsme prokázali, že hysteroskopicko-resekční výkony v rámci diagnostiky karcinomu endometria nezvyšují riziko jeho diseminace do peritoneální dutiny, a nezhoršují tím prognózu onemocnění. Naopak vzhledem k cílenému odběru materiálu jsou maximálně přínosné v časné diagnostice tohoto onemocnění.

Klíčová slova:
karcinom endometria, hysteroskopie, resektoskopie, kyretáž.

ÚVOD

Karcinom endometria je po karcinomu prsu druhou nejčastěji se vyskytující gynekologickou malignitou a jeho incidence má v naší zemi, stejně jako v ostatních vyspělých zemích, trvale pozvolna vzestupný charakter. V České republice je ročně diagnostikováno přibližně 1500 nových onemocnění, incidence se pohybuje kolem 32/100 000 žen a rok.

I přes zvyšující se incidenci je však patrný mírný pokles mortality. Mortalita je v porovnání s incidencí relativně nízká – 6,7/100 000 žen a rok, v absolutních číslech ročně zemře v České republice na toto onemocnění přibližně 390 žen [2]. Pokles mortality lze vysvětlit především velmi časnou diagnostikou tohoto onemocnění. Karcinom děložního těla je onemocněním vyššího věku s maximem výskytu po menopauze. Medián věku při stanovení diagnózy je 61 let [1, 2, 5]. S prodlužující se délkou života narůstá také absolutní počet žen v rizikové skupině. Stoupající incidenci karcinomu endometria lze vysvětlit nárůstem počtu žen v období postmenopauzy a zvýšenou expozicí rizikovým faktorům.

Současná klasifikace uvádí jako prekancerózu karcinomu endometria I. typu hyperplazii endometria. Hyperplazie se dělí v závislosti na abnormální architektuře žlázek na simplexní a komplexní, v závislosti na přítomnosti cytologických abnormalit se dělí na hyperplazii s atypiemi či bez atypií. Riziko progrese v karcinom endometria u simplexní hyperplazie bez atypií je velmi nízké, kolem 0-1%. Riziko malignizace komplexní hyperplazie bez atypií se udává 1–3,4 %. Atypická hyperplazie je nejčastěji diagnostikována v postmenopauzálním věku a riziko její progrese v karcinom endometria je relativně vysoké, udává se 22–34 %. Často je popsána koexistence atypické hyperplazie a karcinomu endometria [2, 4, 5]. Nově se v některých publikacích objevuje pouze dělení na hyperplazii atypickou a bez atypií, dělení na komplexní a simplexní je spíše histopatologickou podjednotkou. Prekancerózou je v některých publikacích označována pouze hyperplazie s atypiemi, zatímco hyperplazie bez atypií je považována za neškodnou, s nulovým maligním potenciálem [1, 4, 10]. V současné době neexistuje žádná vhodná screeningová metoda k plošnému použití v diagnostice tohoto onemocnění [1–10].

Frakcionovaná kyretáž jako výkon prošla v poslední době kritickým přehodnocením. Jde o výkon prováděný de facto naslepo, což je spojeno s rizikem nezastižení ložiskových lézí. Riziko falešně negativních výsledků při klasické probatorní kyretáži se uvádí až ve 20–30 % [2, 4, 5]. V současné době na většině pracovišť v České republice nahradila necílenou probatorní kyretáž právě diagnostická hysteroskopie v kombinaci s cílenou kyretáží či resektoskopie (hysteroskopie operační). Hysteroskopická diagnostika a hysteroskopicko-resekční metody umožňují cílenou biopsii ložisek, makroskopické zhodnocení dutiny děložní a přesnou lokalizaci suspektní léze a také umožňují inspekci endocervixu.

Častou obavou při hysteroskopické diagnostice karcinomu endometria je riziko průniku nádorových buněk do peritoneální dutiny a krevního oběhu. Kontroverzí je také, zda vyšší tlak distenčního média při resekčních výkonech toto riziko ještě násobí, či nikoliv a zda hystero-resekční výkony mohou mnohonásobně zhoršit prognózu onemocnění [4, 5, 10].

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

V průběhu let 2007–2009 bylo na našem pracovišti odebráno při hystero-resekčních výkonech 407 vzorků sliznice endometria. Ze studie bylo 17 vzorků vyloučeno pro jinou definitivní diagnózu. Ve 3 případech byl diagnostikován karcinom děložního hrdla (n=3, 0,74 %). Jednou byla histologicky potvrzena organizovaná rezidua po porodu (n=1, 0,25 %). Ve 3 případech byl verifikován leiomyom (n=3, 0,74 %). Jednou byl diagnostikován leiomyosarkom (n=1, 0,25 %) a jednou smíšený mülleriánský karcinosarkom (n=1, 0,25 %). V 8 případech (n=8, 1,97 %) jsme nezískali dostatek reprezentativního materiálu pro histologické vyšetření. K výkonu byly primárně indikovány pacientky v období peri- a postmenopauzy. Vedoucí symptomatologií bylo nepravidelné děložní krvácení a spotting v postmenopauze. Pacientky podstoupily výkon, a to i při negativitě transvaginálního ultrazvukového vyšetření. Indikovány byly rovněž pacientky asymptomatické se suspektním či patologickým ultrazvukovým nálezem. K jednotlivým vyšetřením byl použit hysteroskop firmy Olympus, Germany (4mm teleskop s 5,5mm pouzdrem a 12° optikou) nebo bipolární jehla „Versapoint“ (Versapoint Bipolar Electrosurgical Systém, Gynecare, Ethicon, Somerville, New Persey, USA). Jako distanční médium byl použit fyziologický roztok nebo směs manitolu s glycinem (Glycin 1% a Mannitol 1%, Vak Clear Flex, Baxter, CZ). U operačních výkonů byla rutinně sledována intravazace, a to s ohledem na riziko vzniku „fluid overload syndromu“. Charakteristiku souboru pomocí věku a BMI (body mass index) znázorňuje tab. 1.

Tab. 1. Charakteristika souboru
Charakteristika souboru
AE – atrofické endometrium; AHE – hyperplazie s atypiemi; CE – kancerózní endometrium; NE – normální endometrium; SHE – hyperplazie bez atypií; ± SME (standard error of mean) – směrodatná odchylka průměru rozdílů

Odebrané vzorky endometria byly standardně fixovány do 24 hodin v 10% formaldehydu, zataveny do parafinu a dále zpracovány pro účely histopatologického stanovení diagnózy. Diagnostika karcinomu endometria byla v těchto 56 případech následující. Pomocí transcervikální resekce polypu (TCAP) bylo získáno 32 vzorků, 24 vzorků bylo odebráno po předchozí diagnostické hysteroskopii pomocí cílené probatorní kyretáže. U 45 pacientek, které následně podstoupily operační řešení, byla vždy na začátku operace odebrána laváž dutiny břišní na cytologické vyšetření.

VÝSLEDKY

Podle výsledků histopatologického vyšetření byly vzorky rozděleny do 5 základních skupin: normální endometrium (NE = 130), hyperplastické endometrium bez atypií (SHE = 128), hyperplastické endometrium s atypiemi (AHE = 18), atrofické endometrium (AE = 58) a endometrium kancerózní (CE = 56). Histopatologické rozvrstvení souboru viz graf 1. Pro účely této studie byly vyselektovány vzorky s histologicky potvrzeným karcinomem endometria. Zastoupení karcinomů v souboru podle gradingu bylo následující: dobře diferencovaný karcinom G1 n = 34 a G1–2 n = 10, středně diferencovaný karcinom G2 n = 10 a nízce až nediferencovaný karcinom G3–4 n = 2 (graf 2).

Histopatologické rozložení souboru 390 pacientek
Graf 1. Histopatologické rozložení souboru 390 pacientek

Zastoupení karcinomů podle gradingu
Graf 2. Zastoupení karcinomů podle gradingu

Ve 32 případech diagnostikovaných karcinomů byl výsledek histologie s drobnými obměnami téměř identický: „obraz simplexní či komplexní hyperplazie, v jednom fokusu zastiženy změny charakteru G1–2 endometroidního karcinomu“. Velmi často šlo též o změny v polypu – „v bázi endometroidního polypu zachyceno ložisko G1 endometroidního karcinomu“. U 2 pacientek při následné operaci již nebylo v definitivním histologickém vyšetření dělohy ložisko endometroidního karcinomu přítomno.

U 44 sledovaných žen, které po předchozím hysteroskopicko-resekčním výkonu podstoupily operaci, nebyly ve vyšetřovaných nátěrech detekovány nádorové buňky. U 1 pacientky byl cytologický nález suspektní. V laváži peritoneální dutiny byla při cytologickém vyšetření popsána výrazná cytolýza, skupinky mezotelií, fokálně klastry a výrazná pleomorfie jader. U této pacientky byla výrazná diskrepance histologického nálezu z probatorní kyretáže a definitivní pooperační histologie. Z materiálu probatorní kyretáže byl popsán „obraz simplexní hyperplazie a ojedinělý fokus G1 endometroidního karcinomu“.

Definitivní výsledek histologie byl však popsán takto: „ve fundu šedobílý tumor prorůstající do vnější poloviny stěny děložní, 2 x 2 x 1,5 cm. V lumen děložního hrdla byla v jednom řezu zastižena propagace endometroidního karcinomu z dutiny děložní (stadium T2a, grade 2). Grading karcinomů z definitivní histologie u zbylých 44 žen byl následující: dobře diferencovaný karcinom G1 n=26 a G1–2 n=10 a středně diferencovaný karcinom G2 n=8, nízce diferencovaný či nediferencovaný karcinom nebyl v této skupině přítomen. Podle FIGO klasifikace byla stadia karcinomu endometria operovaných pacientek IA a IB. Nebyly zaznamenány žádné rozdíly ve výsledcích cytologie mezi pacientkami, které podstoupily pouze hysteroskopii s následnou probatorní kyretáží a souborem pacientek po resekčním výkonu.

Zajímavostí, která úzce koreluje se znalostmi o rizikových faktorech vzniku karcinomu endometria je, že průměrný BMI u žen s karcinomem endometria byl 30,5 – pásmo I. stadia obezity (viz tab.1).

DISKUSE

Během posledních let se hysteroskopie a posléze i resektoskopie staly zlatým standardem v diagnostice intrauterinních patologií. Především hysteroskopicko-resekční techniky však dosud nejsou všeobecně přijímány jako metody bezpečné a vhodné k diagnostice i vysoce suspektních lézí. Jednu z mála studií, která poukazuje na rizika hysteroskopie u diagnózy karcinomu endometria, publikoval v roce 2000 A. Obermair. Ve své práci uvádí pozitivitu peritoneální cytologie v 9 % po předchozí hysteroskopii [7]. Vysoké riziko falešně negativních výsledků při klasické kyretáži je dobře známé, literatura uvádí 20–30 % [2, 4, 5]. Odstranění korporálního polypu naslepo kyretou je spíše náhodné a recidiva ze zbytkového pahýlu je velmi častá. Ablace polypu kličkou s následnou resekcí spodiny polypu nebo odstranění polypu pomocí bipolární koagulační jehly (Versapoint) tuto možnost recidivy výrazně eliminuje. V případě, že karcinom je přítomen v bázi polypu, pravděpodobnost jeho minutí při prosté kyretáži je vysoká. M. Sharma ve své práci uvádí záchyt korporálního polypu při prosté kyretáži pouze ve 43 %, z 95 případů korporálního polypu pak ve 12 (téměř 10 %) byla nalezena malignita v podobě endometroidního karcinomu [8]. Další předností resekční techniky je možnost odstranění ložiskových lézí (včetně karcinomu endometria) u žen s přáním zachování fertility [2].

Pacientka s diagnózou karcinomu endometria, u níž je pozitivní cytologie laváže peritoneální dutiny, je podle FIGO klasifikace zařazena do stadia IIIa, což významně mění prognózu i management následné terapie. Obava z případné diseminace je proto pochopitelná. Srovnáním možnosti pozitivity laváže a 30% rizika minutí ložiskové léze, a tím falešně negativního výsledku se ve shodě s řadou dalších prací domníváme, že přínos hysteroskopie a resektoskopie je značný a nesporný [1, 3, 4, 5, 9, 10].

ZÁVĚR

V souladu s dostupnou tuzemskou i zahraniční literaturou a na základě vlastních výsledků se proto domníváme, že hysteroskopicko-resekční výkony v rámci diagnostiky karcinomu endometria nezvyšují riziko jeho diseminace do peritoneální dutiny, a nezhoršují tím prognózu onemocnění. Naopak vzhledem k cílenému odběru materiálu jsou maximálně přínosné v časné diagnostice tohoto onemocnění. Právě zásluhou těchto diagnostických metod je stále více nemocných s karcinomem endometria zachyceno v časném stadiu onemocnění. To dává i teoretický předpoklad lepší prognózy a dobrých terapeutických výsledků.

Tento projekt vznikl za podpory grantu NR 9313-3/2007 IGA MZ ČR.

MUDr. Monika Dvorská

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a FN Na Bulovce

Budínova 2

180 00 Praha 8

m.dvorska@seznam.cz


Zdroje

1. Bijen, C., de Bock, G., ten Hoor, K., et al. Role of endocervical curettage in the preoperative staging of endometrial carcinoma. Gynec Oncol 2009, 112, p.521-525.

2. Cibula, D., Petruželka, L., a kol. Onkogynekologie. Praha: Grada Publishing, 2009.

3. Cravello, L., Stolla, V., Bretelle, F., et al. Hysteroscopic resection of endometrial polyps: a study of 195 cases, Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 2000, 93, p. 131-134.

4. Gutman, G., Almong, N., Lessing, J., et al. Diagnosis of endometrial cancer by hysteroscopy does not increase the risk for microscopic extrauterine spread in early-stage disease. Gynecol Surg 2005, p. 21-23.

5. Kudela, M., Pilka, R., Dzvincuk, P., a kol. Risks in hysteroscopy in patients with endometrial carcinoma. Čes Gynek 2002, 67, s. 74-78.

6. Mara, M., Fucikova, Z., Kuzel, D., et al. Hysteroscopy after uterine fibroid embolization in women of fertile age. 2007, 33, p. 316-324.

7. Obermair, A., et al. Does hysteroscopy facilitate tumor cell dissemination? Cancer 2000, 88, p.139-143.

8. Sharma, M., Taylor, A., Magos, A., et al. Management of endometrial polyps: a clinical review. Rev Gyn Practice 2004, 4, p. 1-6.

9. Shushan, A., Revel, A., Lafer, N., et al. Hysteroscopic treatment of intrauterine lesions in pre- and postmenopausal women. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002, 9, p. 209-213.

10. Solima, E., Brusati, V., Ditto, A., et al. Hysteroscopy in endometrial cancer: new methods to evaluate transtubal leakage of saline distension medium. Am J Obstet Gynecol 2008, 198, p. 241.e1-214.e4.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2010 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se