Doporučení pro hormonální substituční terapii v postmenopauze


Autoři: T. Fait 1;  J. Donát 2;  J. Jeníček 3,4;  M. Burdová 5;  J. Zahrádková 6;  P. Koliba 7
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 1;  Porodnicko-gynekologická klinika Pardubické krajské nemocnice, přednosta doc. M. Košťál, CSc. 2;  Centrum klimakterické medicíny, Lékařský dům Praha, a. s., vedoucí MUDr. J. Jeníček, CSc. 3;  Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FN KV Praha, přednosta doc. MUDr. B. Svoboda, CSc. 4;  Soukromá gynekologická praxe, Praha 5;  Centrum dětských odborných zdravotních služeb Brno, o. p., ředitelka MUDr. R. Svobodová 6;  Gynartis s. r. o., vedoucí doc. MUDr. P. Koliba, CSc. 7
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2010, 75, č. 2 s. 109-110

ÚVOD

Toto doporučení je syntézou nejnovějšího doporučení International Menopause Society (IMS), konsenzu IMS a Evropské kardiologické společnosti, doporučení skupiny českých expertů a prohlášení Severoamerické menopauzální společnosti (NAMS).

Doporučení bylo schváleno auditoriem Konference o menopauze Sekce pro otázky menopauzy (SOM) ČGPS a České menopauzální a andropauzální společnosti (ČMAS), bylo upraveno podle členů výboru SOM ČGPS a ČMAS.

Trvalé stárnutí populace je spojeno při zachované době menopauzy s prodlužováním doby, kdy žena žije ve stavu estrogenního deficitu. Akutní potíže z hormonální dysbalance provázejí vyhasnutí ovariální funkce u přibližně 75 % žen. Míra obtíží a délka jejich přetrvávání jsou individuální. Dlouhodobý estrogenní deficit vede k rozvoji urogenitální atrofie, postmenopauzální osteoporózy a aterosklerózy.

Doporučení k podávání hormonální terapie (HT), které je předkládáno v tomto dokumentu, je založeno na současných důkazech, že HT podaná symptomatické perimenopauzální nebo postmenopauzální zdravé ženě mladší než 60 let může být účelná a bezpečná.

Hormonální terapii doporučujeme pro následující stavy:

1. Menopauzální symptomy

Pro ženy s akutním klimakterickým syndromem je HT lékem volby. HT zmírňuje návaly, pocení, nespavost i palpitace. Únava, podrážděnost, nervozita, sexuální dysfunkce a depresivní nálada mohou být příznivě ovlivněny. Tím je zlepšena kvalita života.

2. Atrofizace urogenitálních a dalších sliznic

Atrofické změny urogenitálního ústrojí a jejich následky jsou zlepšovány HT. Jedná-li se o izolovanou indikaci, volíme vaginální nízkodávkovanou estrogenní substituci. Tu lze podat současně se systémovou HT u žen s přetrvávajícími potížemi.

3. Předčasná menopauza

Předčasná menopauza (před 40. rokem) a časná menopauza (před 45. rokem) jsou spojeny se zvýšeným rizikem osteoporózy a ischemické choroby srdeční. U těchto žen by měla být HT podávána minimálně do průměrného věku menopauzy (51 let) v primární prevenci těchto nemocí.

4. Postmenopauzální osteoporóza

HT může být doporučována jako prevence a léčba první volby pro postmenopauzální ženy mladší než 60 let v riziku osteoporotických zlomenin, protože chybí data o účinnosti a bezpečnosti alternativní terapie.

5. Ischemická choroba srdeční

Hormonální substituční terapie není indikována v sekundární ani v primární prevenci ischemické choroby srdeční (ICHS) u peri- a postmenopauzálních žen. Pouze ve skupině žen s předčasnou menopauzou je indikace primární prevence ischemické choroby srdeční odůvodněná. U žen do 10 let od menopauzy nedochází ke zvýšení rizika ICHS při zahájení HT.

Hormonální terapii nedoporučujeme při těchto stavech:

  • karcinom prsu i v osobní anamnéze,
  • nevyléčený estrogen dependentní maligní nádor (například karcinom endometria),
  • anamnestická nebo současná idiopatická tromboembolická nemoc (plicní embolie, flebotrombóza),
  • aktivní nebo nedávná (do 1 roku) arteriální tromboembolie (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda),
  • známá přecitlivělost na některou složku léčiva.

Při těchto stavech by neměla být HT podávána. Pro podání HT v těchto případech musí být jasná indikace přinášející pacientce benefit převažující nad rizikem.

DISKUSE O RIZIKU HORMONÁLNÍ TERAPIE

Mladé postmenopauzální ženy zahajující poprvé kombinovanou HT lze ujistit, že riziko karcinomu prsu se nezvyšuje v prvních 7 letech užívání, při čistě estrogenní HT v prvních 15 letech.

Užívání estrogenů, i ultranízkodávkovaných, musí být oponováno přiměřenou dávkou progestinů k snížení rizika hyperplazie endometria a karcinomu.

Stejně jako u estrogenů i u progestinů se doporučuje minimalizace dávky k snížení vedlejších účinků a rizik.

Ženy s potenciálními nebo potvrzenými rizikovými faktory pro tromboembolickou nemoc a cévní mozkovou příhodu musí být léčeny individuálně.

DÁVKOVÁNÍ, ČASOVÁNÍ A DÉLKA HORMONÁLNÍ TERAPIE

Pro léčbu akutního klimakterického syndromu používáme HT s nejnižší účinnou dávkou. Při volbě mezi sekvenční a kontinuální terapií se řídíme odstupem od menopauzy a přáním pacientky na přítomnost pseudomenstruačního krvácení.

Pacientkám bez dělohy či s LNG-IUS podáváme čistě estrogenní terapii, pacientkám s dělohou estrogen-gestagenní léčbu, pro obě skupiny lze užít tibolon.

Pro dlouhodobé podávání hormonální antikoncepce v pozici HT u postmenopauzálních žen není dostatek dat.

Léčbu zahajujeme nízkými (1 mg estradiolu perorálně, 25 μg estradiolu transdermálně, 1 mg estradiolvalerátu perorálně, 0,3 mg konjugovaných equinních estrogenů, 1,25 mg tibolonu) a velmi nízkými dávkami (0,5 mg estradiolu perorálně, 14 μg estradiolu transdermálně). Při zachování účinnosti dochází ke snížení vedlejších účinků (např. napětí v prsou, retence tekutin, nepravidelné krvácení) a rizik (např. tromboembolie, cévní mozková příhoda).

Není stanovena atributivní hranice délky podávání. Poměr přínos / riziko je vhodné každoročně přehodnocovat. Při informování pacientky dáváme přednost vyjádření rizik v absolutních číslech před hodnotou relativního rizika. 

Potřebu pokračování léčby k ovlivnění příznaků lze zjistit pouze dočasným přerušením terapie nebo snížením dávkování. To může být prováděné v pravidelných intervalech závislých na přání pacientky, rizicích a přínosech.

Při přetrvávajících potížích z urogenitální atrofie může být doporučena dlouhodobá lokální hormonální léčba.

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 53 Praha 2

tfait@seznam.cz


Zdroje

1. Birkhauser, MH., Panay, N., Archer, DF., et al. Updated recommendations for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopause. Climacteric 2008, 11, 2, p. 108-124.

2. Caronico, M., Plu-Bureau, G., Conard, J., et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women. Circulation 2007, 115, p. 840-845.

3. Cauley, JA., Robbins, J., Chen, Z., et al. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and BMD: WHI randomized trial. JAMA 2003, 290, p. 1729-1738.

4. Collins, P., Rosano, G., Casey, C., et al. Management of cardiovascular risk in the peri-menopausal women: a consensus statement of European cardiologist and Gynaecologist. Eur Heart J 2007, 28, p. 2028-2040.

5. Čepický, P., Bendová, M., Burdová, M., a kol. Doporučení k hormonální terapii a substituci perimenopauzy a postmenopauzy. Aktualizace 2005. Čes Gynek 2006, 71, 2, s. 150-152.

6. Ettinger, B., Ensrud, KE., Wallace, R., et al. Effects of ultra low-dose transdermal estradiol on bone mineral density. Obstet Gynecol 2004, 104, p. 443-451.

7. Grodstein, F., Manson, JE., Stampfer, MJ. Hormone replacement therapy and corony heart disease: the role of time since menopause and age at hormone initiation. J Womens Health 2006, 15, p. 35-44.

8. IMS Updated recommendations on postmenopausal hormone therapy. Climacteric 2007, 10, p. 181-194.

9. Lobo, RA. Menopause and stroke and the effects of hormone terapy. Climacteric 2007, 10 (Suppl 2), p. 27-31.

10. Rossow, JE., Prentice, RL., Manson, JE., et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007, 297, p. 1465-1477.

11. Salpeter, SR., Walsh, JM., Greyber, E., et al. Mortality associated with hormone replacement therapy in younger and older women: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2004, 19, p. 791-804.

12. Utian, WH., Archer, DF., Bachmann, GA. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2008,15, 4, p. 584-602.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2010 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se