Léčba perzistentní epistaxe u pacienta s von Willebrandovou chorobou typu 2A – kazuistika

Popis případu

8leté dívce byla von Willebrandova choroba (vWD) typu 2A diagnostikována ve 2 letech věku poté, co u ní byla zjištěna těžká anémie z nedostatku železa po přetrvávajícím krvácení z nosu. Prvotní vyšetření ukázalo hladinu koagulačního faktoru VIII (FVIII) 64,3 %, antigenu vWF (vWF:Ag) 46 %, aktivitu vWF < 10 % (dle stanovení ristocetinového kofaktoru /vWF:RCo/) a ztrátu multimerů s vysokou a střední molekulovou hmotností. Dívka je heterozygotní nositelkou mutace p.I1628T v exonu 28 genu pro vWF, což odpovídá diagnóze vWD typu 2A.

I přes podání řady infuzí plazmatického koncentrátu vWF měla pacientka nedostatečnou odpověď s nutností opakovaného podání transfuze erytrocytů a nazální kauterizace. Laboratorní vyšetření v průběhu jedné z těžkých epizod epistaxe ukázalo dosažení terapeutické hladiny vWF po podání jediné dávky plazmatického koncentrátu. Dále byly pozorovány významně zvýšené hladiny FVIII a přetrvávající abnormální multimerní profil (viz tab.).

Po aplikaci 1 dávky rekombinantního vWF (rVWF) však hladina FVIII narůstala jen zvolna. Multimerní profil vWF byl bezprostředně po podání přípravku v normálním rozmezí a 24 hodin po podání stále blízký fyziologickým hodnotám (viz tab.).

Tab.  Srovnání laboratorních výsledků po podání plazmatického koncentrátu vWF nebo přípravku s rVWF

Vzhledem k těmto výsledkům byla zahájena epizodická profylaxe pomocí rekombinantního vWF, na níž se výborně daří předcházet rekurentní epistaxi během podzimních a zimních měsíců. U pacientky nebyla zaznamenána průlomová krvácení.

Diskuse

vWF se v krevní plazmě vyskytuje ve formě multimerů s nízkou, střední, vysokou či ultravysokou molekulovou hmotností. Ultravelké multimery se v krevním oběhu běžně nevyskytují, neboť se rozkládají endogenní metaloproteázou ADAMTS13. Hemostatický potenciál vWF je na multimerním profilu závislý, přičemž multimery s vysokou molekulovou hmotností (HMWM) vykazují nejvyšší vazebnou kapacitu pro trombocytové glykoproteiny.

Plazmatické koncentráty vWF se vzájemně liší odlišnými poměry vWF/FVIII, zatímco přípravek s rekombinantním vWF neobsahuje faktor VIII vůbec. V plazmatických koncentrátech obvykle nebývá obsaženo velké množství multimerů vWF s vysokou molekulovou hmotností, neboť jsou během výroby vystaveny působení ADAMTS13. Rekombinantní přípravek naopak obsahuje intaktní HMWM a vykazuje také vyšší čistotu, což přispívá k vyšší specifické aktivitě vWF:RCo v poměru k vWF:Ag.

U pacientky z výše popsaného případu byl po podání plazmatického koncentrátu vWF pozorován přetrvávající abnormální multimerní profil, zatímco po podání rVWF došlo k jeho rychlé úpravě. U nemocné také byla zaznamenána velmi vysoká hladina FVIII po podání plazmatického koncentrátu. Rychlé zvýšení hladiny FVIII může být výhodné u pacientů se život ohrožujícím krvácením či během chirurgického zákroku, kdy není možné vyčkat na endogenní pozvolnější odpověď FVIII. U většiny jedinců s krvácením, které je neohrožuje na životě, však zvýšená hladina FVIII přispívá ke zvýšení rizika trombózy.

Závěr

Přípravek s rVWF může být pro vybrané pacienty s vWD přínosnější oproti plazmatickým koncentrátům vWF. Absence FVIII a vyšší poměr aktivity vůči antigenu vWF představují výhodu zejména u nemocných s nepříliš nízkou hladinou FVIII a nedostatkem HMWM. Prezentovaná kazuistika také ilustruje, že pokud u pacienta s vWD přetrvává krvácení navzdory dosažení terapeutické hladiny vWF, může být nápomocné stanovení profilu multimerů vWF.

(este)

Zdroj: Rajpurkar M., Frey M. J., Sabo C., Hollon W. Recombinant von Willebrand factor concentrate in 2A von Willebrand disease: comparison to plasma-derived von Willebrand factor concentrate therapy. Blood Coagul Fibrinolysis 2019; 30 (4): 168–170, doi: 10.1097/MBC.0000000000000807.