Klinická obezita – konečně změna paradigmatu? Od BMI k chronické nemoci

Souhrn

Stále platný způsob definování obezity aktuální hodnotou indexu tělesné hmotnosti (BMI) nevystihuje závažnost ani zdravotní rizika jednotlivců a neodpovídá požadavkům kladeným na medicínu založenou na důkazech. Tato definice obezity v minulosti mimo jiné vedla k návrhům tak problematických kategorií, jako je metabolicky zdravá obezita nebo obezita s normální hmotností, a stojí také za tzv. paradoxem obezity.

Definice klinické obezity podle The Lancet Diabetes & Endocrinology Commission tyto nedostatky odstraňuje a obezitu charakterizuje jako chronické systémové onemocnění charakterizované změnami ve funkci tkání, orgánů, celého jedince nebo jejich kombinací v důsledku nadměrného ukládání tuku. Stavy se zvýšeným množstvím tukové tkáně bez takových změn se označují jako preklinická obezita; poněkud problematická jsou doporučení péče o osoby s preklinickou obezitou.

Klíčová slova:

body mass index, obezita, klinická obezita, preklinická obezita, paradox obezity

Věnováno 80. výročí vzniku 3. interní kliniky

ÚVOD

Názor, že obezita je nemoc, rozhodně není nový. Zastával ho už Hippokratés (460–370 př. n. l.): „Tloušťka není jen chorobou sama o sobě, ale i poslem dalších nemocí.“ Souvislost těžké obezity se selháním oběhu, dýchacími potížemi a postižením pohybového aparátu byla známa již v 18. století. Avšak ještě před 150 lety byla obezita okrajovou až raritní záležitostí a lékaře nijak zvlášť nezatěžovala. Se stoupající prevalencí v uplynulých zhruba 75 letech ovšem bylo čím dál tím zjevnější, že se jedná především o rizikový faktor a příčinu metabolických nemocí, později nepříliš šťastně definovaných jako „metabolický syndrom“ (1).

Již na přelomu 40. a 50. let 20. století popsal francouzský lékař a pozdější profesor endokrinologie v Marseille Jean Vague mužský a ženský typ obezity (2, 3); tím položil základ pro pochopení významu distribuce tukové tkáně včetně souvislosti s aterosklerotickým procesem. Klasifikovat distribuci tuku tloušťkou kožních řas (nebo obvodem paže) se však neujalo. Teprve když v roce 1985 umožnila nová diagnostická metoda – výpočetní tomografie – korelovat poměr pas/boky s intraabdominálně uloženým tukem, ukázalo se, že metabolické komplikace obezity, provázené vysokým poměrem obvodu pasu k obvodu boků, mohou mít specifický vztah k množství intraabdominálně uloženého tuku (4). Na samém konci 80. let navázal Norman Kaplan na starší poznatky o společném výskytu hyperlipidémie, diabetu a obezity mírného stupně a pojmenoval kombinaci obezity s převahou tukové tkáně v horní polovině těla, hypertenze, diabetu a hypertriglyceridémie „smrtícím kvartetem“ [1] (5). Konečně v polovině 90. let stanovil Michael Lean hranice obvodu pasu (trupu) a umožnil tak klinicky jednoduché rozlišení androidní (viscerální) a gynoidní (subkutánní) obezity (7).

DEFINICE A KLASIFIKACE OBEZITY

Ještě v první polovině 80. let 20. století byla navrhována řada způsobů, jak vyjádřit relativní tělesnou hmotnost, jinými slovy jak odstranit vliv tělesné výšky. Kromě prostého poměru hmotnost/výška a tzv. normální hmotnosti (tělesná výška v centimetrech minus 100), připisované Paulu Brocovi, to byly i sofistikovanější vztahy, např. ponderální (Rohrerův) index hmotnost/(výška)³ nebo tzv. corpulence index, který dával do poměru tělesnou výšku a třetí odmocninu hmotnosti (8). Tyto vzorce však buď neodpovídaly fyziologii člověka, nebo byly pro praktické použití nepoužitelné (mluvíme o době, kdy ještě nebyly rozšířené ani jednoduché elektronické kalkulačky). Na klinickou závažnost tělesné hmotnosti se usuzovalo z dat 4,2 milionu pojištěnců 25 amerických a kanadských životních pojišťoven, zpracovaných a vydávaných pod hlavičkou největší z nich, americké Metropolitan Life Insurance Company (známé jako MetLife). V tabulkách se uváděla „ideální hmotnost“, odpovídající nejdelšímu dožití pro danou tělesnou výšku. Hodnoty „ideální hmotnosti“ vycházely z měření a vážení provedených při uzavření životní pojistky, navíc se měřila tloušťka kožní řasy kaliperem a podle výsledku se uváděly odlišné hodnoty pro 3 typy tělesné stavby (drobná, střední, mohutná)[2] (obr. 1). Za hranici obezity byly považovaly hodnoty odpovídající inflexnímu bodu křivky závislosti dožití na tělesné hmotnosti.

Poměrně rychle ale převládlo používání poměru hmotnosti k druhé mocnině výšky, který popsal a zdůvodnil již ve 30. letech 19. století Adolphe Quetelet (1796–1874), velmi známá a vlivná osobnost své doby, astronom, matematik, statistik a sociolog. Tento vzorec propagoval po 140 letech jiný velmi vlivný vědec, fyziolog Ancel Keys (1904–2004), pod názvem body mass index a dosáhl jeho použití ve velkých amerických studiích National Health and Nutrition Examination Surveys a také přijetí Světovou zdravotnickou organizací (WHO) pro klasifikaci tělesné hmotnosti (9–11).

BMI se rychle a všeobecně rozšířil a v 80. letech jistě představoval pokrok v posuzování tělesné hmotnosti (8). Pro klasifikaci obezity se však více a více ukazovaly jeho nedostatky:

• BMI hodnotí pouze hmotnost a výšku, na rozdíl od zmíněných tabulek pojišťovacích společností nezohledňuje robustnost postavy. Do hodnoty BMI se promítají jakékoliv změny tělesné výšky, ke kterým dochází jednak fyziologicky (vlivem degenerativních změn páteře narůstajícím s věkem), jednak při onemocněních skeletu, zejména kompresivních fraktur v důsledku osteoporózy. Proto by se pro výpočet BMI vždy měla použít maximální dosažená tělesná výška. BMI zásadně ovlivňují i odchylky ve stavbě těla, respektive chybění či odstranění částí těla (zvláště končetin).
• BMI není univerzální, existují etnické a geografické rozdíly (12).
• BMI nezohledňuje tělesné složení a jeho změny – ačkoliv je obezita a nadváha definována jako „abnormální nebo nadměrné hromadění tuku znamenající zdravotní riziko“, BMI náhradou za hmotnost tukové tkáně hodnotí celkovou hmotnost těla.
• BMI nezohledňuje distribuci tělesného tuku, která je rozhodující pro individuální rizika metabolických důsledků nadměrného hromadění tukové tkáně.

Kategorie tělesné hmotnosti (tab. 1) byly samozřejmě stanoveny na základě rozsáhlých statistických a epidemiologických dat, jejich zaokrouhlené hraniční hodnoty nepochybně značnou měrou přispěly k obecnému přijetí a používání, ale zejména hranice mezi kategorií nadváhy a obezity (BMI = 30 kg/m²) [3] vedla mimo jiné k několika problematickým hypotézám a závěrům. K nim patří zejména kategorie „metabolicky zdravé obezity“ (BMI přesahující 30 kg/m², ale bez přítomnosti metabolických komplikací) (13–16) a velmi těžko přijatelné označení „obezita s normální hmotností“ pro průkaz metabolických odchylek při relativní hmotnosti nedosahující hranice obezity (13, 17–19).

Tab. 1  Klasifikace tělesné hmotnosti podle hodnot BMI

PARADOX OBEZITY

První pozorování tzv. paradoxu obezity bylo publikováno v dubnu 1999 u hemodialyzovaných pacientů. Výsledky více než 1300 nemocných se selháním ledvin ukázaly nečekanou skutečnost – pacienti s nadváhou a obezitou měli statisticky významně lepší jednoroční přežití než nemocní s BMI v rozmezí 20,0–27,5 (20).

Nedlouho poté bylo publikováno podobné pozorování u nemocných po intervenci na věnčitých tepnách (21). Přibývala další pozorování a do současnosti bylo publikováno přes 800 odborných článků s tímto souslovím v názvu; kromě chronického onemocnění ledvin a kardiovaskulárních nemocí se pozorování týkala i chronické obstrukční plicní nemoci, plicní hypertenze, malignit, zvýšeného krevního tlaku, cévních mozkových příhod, osteoporózy a dalších stavů (obr. 2) (22).

Proč paradox, tedy neobvyklé, neočekávané až překvapivé pozorování nebo tvrzení, které se může, ale nemusí nakonec ukázat jako pravdivé? Protože obezita je všeobecně považována a uznávána za nemoc, tedy stav vedoucí k řadě závažných onemocnění metabolických, kardiovaskulárních, ale i nádorových, pohybového aparátu a mnoha dalších. Zjištění, že obezita může vést k lepším dopadům (výsledkům) u stavů, jichž je sama příčinou, tak bylo pochopitelně vnímáno jako neočekávané, paradoxní.

Paradox obezity však byl od počátku vnímán i kriticky. Jeho existence byla v rozporu s obrovským množstvím přesvědčivých dat jak epidemiologických, tak z kontrolovaných klinických studií. Jedna z největších epidemiologických studií, shrnující data od 900 tisíc osob, zjistila nejnižší úmrtnost pro jedince ve věku 23–49 let s hodnotou BMI 22 kg/m², ve věku 50–69 let s BMI 23 kg/m² a věku 70–89 let s BMI 24 kg/m² (23). Obezita má zásadní vliv na zdraví, kvalitu života, délku dožití a nezávisle zvyšuje úmrtnost.

Řada pozorování paradoxu obezity nesplňovala přísná vědecká kritéria, o zařazených osobách nebyly známé údaje z jejich předchorobí, nehodnotil se vývoj tělesné hmotnosti, takže nemohla být vyloučena tzv. reverzní kauzalita, tedy předchozí neúmyslný pokles hmotnosti v důsledku závažné chronické choroby, a tím i horší prognóza osob s nižším BMI (24); často nebylo hodnoceno ani kuřáctví. Byla proto zvažována změna hranic hmotnostních kategorií (25), do popředí se dostala problematika fyzické zdatnosti (24, 26). Jako nejpravděpodobnější příčina paradoxu obezity se však ukázal způsob definice a klasifikace (nadměrné) tělesné hmotnosti (22).

CHRONICKÉ ONEMOCNĚNÍ Z NADBYTKU TUKU

Snaha prosadit nové paradigma obezity jako chronické metabolické nemoci je již poměrně dlouhá. Jedním z nadějných pokusů byla před 8 lety inciativa amerických endokrinologů; kdyby byla úspěšná, bylo by možné se vyhnout zprofanovanému pojmu s řadou negativních konotací a přesměrovat pozornost na důsledky (komplikace) nadměrného množství tuku v těle (27). To se bohužel zjevně nestalo a nové diagnostické označení pro obezitu adiposity-based chronic disease (ABCD)[4] se neprosadilo. Přitom název jednoznačně odkazuje na přesně určený patofyziologický základ a vyhýbá se stigmatům a nejasnostem vyplývajícím z rozdílného používání a mnohočetných významů pojmu „obezita“.

Ani funkční klasifikace obezity, nazvaná jako Edmontonská (tab. 2) podle pracoviště svých autorů Sharmy a Kushnera, se neprosadila, i když umožňuje klasifikovat stav podle závažnosti projevů nadváhy. Jejím největším nedostatkem je, že neposkytuje žádná diagnostická kritéria samotné obezity (28).

Tab. 2  Edmontonská klasifikace obezity (28)

KLINICKÁ A PREKLINICKÁ OBEZITA

Zásadní impulz přináší návrh publikovaný letos v lednu pod hlavičkou The Lancet Diabetes & Endocrinology Commision; jde samozřejmě o výsledek delšího úsilí (29, 30). Byl připraven 58 experty z řady zemí (USA, Velká Británie, Kanada, Austrálie, Japonsko, Indie a další) reprezentujícími klíčová univerzitní a výzkumná pracoviště v tomto oboru, v čele s jedním z nejvýznamnějších bariatricko-metabolických chirurgů Francescem Rubinem.

Tento poměrně rozsáhlý materiál vychází ze skutečnosti, že obezita je sice přijímána jako předzvěst (rizikový faktor) řady závažných nemocí, ale tvrzení „BMI > 30 = nemoc“ zůstává značně kontroverzní. Je tomu tak zejména proto, že klinický fenotyp definovaný hodnotou BMI sám o sobě neposkytuje přesnou informaci o individuálním zdraví. Tato skutečnost přináší riziko nadměrného diagnostikování s důsledky klinickými, ekonomickými i politickými. Cílem expertní komise naproti tomu bylo definovat obezitu klinicky a identifikovat objektivní a praktická diagnostická kritéria. Stejně jako v jiných oblastech medicíny se klinickou obezitou míní podstatné odchylky od normální funkce tkání, orgánů a organismu jako celku nebo jakékoliv kombinace těchto úrovní (30).

Nový diagnostický model obezity dělí stavy s nadměrnou tělesnou hmotností na obezitu klinickou a preklinickou.

Klinickou obezitu definuje jako chronické, systémové onemocnění charakterizované změnami ve funkci tkání, orgánů, celého jedince nebo jejich kombinací v důsledku nadměrné adipozity. Klinická obezita může vést k závažnému poškození koncových orgánů, což způsobuje život měnící a potenciálně život ohrožující komplikace (např. srdeční infarkt, cévní mozkovou příhodu či selhání ledvin).

Preklinickou obezitou se pak rozumí stav nadměrné adipozity se zachovanou funkcí jiných tkání a orgánů a proměnlivým, ale obecně zvýšeným rizikem vzniku klinické obezity a několika dalších nepřenosných onemocnění (např. diabetu mellitu 2. typu /DM2/, kardiovaskulárních nemocí, některých typů maligních nádorů a duševních poruch).

Součástí návrhu je, aby „BMI byl používán pouze jako zástupné měřítko zdravotního rizika na úrovni populace, pro epidemiologické studie nebo pro účely screeningu spíše než jako individuální měřítko zdraví“.

Nadměrné množství tukové tkáně (adipozita) by mělo být potvrzeno buď přímým měřením, pokud je k dispozici, nebo alespoň jedním antropometrickým kritériem (např. obvod pasu, poměr pasu k bokům nebo poměr pasu k výšce) kromě BMI, a to pomocí validovaných metod a hraničních bodů vhodných pro věk, pohlaví a etnickou příslušnost. U lidí s velmi vysokým BMI (tj. > 40 kg/m²) však lze pragmaticky předpokládat nadměrnou adipozitu a není třeba žádné další potvrzení.

Diagnóza klinické obezity vyžaduje jedno nebo obě z následujících hlavních kritérií – důkaz snížené funkce orgánů či tkání v důsledku obezity nebo podstatná omezení denních aktivit odrážející specifický vliv obezity na mobilitu a další základní činnosti každodenního života (např. koupání, oblékání, toaleta, kontinence a jídlo).

Péče o osoby s klinickou obezitou by měla zahrnovat včasnou léčbu založenou na důkazech s cílem vyvolat zlepšení (nebo remisi, pokud je to možné) klinických projevů obezity a zabránit progresi do poškození cílových orgánů.

Osoby s preklinickou obezitou by měly podstoupit zdravotní poradenství založené na důkazech, sledování zdravotního stavu v průběhu času a případně vhodnou intervenci ke snížení rizika rozvoje klinické obezity a dalších onemocnění souvisejících s obezitou, a to podle úrovně individuálního zdravotního rizika[5].

DISKUSE

Na publikované doporučení ihned zareagovala Evropská asociace pro studium obezity (EASO). Hlásí se k náhradě BMI ukazateli distribuce tělesného tuku, ale kritizuje kategorii preklinické obezity z důvodů, že může oddálit potřebnou léčbu, zhoršit zdravotní rizika dětí, dospívajících i dospělých, případně zvýšit dlouhodobé zdravotní dopady. EASO polemizuje s názorem, že DM2 ne vždy vyžaduje léčbu obezity, a obává se zhoršeného přístupu k potřebné péči (31).

Zatím nečetné další reakce jsou souhlasné, mimo jiné vyzdvihují, že definice klinické obezity odstraňuje i podcenění kardiovaskulárních komplikací, zvláště u asijských etnik (32).

ZÁVĚR

Přesun paradigmatu obezity od aktuální hodnoty relativní tělesné hmotnosti k chronické a většinou progredující metabolické chorobě je spolu s účinnou léčbou předpokladem nejen pro zpomalení celosvětové pandemie zdravotně závažné nadváhy, ale i efektivnější péče o osoby skutečně nemocné.

Definice klinické obezity odstraňuje potřebu problematických kategorií, jako je „zdravá obezita“ nebo „obezita s normální hmotností“. Mimo jiné ukazuje, že paradox obezity je především paradoxem BMI, který přes své výhody dlouhá léta blokoval posuzování klinického významu nadměrné hmotnosti způsobem, jenž by odpovídal principům medicíny založené na důkazech.