Charvátova klinika ve vzpomínkách

Věnováno 80. výročí vzniku 3. interní kliniky

ÚVOD

Cílem mých vzpomínek není vyjmenování jednotlivých pracovníků kliniky a hodnocení jejich přínosů pro kliniku nebo vědu. Těch úspěšných byla řada, mnozí lékaři se na 3. interní klinice „vyučili“, obohatili ji svými objevy a přešli na jiná pracoviště či do zahraničí, zvláště v roce 1968. Zaměřila jsem se především na atmosféru, která na klinice panovala, na tehdejší pracovní režim, a hlavně chci připomenout význam i přínos Laboratoře pro endokrinologii a metabolismus a radioizotopového pracoviště. Tedy klíčových součástí kliniky, která nejen budovala vědecké zázemí české endokrinologie a diabetologie, ale stala se i výukovým centrem uvedených oborů.

ZAČÁTKY KLINIKY

S rokem 1945 je spojeno mnoho zásadních výročí i vzpomínek. Pro profesora Josefa Charváta, prvního přednosty a zakladatele 3. interní kliniky, šlo o zlomový rok. Z působení na poliklinice v Myslíkově ulici a budování nové polikliniky na Karlově náměstí byl po skončení války povolán k založení a vedení interní kliniky v pražské Všeobecné nemocnici. Tu si ovšem „partyzánsky“ zřídil už 9. května v prostorech tzv. Josefínského traktu hlavního areálu Všeobecné nemocnice, ale dekret k vedení kliniky obdržel od ministerstva zdravotnictví až 12. 10. 1945. Přesun do zamýšlených prostor v tzv. Divizní nemocnici, do které byla za protektorátu vystěhována česká chirurgická klinika profesora Arnolda Jiráska, byl oddálen nutnou rekonstrukcí velkých škod, vzniklých za bombardování v únoru 1945 (obr. 1). Několik let tedy 3. interna sídlila pouze v Josefinském traktu.

Přednostou kliniky byl profesor Charvát celých 25 let a i poté na ni docházel, pokud mu to zdravotní stav umožňoval. O nesmírně těžkém poválečném období 1945–1948, ve kterých realizoval své představy o moderní medicíně, výzkumu i vzdělávání, se dočteme v jeho vzpomínkách (1, 2). Z nich se dozvídáme o tom, jak byla poválečné doba náročná a složitá ekonomicky i politicky. Charvát upřímně komentuje komplikované i kontroverzní vztahy, názory a představy ve společnosti i na lékařské fakultě. Vnímal nátlak mladých komunistů, kteří nadšeně přicházeli budovat socialismus, a „nový život“ ve vzniklé atmosféře strachu u zkušených předválečných lékařů a profesorů, kteří byli často deklasováni. Nicméně se mu podařilo i v těchto nebezpečných politických dobách důstojně obstát a pod jeho křídly našly ochranu tehdy politicky nevyhovující osoby. Nepochybně velkým přínosem byl zahraniční 4měsíční pobyt v USA a Kanadě, který absolvoval na sklonku roku 1946. Setkal se s řadou významných lékařů a navštívil mnohé nemocnice i výzkumná pracovitě. Citlivě vnímal život v demokratické „moderní“ společnosti a prosazoval tyto principy na klinice.

Charvát se hlásil k tradici profesora Josefa Pelnáře, zaměřené na celou šíři tehdejší interny. Od mládí se však zajímal o činnost žláz s vnitřní sekrecí a v roce 1938 založil Endokrinologickou společnost. S ohledem na již existující interní kliniky Všeobecné nemocnice bylo možné se od počátku více soustředit na rychle se rozvíjející oblasti – endokrinologii a metabolismus. Pracoviště brzy stabilizovala přítomnost mladých lékařů, nadšených pro medicínu a vědu, které se Charvátovi podařilo přijmout hned po založení kliniky. Předával jim zkušenosti a podporoval zavádění moderních postupů a metod v denní praxi jak při výzkumu, tak při výuce.

Charvát byl osobností, která vzbuzovala přirozený respekt, proto byly jeho požadavky politickými exponenty někdy respektovány. Jeho renomé přitahovalo vědychtivé a pracovité lékaře i lékařky – s ohledem na jeho renomé nebylo přijetí na kliniku ve všech případech podmíněno členstvím v KSČ, jak v té době bylo obvyklé.

VZNIK LABORATOŘE PRO ENDOKRINOLOGII A METABOLISMUS

Klinika sice sloužila jako základní pracoviště pro pacienty s interními chorobami, ale již od počátku se zaměřením na endokrinologii a metabolismus včetně diabetu. Zázemí samostatného rtg pracoviště bylo nepostradatelnou součástí i pro rozvíjení dalších oborů – osteologie, kardiologie, hematologie a následně cytogenetiky.

Poměrně brzy se podařilo uskutečnit plán zřídit specializovanou Laboratoř pro endokrinologii a metabolismus (LEM), která získala statut výzkumného pracoviště k 1. lednu 1957. V té době, koncem 50. let, byly vědomosti o hormonech stále v začátcích, jejich stanovení bylo nepřímé, biologické (zjištěním funkční aktivity) nebo chemické. Studiím a diskusím o významu hypotalamu a hypofýzy chyběly důkazy – ty byly získány až izolací a purifikací hormonů po roce 1960, po objevu radioizotopových (RIA) metod.

Založení LEM bylo událostí – laboratoře měly být využity pro „hormonální titrace biochemické, fysikální, imunologické a biologické“. Jak LEM, tak RIA sloužily jako standardní i výzkumné laboratorní zázemí pro hospitalizované i ambulantní endokrinologické a diabetologické pacienty; součástí LEM byl rovněž zvěřinec. Provoz LEM navázal na již existující laboratoře, ve kterých pracoval MUDr. Otto Engelberth (1913–2006). Na 3. interní kliniku nastoupil v roce 1945 již jako vzdělaný internista a imunolog. Věnoval se přípravě protilátek a zabýval se zejména autoimunitou (3), přípravou protilátek a imunizací zvířat. Jeho spolupracovnicí, tehdy ve funkci laborantky, byla od roku 1954 Jarmila Šrámková (*1928). Dalším, o něco služebně mladším lékařem byl MUDr. Vratislav Schreiber (1924–2015). Na 3. interní kliniku nastoupil v roce 1955 a pracovníkem LEM byl od jejího založení. Od studentských let se zaměřil na diencefalopituitární systém (4–6). Již v roce 1963 vyslovil hypotézu o existenci specifického hypotalamického faktoru regulujícího sekreci hypofýzy – později nazvaného tyreoliberin (TRH), za kterou Schally obdržel Nobelovu cenu v roce 1977. Dalším lékařem pracujícím v laboratořích byl MUDr. Jiří Šonka (1920–2005). Věnoval se biochemii a energetickému metabolismu, na těchto základech později budoval obezitologii. Schreiber i Šonka byli pověřeni vedením LEM a stali se významnými odborníky.

Po důkladné přípravě byla v roce 1963 klinika obohacena o radioizotopové pracoviště s laboratorními, diagnostickými a ambulantními možnostmi. Na jeho vybudování se podílel MUDr. Otakar Bleha (1916–2002), tehdy již zkušený endokrinolog. Na 3. interní kliniku nastoupil jako čerstvý absolvent lékařské fakulty hned v roce 1945, od roku 1963 se podílel na provozu radioizotopového pracoviště (obr. 2).

V laboratoři RIA pracovala již vystudovaná Ing. Jarmila Šrámková, vyvíjela zde a zaváděla RIA metody ke stanovení hormonů, jak vývoj a materiál umožnovaly. Patří jí priorita ve stanovení inzulinu v Československu (7), metodu vyvinula již za 6 let po publikaci principů metody RIA (8). Výsledkem byla spolupráce nejen s diabetology, ale i s endokrinology. Přínos využívání radioizotopů při studiu a určování hormonů využitím nově zaváděných metod byl po roce 1963 obrovský.

LEM se v té době stala vlajkovou lodí 3. interní kliniky. Z počátečních několika lékařů a pár laborantek se rychle rozrůstala, zvláště pak po propojení s radioizotopovým pracovištěm. V roce 1970 v laboratorním týmu kliniky pracoval 1 profesor, 1 docent, 12 vědeckých pracovníků a 10 technických pracovníků včetně laborantek. V té době na celé klinice pracovali 2 profesoři, 4 docenti a 11 asistentů, kteří měli na starosti jak výuku, tak léčebnou péči (9). Sekundáři (bylo jich 16) se výuky nezúčastňovali; výuka a obecně styk se studenty byl v té době převážně výsadou členů KSČ. Všichni při zajištění primární lůžkové i ambulantní převážně endokrinologické péče měli možnost pracovat vědecky, a to i v laboratořích.

Zásadní výhodou LEM bylo nejen propojení s klinikou, ale také možnost ověřovat hypotézy v experimentu na zvířatech. V letech 1945–1968 bylo publikováno celkem 1814 odborných prací. První byly převážně klinické, postupně se však autoři více zaměřili na mozkové regulace včetně hypofýzy, současně stoupal zájem o nadledviny a další endokrinní orgány. Po zapojení LEM v rozmezí let 1957–1968 včetně bylo ročně publikováno v průměru 93 vědeckých prací ročně. Jejich autoři v té době obdrželi významná vědecká ocenění včetně státních cen.

Starší kontakty či pobyty v zahraničí v 60. letech umožnily některým pracovníkům poznat vědu a život vně našich hranic. MUDr. Engelberth se včas postaral o antigen a specifická antiséra, proto v roce 1963 mohla Ing. Šrámková na radioizotopovém pracovišti začít se značením inzulinu izotopem ¹³¹I. Tehdy byly potřebné vysoké dávky dostupného ruského jodidu, aby se v rámci přípravy chemik mohl „prokousat“ některými technikami a vyhlásit zvládnutí metody. Po náročné práci s technikou radioimunoeseje se to pak už různými RIA v mnoha laboratořích jen chumelilo, jak říká Ing. Šrámková (10, 11). Dodává, že většinou panovala mezi kolegy docela dobrá spolupráce a výpomoc. Po roce 1968 někteří vědečtí pracovníci emigrovali a v zahraničí úspěšně pokračovali jako vědci i lékaři; nejvýznamnější z nich byl MUDr. Otto Küchel (1924–2012). Po emigraci se stal významným odborníkem v oblasti arteriální hypertenze, působil v Montréalu.

SEDMDESÁTÁ LÉTA

V 70. letech rozšířila již zkušená Ing. Šrámková vyšetření RIA o stanovení prolaktinu, růstového hormonu a později i dalších hormonů. Nastala úzká spolupráce s MUDr. Josefem Markem (1936–2019; profesor a po roce 1990 přednosta kliniky), který začátkem 70. let přivezl ze studijního pobytu v Paříži antisérum a antigen ke stanovení prolaktinu. Využívání dynamických testů včetně testu s TRH zpřesnilo diagnostiku a léčbu v hypotalamo-hypofyzární oblasti (12–14).

ŽIVOT NA KLINICE PROFESORA CHARVÁTA

Za zcela mimořádnou lze označit skutečnost, že být zaměstnán na Charvátově klinice bylo prestiží. Cítili jsme se být součástí „charvátovské školy“, vzájemná loajalita byla přirozeným důsledkem. Spolupráce pracovníků kliniky s odborníky-konzultanty z jiných klinik, například z gastroenterologie nebo plicní kliniky, přímo na vizitě nebyla výjimkou. Včasná a pravidelná přítomnost na ranních hlášeních, rtg demonstracích, při pitvách zemřelých pacientů stejně jako přítomnost na pravidelných seminářích byly naprosto samozřejmými povinnostmi sekundářů.

O vědeckou práci lékařů se Charvát trvale zajímal, diskutoval s nimi o jejich výzkumech, připomínal novinky z oboru. Byl výborným přednášejícím a měl dar shrnout i složitou problematiku a zjednodušeně ji vysvětlit posluchačům. Vše – směrování, dynamiku, kvalitu i kontakty – garantoval i po odchodu z vedení kliniky v roce 1970, kdy zůstal pouze ředitelem LEM (obr. 3). Na kliniku nadále denně docházel, v zasedací místnosti měl své čestné místo a stále sledoval chod pracoviště. Jeho přítomnost zajištovala kontinuitu v době, kdy byl přednostou jeho žák profesor Vladimír Pacovský (1928–2011).

Na profesora Charváta se osobně pamatuji od roku 1966, kdy jsem na kliniku nastoupila. Přednosta měl jasně daný pracovní režim, vizita začínala přesně v 9 hodin, konvoj lékařů čekal před jeho pracovnou (a opozdilci dobíhali udýchaně, aby je nestihl káravý pohled). Profesor Charvát vyžadoval zodpovědnost, slušnost, důslednost, ale vizity s ním byly velkou školou lékařského umění i psychoterapie. Jeho zájmy a vědomosti byly neuvěřitelné, jak jsme i my mladí mohli vnímat při pověstných sezeních po vizitě. Při kávě se hovořilo nejen o chorobách pacientů, ale i o aktuálních tématech či nápadech. Sekundáři ovšem seděli tiše a poslouchali, vmísit se do hovoru nebylo zvyklostí. O využití počítačů se již v 70. letech diskutovalo, profesor Charvát ho podporoval nepochybně v reakci na své zahraniční cesty. Koncem 70. let zde skupinka zapálených začala samočinný počítač využívat (15).

Jako sekundární lékařka jsem měla zodpovědnost za 15–18 lůžek, což bylo běžnou normou. Směla jsem docházet do endokrinologické ambulance 2× týdně na 2–3 hodiny, byla jsem přidělena do tyreologické skupiny. Diagnostický přístup k pacientům s endokrinopatiemi koncem 60. let vycházel především z podrobné anamnézy a rovněž podrobného klinického vyšetření a somatického vyšetření, případně se zákresem patologických nálezů. Poté jsem demonstrovala pacienta docentu Blehovi coby šéfovi endokrinologické ambulance.

DIAGNOSTIKA TYREOPATIÍ V LABORATOŘI

Z laboratorních testů bylo již od konce 50. let zavedeno stanovení protilátek proti štítné žláze (3), metoda tehdy velmi přínosná, a stanovení proteinového jodu (PBI). Po vybudování radioizotopového pracoviště v roce 1963 bylo možné vyšetřovat akumulaci radiojodu ve štítné žláze, luxusem byla scintigrafie štítné žlázy od začátku 70. let. Vzhledem k tomu, že rtg diagnostika často využívala kontrastní látky s vysokým obsahem jodu, byly jak akumulace jodu ve štítné žláze, tak PBI zatížené velkou chybou.

Tyreoidální diagnostika se rozvíjela až v 70. letech. V radioizotopových laboratořích začíná RIA metodika stanovení tyreostimulačního hormonu (TSH), zpočátku využitím vlastního značení protilátek, získaných díky známostem v USA, posléze komerčně dodávanými soupravami. Dlouho byly stanovení TSH i další vyvíjené tyreoidální testy vyšetřeními nedostatkovými, výsledky byly dodávány za týden i více, kapacita byla z finančních důvodů omezená. Nejen samo stanovení TSH, ale hledání norem, studování vlivu různých okolností či chorobných stavů, léků a věku umožňovalo diagnostiku tyreopatií rozvíjet a zpřesnit. Testování TSH bylo zpočátku zaměřené na záchyt hypotyreózy, tedy průkaz zvýšených hodnot. V průběhu let byla vyvinuta supersenzitivní metoda, zachycující i hypertyreózy. Od 70. let byla oboustranně přínosná spolupráce s pediatrickou klinikou Vinohradské nemocnice, a to nejen při získávání zkušeností s RIA TSH, ale především při zavádění screeningu kongenitální hypotyreózy (16).

Získávání zkušeností s vyšetřením celkového tyroxinu bylo další výzvou – výsledky totiž byly mimo jiné zatíženy i případnou patologií vazebných bílkovin. Proto byl výsledek celkového tyroxinu (T4) doplňován tzv. rT3U testem (resin uptake) a součin T4 a rT3U dal konečnou informaci. Rozšíření o vyšetřování koncentrace trijodtyroninu (T3) umožnilo věnovat se karenčním stavům a průkazu syndromu nízkého T3 (17). Vyšetření reverzního T3 (rT3), dnes již rutinně nevyužívané, bylo významným přínosem pro studie určitých patologických stavů (18).

Tyreoidální diagnostika se dále rozvíjela a prohloubila znalosti o funkci štítné žlázy. Přechod z „práce na koleně“ na běžně dostupné komerční soupravy koncem 70. let, dokonalejší a široce přístupné metody, jejich lepší dosažitelnost a stanovení volných hormonů po roce 1990 usnadnilo podchycení onemocnění štítné žlázy v široké populaci.

ZÁVĚR

Endokrinologie, metabolismus a diabetologie jsou dnes exaktní vědou. Standardně vyšetřované hladiny hormonů jsou přístupné široké lékařské veřejnosti, obdobně jako chápání celého oboru. S obdivem připomínám nápady, píli a vytrvalost několika kolegů, kteří se v roli průkopníků věnovali své profesi. 3. interní klinika stále vítá každého návštěvníka, ať již zdravotníka či pacienta.

Poděkování

Děkuji Ing. Jarmile Šrámkové za cenné informace a připomínky týkající se její odborné práce.

Všechny fotografie © archiv 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

Seznam použitých zkratek

LEM    Laboratoř pro endokrinologii a metabolismus

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc.