Operabilita plicního karcinomu na Pneumologické klinice 2. LF UK a FNM v roce 2024 a její vývoj v Česku v posledních 45 letech

Souhrn

Multidisciplinární tým Pneumologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v roce 2024 projednal 454 případů nemocných s plicním karcinomem; odoperovaných bylo v tom roce 70 (16 %). Mezi operovanými převažovali nemocní s adenokarcinomem (52 %) ve stadiích I–IIIB podle klasifikace TNM (rozsah primárního nádoru T, postižení mízních uzlin N a přítomnost vzdálených metastáz M). 18 operovaným jsme podali imunochemoterapii jako neoadjuvantní léčbu, u 61 % z nich došlo ke kompletní patologické regresi. Z operačních výkonů převažovaly významně lobektomie (86 %), pouze 1 výkon skončil explorativní thorakotomií. Shody mezi stadiem určeným klinicky a patologem jsme dosáhli v 55 %. Do 30 dnů po operaci nikdo nezemřel.

Současné výsledky operativy plicního karcinomu jsme srovnali s podobnými sestavami nemocných z ambulantního i klinických pracovišť z posledních 45 let. Během této doby se počet indikací k resekční léčbě nezvýšil. Změnilo se zastoupení morfologických typů plicního karcinomu (nárůst adenokarcinomů), provedené výkony u operovaných (jednoznačně dnes převažují lobektomie) a mírně se zvýšil počet operovaných ve stadiích IIIA a IIIB. Shoda mezi klinicky zhodnoceným rozsahem nádoru a jeho skutečnou velikostí stanovenou patologem zůstává jako v minulosti na velmi dobré úrovni, a je srovnatelná s výsledky nejvyspělejších center ve světě.

Počet indikací k resekci je závislý na včasnosti diagnostiky. V současnosti diagnostikujeme ve stadiích TNM I a II méně než 20 % nemocných s plicním karcinomem. Možné zlepšení vidíme ve zvýšení počtu účastníků screeningu karcinomu plic pomocí nízkodávkového CT, které je u nás dobře organizované a dostupné všem zájemcům od roku 2022. Dosud známé výsledky tohoto screeningu potvrzují 57% zastoupení I. a II. stadia TNM u takto zjištěných pacientů.

Klíčová slova:

plicní karcinom, chirurgická léčba, screening, adjuvantní léčba, neoadjuvantní léčba

ÚVOD

Plicní karcinom (PK) zůstává po desetiletí obávanou těžkou nemocí a komplexním medicínsko-sociálním problémem. Ve světě ročně onemocní zhruba 2 miliony osob a zemře 1,76 milionu nemocných. (1) V Česku pozorujeme v posledních 30 letech, podobně jako v ostatních vyspělých státech, klesající incidenci PK a mužů a mírně narůstající incidenci PK u žen. Diagnostikovaných PK v časných stadiích je setrvale méně než 20 %, v roce 2021 bylo v I. stadiu TNM diagnostikováno 10 % nemocných, ve II. stadiu TNM 6 %. Ročně na PK zemře kolem 5 000 osob, v roce 2022 to bylo 4973 (2). Postupné zavádění nových terapeutických modalit (biologická léčba, imunoterapie) dokáže některým nemocným zlepšit prognózu, nicméně chirurgická resekční léčba skýtá těm, u kterých může být indikovaná, největší šanci na uzdravení (1).

Na Pneumologické klinice 2. LF UK a FN Motol v Praze projednáváme každý týden všechny potenciálně operovatelné pacienty s PK v rámci multidisciplinárního týmu (MDT) za účasti hrudních chirurgů ze 3. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol v Praze, radiologů, onkologů, pneumoonkologů a dalších odborníků. Při zpracovávání dat z MDT v roce 2024 jsme si uvědomili, že nám chybí přesná data o tom, kolik z námi projednávaných nemocných s PK bylo inoperabilních, u kolika jsme naopak operaci indikovali a kolik a kteří pacienti byli skutečně operováni. Výsledky jednoročního sledování operační léčby PK těchto nemocných a jejich srovnání s operativou PK v minulosti je předmětem tohoto sdělení.

METODIKA

Postup získání a zpracování dat z MDT jsme podrobně popsali ve sdělení (3). Jde o retrospektivní observační studii. Předmětem toho článku jsou informace o nemocných s operabilním PK projednaných MDT v roce 2024.

VÝSLEDKY

V roce 2024 jsme na našich pravidelných MDT, organizovaných Pneumologickou klinikou 2. LF UK a FN Motol, projednali 1421 pacientů s komplikovaným onemocněním dýchacího ústrojí, u kterých jsme chtěli slyšet i názor či doporučení ostatních odborníků. V 732 případech se jednalo o nemocné s plicním karcinomem, diskuse se nejčastější týkala diagnózy, upřesnění stadia onemocnění a doporučení léčby. Téměř třetina (170) nemocných byla projednána opakovaně, 284 nemocných jen 1×. Operabilita byla zvažována u 77 nemocných s PK. Pouze 4 z nich byli zjištěni při screeningu PK pomocí nízkodávkové výpočetní tomografie (LDCT – low-dose computed tomography), který v Česku probíhá od začátku roku 2022 (tab. 1).

Ze skupiny 77 potenciálně operabilních pacientů jsme u 5 nemocných zhodnotili stav jako inoperabilní a byla jim indikovaná jiná léčba. 72 nemocným doporučil MDT operaci. U 2 z nich byla následně resekční léčba kontraindikovaná (1× pro interní komplikace, 1× pro pozdější preferenci stereotaktické radioterapie). Skutečně odoperováno bylo 70 pacientů s PK, což představuje 16 % ze všech projednávaných nemocných s PK. Soubor těchto 70 nemocných je předmětem dalšího rozboru.

Všichni byli operováni na 3. chirurgické klinice 1. LF UK a FN Motol v Praze. Jednalo se o 26 žen a 44 mužů. Průměrný věk žen byl 68 roků (nejvyšší věk 82 let, nejmladší 38). Průměrný věk mužů byl 67 roků (nejstaršímu bylo 80 a nejmladšímu 48 roků).

18 operovaných nemocných (26 % souboru) mělo před operací neoadjuvantní léčbu. Nejčastěji jsme jim podali 3 cykly chemoterapie platinového dubletu (nejčastěji kombinace cisplatina a paklitaxel) a imunoterapie (nivolumab). Plicní karcinom u těchto nemocných byl ve stadiích TNM IIB až IIIB. V tab. 2 jsou uvedena jejich cTNM (klinicky určené stadium TNM) i pTNM (stadium TNM určené patologem, po vyšetření resekovaného tumoru). Z uvedených histologicky určených stadií TNM z resekátů plic vyplývá, že nádor kompletně regredoval do stadia T0N0 u 11 z 18 nemocných (61 %), u zbylých 7 došlo k jeho zmenšení.

Předoperační i po operaci určené morfologické typy PK jsou uvedeny v tab. 3. Převažovali nemocní s adenokarcinomem (52 %) a se skvamózním (dlaždicobuněčným) karcinomem (29 %), mezi operovanými nebyl ani jeden s malobuněčným typem PK.

Rozsah nádoru určený dle platné verze TNM před operací a stanovený patologem po vyšetření resekované části plic včetně lymfatických uzlin je uveden v tab. 4. V I. a II. stadiu TNM bylo 36 % a 32 % pacientů. Ve stadiích IIIA a IIIB jich bylo 32 %. U 18 nemocných, kteří měli podanou neoadjuvantní léčbu, nemohlo být cTNM srovnáno s pTNM pro regresi nádoru. Naopak jsme se po operaci dozvěděli pTNM u 7 nemocných, u kterých cTNM nebylo stanoveno klinickým vyšetřením před výkonem. Stadium cTNM jsme podhodnotili 11× a nadhodnotili 10×, tj. ve 23 % a 22 %. Shodné klinicky určené cTNM s pTNM bylo u 24 nemocných z hodnotitelných 45, tedy u 55 %.

Vedle posouzení „celého“ stadia TNM jsme u výše zmíněných 45 nemocných chtěli i porovnat odděleně předoperační klinicky určenou velikost nádoru a rozsah postižení mízních uzlin (cT a cN) s pooperačními závěry patologa, tedy s pT a pN, a stanovit tak míru shody, podhodnocení či nadhodnocení našich klinických závěrů s nálezy patologa v resekátu plic. Ze srovnání vyplývá, že přesněji stanovujeme cN (shoda v 75 %) než cT, kde jsme byli ve shodě s patologicky určeným pT „jen“ ve 42 %, a dále to, že klinické vyšetření má tendenci cT nadhodnocovat a cN podhodnocovat (tab. 5 a 6). Dále jsme porovnali námi indikovaný operační výkon s reálně provedenou resekcí (tab. 7). Indikované a provedené výkony se lišily pouze u 3 nemocných, shody bylo dosaženo u 96 % výkonů. Nejčastějším provedeným výkonem byla lobektomie u 60 nemocných (86 %), pouze 1× operace skončila pouhou explorací.

Po operaci jsme nasadili adjuvantní léčbu 23 nemocným, tedy třetině všech operovaných. Nejčastěji ji dostali nemocní se stadii pTNM IIA (2×) a IIB (13×). Dále ji dostalo 5 nemocných se stadiem pTNM IIIA, 1 nemocný, jehož výkon skočil explorativní thorakotomií, a 2 nemocní po neadjuvantní léčbě.

K datu hodnocení (březen 2025) zemřel pouze 1 z operovaných nemocných, a to 4 měsíce po operaci, mimo FN Motol, nejspíše na krvácení ze zažívacího ústrojí. 30denní mortalita operovaných pacientů s PK v roce 2024 byla nulová.

Tab. 1  Počty jednání MDT u nemocných s PK

Tab. 2  Stadium cTNM a pTNM u nemocných s neoadjuvantní léčbou

Tab. 3  Morfologické typy PK před operací a po ní

Tab. 4  Stadia TNM před operací a po ní

Tab. 5  Porovnání cT a pT

Tab. 6  Porovnání cN a pN

Tab. 7  Indikované a provedené operační výkony u 70 operovaných pacientů

DISKUSE

Sledování hospitalizovaných i ambulantních nemocných s plicním karcinomem se soustavně věnujeme od roku 1981, kdy jsme s kolegou Pavlem Kalinou zahájili sběr dat o nemocných s tímto onemocněním v poliklinickém plicním ambulantním zařízení v okrese Beroun. Následovaly studie různých sestav nemocných s PK z klinických pracovišť (II. klinika TRN Praha-Veleslavín, TRN oddělení FN Motol, I. TRN klinika 1. LF UK a VFN a Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol). Můžeme tedy současné výsledky operativy nemocných s PK srovnávat v relativně dlouhém časovém období se situací, jaká u nás byla v tomto segmentu péče v minulosti. Shrnutí porovnatelných výsledků z různých studiích je v tab. 8.

V roce 1985 jsme publikovali výsledky prospektivně sledovaného, neselektivního souboru nemocných s PK z ambulantního poliklinického pracoviště v Berouně (4). V souboru 157 konsekutivních pacientů, o které jsme na oddělení TRN tehdy pečovali, byl poměr mužů a žen 10 : 1, průměrný věk byl 65 let. Při preventivním či náhodném vyšetření jsme zachytili 17 % nemocných. Průměrný čas od začátku symptomů či náhodného vyšetření do první návštěvy TRN oddělení byl 42 dní, do doby stanovení diagnózy pak uplynulo v průměru dalších 28 dní. U 124 nemocných (79 % souboru) jsme diagnózu PK ověřili morfologicky. Tehdy byl suverénně nejčastějším typem skvamózní typ s 57 %, malobuněčných karcinomů bylo 17 % a adenokarcinomů pouze 6 %. V I. a II. stadiu TNM bylo 36 % nemocných. K operaci jsme odeslali 23 nemocných (15 % souboru), u nichž byla 4× provedena „pouze“ explorativní thorakotomie.

V roce 1994 jsme publikovali v časopisu Lung Cancer výsledky operační léčby souboru nemocných s PK (5). Z tehdy diagnostikovaných a léčených 1171 nemocných s PK na této klinice jsme odeslali k operaci 252 nemocných (22 %). Poměr muži : ženy u nich byl 17 : 1 (!), průměrný věk všech operovaných byl 57 let. Z této práce vyplývá, že vyšetření výpočetní tomografií bylo dostupné až po roce 1988. Již tehdy jsme indikovali u selektovaných nemocných obvykle 2 cykly neoadjuvantní chemoterapie, jejíž součástí byla cisplatina. Operováno bylo 252 nemocných, nejčastějším výkonem byla lobektomie (45 %), dále pneumonektomie (34 %), bilobektomie (5 %) a segmentektomie (3 %); pouze explorace byla provedena ve 13 %. Adjuvantní léčbu po resekci nádoru dostalo 38 % nemocných. 62 % operovaných pacientů mělo skvamózní karcinom, 25 % adenokarcinom. 67 % nemocných, které jsme tehdy odeslali k operaci, mělo I. stadium TNM, ve II. stadiu bylo 20 % z nich. Shoda mezi cTNM a pTNM byla v 55 %.

V roce 2001 jsme publikovali výsledky retrospektivní studie z FN Motol (6). Během 3 let jsme diagnostikovali 415 nových případů PK, pouze 23 % z nich bylo v I. a II. stadiu TNM. Poměr mužů k ženám byl 2,4 : 1. Nejčastějším morfologickým typem byl skvamózní karcinom (44 %), začalo přibývat adenokarcinomů (36 %). K operaci jsme odeslali 90 nemocných, tedy 22 % souboru, 85 % z nich mělo karcinom v I. a II. stadiu TNM. Pouze 3 nemocní (3,4 %) měli explorativní thorakotomii, nejčastějším výkonem byla lobektomie u 57 % a pneumonektomie u 35 %. Do 30 dnů po operaci zemřeli 2 nemocní (2 %). Shoda mezi cTNM a pTNM byla ve 49 %, cTNM jsme podhodnotili v 35 % a nadhodnotili v 16 %. Neoadjuvantní i adjuvantní léčba byla podána 11 % operovaných. Tyto výsledky, rozšířené o data o dalších 609 nemocných z let 2001 až 2003, tedy celkem 1024 nemocných s PK léčených ve FN Motol, jsme publikovali v roce 2004 v časopisu Studia pneumologica et phthiseologica (7). V této rozšířené sestavě motolských pacientů přibylo adenokarcinomů, podali jsme častěji neoadjuvanci (17 % operovaných). K operaci jsme odeslali 27 % z 609 nemocných z let 2001–2003 a shody mezi cTNM a pTNM jsme dosáhli u 57 %.

Nakonec můžeme naše současné výsledky porovnat se souborem nemocných s PK z I. kliniky TRN 1. LF UK a VFN z let 2004 až 2007. Během těchto 4 let jsme nově diagnostikovali 353 nemocných s PK. Poměr mužů a žen byl 2 : 1, průměrný věk mužů byl 67 let a žen 69 let. V I. a II. stadiu TNM bylo 17 % mužů a 4 % žen. Časový interval od vzniku symptomů nebo od data náhodného vyšetření do stanovení diagnózy byl 42 dnů. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) jako komorbidita byla přítomna u 141 nemocných, tedy 40 % souboru. Operovaných bylo 64, tj. 18 % ze všech 353 nemocných. V I. a II. stadiu TNM mělo karcinom 64 % z nich. Nejčastěji u nich byla provedena lobektomie (51×, 79 %), pneumonektomií bylo 6 (9 %), explorací skončil výkon u 4 (6 %). Shoda mezi cTNM a pTNM byla v 52 %, cTNM jsme podhodnotili u 31 % a nadhodnotili u 17 % operovaných. 8 z 64 operovaných mělo neadjuvantní CHT (13 %) (8).

Tab. 8  Srovnání výsledků z dříve publikovaných studií s výsledky operační léčby PK v roce 2024

Podobné výsledky v této době publikovali i další autoři z Česka. Plzeňští autoři popisují soubor 350 operovaných nemocných s PK, což bylo 20 % ze všech v té době diagnostikovaných pacientů s PK. Nejčastějším morfologickým typem u mužů byl skvamózní karcinom (59 %), u žen byl naopak nejčastějším typem adenokarcinom (68 %). Shody mezi cTNM a pTNM jsme dosáhli v 64 % (9). Skřičková a kol. publikovali v roce 2001 výsledky sledování souboru 348 nemocných s nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC – non-small cell lung cancer). Na operaci odeslali 70 z nich, tedy 20 %. Neoadjuvantní léčba byla podána 9 % z celého souboru nemocných (10).

Účinek neoadjuvantní léčby je v literatuře hodnocen velmi pozitivně. V souboru 23 operovaných nemocných s PK a s předchozí kombinovanou neoadjuvancí (imunoterapie spolu s kombinací karboplatina + paklitaxel) byla prokázána odpověď u 74 % pacientů a kompletní patologická responze v 31 % souboru (11). Podobně dobrých výsledků dosáhli v USA, v souboru 54 nemocných s PK, jimž podali chemoimunoterapii před operací, bylo dosaženo „velké“ patologické odpovědi u 52 %, u 41 % pak kompletní patologické odpovědi. Celkem u 78 % nemocných došlo ke zlepšení stadia TNM plicního karcinomu (12). Z našich 18 nemocných s obdobnou léčbou jsme dosáhli kompletní patologické odpovědi na pT0pN0 u 61 % a prokazatelně na ni reagovali všichni.

K porovnání situace u nás a ve světě mohou pomoci i epidemiologické údaje o počtu nemocných s PK a počtu operovaných. Podle výroční zprávy American Lung Association bylo v roce 2024 v USA nově diagnostikováno 235 tisíc nemocných s PK, 27 % z nich bylo zjištěno v „časných“ stadiích. Z celkového počtu nemocných s PK v USA mělo podle této zprávy chirurgickou léčbu 20 %, přičemž tento počet kolísal od 31,8 % v Massachusetts k 13,0 % v Novém Mexiku (13). Podobné údaje jsme nalezli v ročenkách našeho oboru pro celé Česko z roku 2016. Před 9 lety jsme v naší zemi diagnostikovali 6782 nemocných s PK, z nichž bylo radikálně odoperováno 12,3 %, což představuje 834 nemocných (tab. 9) (14).

Snažili jsme se získat i podobné údaje pro Evropskou unii. Zjistili jsme, že v roce 2018 bylo v EU nově diagnostikováno 470 039 nemocných s PK, 5leté přežití bylo u mužů pouze 11,2 % a u žen 13,9 %. Bohužel údaj o operabilitě PK pro EU jsme nenalezli (15).

Limitací současného přehledu operovaných nemocných může být to, že jde o nemocné z jednoho zdravotnického zařízení a že má omezený počet „pouze“ 70 operovaných. Nicméně i přesto věříme, že z něj lze celkem věrohodně získat představu o tom, kolik nemocných se v současnosti na pneumologických klinických pracovištích v Česku ročně na MDT projednává i kolika ze všech nově diagnostikovaných pacientů můžeme indikovat a provést operaci.

Tab. 9  Počty nově diagnostikovaných pacientů s PK podle léčby a krajů (14)

ZÁVĚR

Z výše uvedených výsledků operability nemocných s PK v roce 2024 vyplývá několik zajímavých údajů. O možnosti operace jsme jednali na Pneumologické klinice u 17 % nemocných s PK, skutečně odoperováno bylo „pouze“ 70 ze 454, tedy 16 %. Při srovnání se staršími studiemi je zřejmé, že se situace počtu operovatelných a skutečně odoperovaných nemocných s PK zásadně nezměnila, lépe řečeno nezlepšila. V publikovaných souborech kolísá počet operovaných mezi 15 % nemocných z neselektovaného ambulantního souboru až po 22 % ze souboru nemocných z klinického pracoviště.

Čtvrtina operovaných měla před operací kombinovanou neoadjuvantní léčbu chemoterapií spolu s imunoterapií. I když jsme z předchozích, ponejvíce literárních informací, věděli, že se její účinnost zlepšila, byli jsme mile potěšeni faktem, že u 11 z 18 takto léčených nemocných nádor kompletně regredoval na pT0pN0. Tedy ji hodnotíme stejně pozitivně jako zahraniční autoři (11,12). Zastoupení morfologických typů PK u operovaných nebylo překvapením, odráží současnou jasnou převahu adenokarcinomů u našich nemocných s PK. Mírně se zvýšil počet operovaných ve stadiích IIIA a IIIB.

Výsledky srovnání klinicky určených stadií TNM i cT a cN s pooperačními nálezy byly podobné, jako jsme je stanovovali v předchozích studiích. Shody ve stadiích TNM jsme dosáhli v 55 %, stejně často jsme stadium TNM nadhodnotili i podhodnotili. Podobné výsledky, shoda mezi cTNM a pTNM v 55 %, byly v minulosti publikované i v největších centrech operační léčby PK v Thoraxklinik Heidelberg Rohrbach (SRN) již v roce 1991 (16). Pro naše další posuzování nemocných s PK může být přínosem zjištění, že při hodnocení cT máme tendenci velikost nádoru nadhodnocovat (u 33 %) a naopak při stanovování cN spíše podhodnocovat (u 16 %) rozsah postižení mízních uzlin. Ze souhrnu provedených operačních výkonů je zřejmé, že převažují výkony v rozsahu lobektomie, pouze u 3 nemocných byla nutná pneumonektomie. Ze srovnání dat pro celé Česko z roku 2016, kdy se u nás odoperovalo 12 % ze všech diagnostikovaných (14), s celkovými daty pro USA, z kterých vyplývá, že operovali 20 % ze všech diagnostikovaných pacientů s PK (13), nelze dělat zásadní závěry. Jde o zcela jiné soubory z rozsáhlých územních celků (Česko, USA), o jiná časová období i o jinou metodiku sběru dat. Data zde uvádíme pouze pro lepší představu o tom, jaká je situace u nás a ve světě.

O výborné spolupráci celého pneumochirurgického týmu a o kvalitě „našich“ hrudních chirurgů vypovídá pouze 1 provedená explorativní thorakotomie a nulová 30denní mortalita.

Z výše uvedeného přehledu současného stavu operační léčby plicního karcinomu a z jeho srovnání s podobnými sestavami nemocných s PK z let minulých vyplývá, že se situace významně nemění. Podíl nemocných, kterým indikujeme operační léčbu, se bohužel nezvyšuje. Zlepšila se účinnost neoadjuvantní léčby, zlepšily se operační techniky i naše diagnostika je přesnější. Nicméně hlavním problémem je stále převažující počet pozdě diagnostikovaných plicních karcinomů. Nemocných s PK ve stadiu TNM III a IV je u nás stále více než 80 % všech diagnostikovaných (2).

Domníváme se, že bez změny zastoupení stadií TNM PK se situace nezlepší. Týmy pneumologů, hrudních chirurgů, radiologů a dalších odborníků propojených v multidisciplinárních týmech jsou připraveny a schopny provést přesnou diagnostiku (včetně endobronchiálního ultrazvuku a pozitronové emisní tomografie) a následně doporučit nejlepší možné způsoby léčby, včetně léčby operační. Tu jsou schopni provést na světové úrovni týmy hrudní chirurgů a anesteziologů, jsou schopni zabezpečit i výbornou pooperační péči, o které svědčí jak spektrum provedených výkonů (86 % lobektomií), tak i nulová 30denní mortalita nemocných operovaných v roce 2024 ve FN Motol. Bez zásadního navýšení záchytu včasných stadií PK (TNM I a II, možná i s přidáním stadia TNM IIIA) se nemohou počty operovaných zvýšit. Je proto velmi dobře, že byl u nás (stejně jako v rozvinutých zemích světa) zahájen v lednu 2022 rutinní screening PK pomocí LDCT. Z průběžných informací Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) 2025 (17) se dozvídáme, že zájem o tento screening postupně narůstá. Z prvních analýz takto diagnostikovaných vyplývá, že 57 % nově zjištěných nemocných PK bylo ve stadiu TNM I a II.

Je tedy naším současným nejdůležitějším úkolem tento screening dále popularizovat jak mezi zdravotníky (praktickými lékaři, pneumology, radiology aj.), tak i mezi laickou veřejností, zejména mezi dosud zdravými rizikovými osobami.

Poděkování

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN Motol).

Seznam použitých zkratek

BiLE      bilobektomie

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc.