Amiodaronem indukované tyreopatie

Souhrn

Amiodaronem indukované tyreopatie představují nemálo závažnou komplikaci léčby tímto často užívaným a potentním antiarytmikem. V klinické praxi se vyskytují 2 základní formy: hypotyreóza a hypertyreóza. Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza se ještě dělí na 1. typ a 2. typ s odlišnou patogenezí, diagnostickým nálezem, a co je pro pacienta nejdůležitější, s různými strategiemi léčby. Jelikož je jejich odlišení někdy velmi obtížné, existuje i patognomická jednotka amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza smíšeného typu, která využívá obou odlišných terapeutických strategií, tj. podávání tyreostatik i glukokortikoidů.

Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza 1. typu vyžaduje výhledové ukončení podávání amiodaronu, u 2. typu většinou není tento krok nutný. U hypotyreózy postačí substituční léčba levotyroxinem bez nutnosti ukončení antiarytmické léčby amiodaronem. Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza může výrazně zvýšit výskyt kardiovaskulárních komplikací. V případě ukončení léčby amiodaronem čistě z kardiologické indikace dochází u pacientů bez tyreopatie v předchorobí většinou k restituci funkce štítné žlázy, u predisponovaných může dále přetrvávat nebo po opakované jodové zátěži porucha recidivovat.

Klíčová slova:

amiodaron, štítná žláza, tyreopatie, hypotyreóza, tyreotoxikóza

Věnováno 80. výročí vzniku 3. interní kliniky

ÚVOD

Amiodaron je silné antiarytmikum třídy III, bohaté na jod, které významně ovlivňuje funkci štítné žlázy. U pacientů léčených amiodaronem se ve 2–30 % vyvine porucha funkce štítné žlázy v závislosti na přísunu jodu ve stravě a na přítomnosti aktivní či subklinické tyreopatie před zahájením antiarytmické léčby (1, 2). V oblastech bez jodového deficitu, mezi které se řadí i Česko, je větší pravděpodobnost rozvoje hypotyreózy (cca 20 %) než tyreotoxikózy (5–10 %) (1, 3, 4).

K amiodaronem indukované tyreotoxikóze 1. typu (AIT 1; jodem indukovaná tyreotoxikóza) predisponuje zejména multinodulární struma a latentní Gravesova–Basedowova tyreotoxikóza. Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza 2. typu (AIT 2; destrukční tyreoiditida) vzniká často ve fyziologicky fungující štítné žláze a v oblastech bez jodového deficitu k ní dochází častěji ve srovnání s AIT 1. Hashimotova tyreoiditida přivede v kombinaci s amiodaronem pacienta spíš k prohloubení hypotyreózy a její perzistenci i po ukončení antiarytmické léčby. Z hlediska klinické praxe je zásadní rozpoznat typ tyreopatie a volit adekvátní terapeutický přístup.

PATOGENEZE

K pochopení patogeneze tyreopatií v souvislosti s užíváním amiodaronu je důležité si uvědomit 2 klíčové faktory: Prvním je nálož jodu. Po zpracování jedné 200mg tablety amiodaronu v játrech se do těla příjme cca 20násobek optimálního denního příjmu jodu z potravy. Může vyvolat tak Wolffův–Chaikoffův efekt (inhibici syntézy tyroxinu), který povede k hypotyreóze, tak tzv. jod-Basedowův efekt (nadměrnou neřízenou syntézu tyroxinu štítnou žlázou), který predisponuje k AIT 1. Ta se projeví dominantně u nodózní strumy nebo latentní Gravesovy–Basedowovy tyreotoxikózy.

Druhým faktorem jsou vnitřní vlastnosti léku. Je klíčové si připomenout, že amiodaron je lipofilní a mimo štítnou žlázu se vychytá i v myokardu, kosterních svalech či v tukové tkáni. Amiodaron má dlouhý biologický poločas eliminace (přibližně 100 dní), proto jeho okamžité vysazení při záchytu tyreotoxikózy není obvykle přínosné. Naopak může vést ke zhoršení klinického stavu pacienta vzhledem k relativně rychlému ústupu jeho inhibičního účinku na periferní konverzi tyroxinu (T4) na trijodtyronin (T3). Tím dochází k náhlému vzestupu koncentrace biologicky aktivního hormonu T3, který přímo ovlivňuje buněčný metabolismus. Amiodaron inhibuje 5'-dejodinaci T4 na T3, čímž snižuje koncentraci T3 a podporuje akumulaci reverzního T3 (rT3). Zároveň snižuje vazbu T3 na jaderné receptory a tlumí expresi některých genů regulovaných tyreoidálními hormony (5). Zásadní v patogenezi AIT 2 je přímý toxický účinek na folikulární buňky štítné žlázy, čímž dochází k jejich trvalé destrukci (obr. 1).

MONITOROVÁNÍ TYREOIDÁLNÍCH FUNKCÍ PŘI TERAPII AMIODARONEM

Vzhledem k významné incidenci tyreoidálních dysfunkcí při léčbě amiodaronem je indikováno pravidelné sledování funkce tyreoidální osy. Před zahájením léčby se doporučuje stanovení koncentrace tyreotropního hormonu (TSH). Stanovení protilátek proti tyreoidální peroxidáze (anti-TPO) je dle některých doporučení možné zvažovat (6), nicméně jejich přínos v diferenciální diagnostice tyreotoxikózy je omezený. Přítomnost anti-TPO protilátek může predikovat autoimunitní tyreoiditidu Hashimotova typu a s ní související hypotyreózu, která se může během léčby amiodaronem zhoršit nebo přetrvávat i po jejím ukončení. Vzhledem k obvykle mírnému klinickému průběhu a limitovanému dopadu této formy hypotyreózy u kardiologických pacientů však jejich vyšetření není zásadní. Pro rozlišení typu tyreotoxikózy, které je v rámci terapie rozhodující, nepřináší stanovení koncentrace anti-TPO relevantní diagnostickou informaci.

Krátce po zahájení terapie lze zvážit opakování odběru TSH v intervalu 1–2 měsíců, přestože se v této fázi mohou objevovat přechodné, klinicky irelevantní laboratorní odchylky (viz níže). U asymptomatických pacientů je tedy rozumnější stanovit screeningový interval 3–6 měsíců, který by měl být zachován i po ukončení léčby, a to minimálně po dobu 1 roku, s ohledem na dlouhý biologický poločas eliminace amiodaronu.

Vyšetření koncentrace volného tyroxinu (fT4) není součástí rutinního screeningu, ale je indikováno v případě abnormální hodnoty TSH. Optimální by bylo, pokud by stanovení koncentrace fT4 proběhlo automaticky na úrovni laboratoře při záchytu odchylky TSH. Při klinickém podezření na hypotyreózu (např. únava, nárůst hmotnosti, zimomřivost, obstipace, suchá kůže, bradykardie, zpomalení psychomotorického tempa) je doporučeno vyšetření koncentrací TSH a fT4.

Při podezření na tyreotoxikózu (tachykardie, úbytek hmotnosti, intolerance tepla, třes, úzkost apod.) se doporučuje odběr TSH, fT4 a volného trijodtyroninu (fT3) nebo celkového trijodtyroninu (TT3). U pacientů s podezřením na AIT 1 je preferováno stanovení koncentrace TT3, které bývá metodicky spolehlivější. Důvodem je interference vysokých koncentrací cirkulujících jodovaných metabolitů (amiodaron a desethylamiodaron), které ovlivňují vazbu na transportní proteiny a mohou zkreslit výsledky imunochemických metod stanovení volných hormonů. K falešně nepřesným hodnotám koncentrace fT3 může dále docházet např. při užívání vysokých dávek biotinu nebo přítomnosti heterofilních protilátek. Hodnoty TT3 mohou být ovlivněny změnami koncentrace transportních proteinů, zejména při jaterním onemocnění, nefrotickém syndromu nebo při podávání estrogenů. Interpretace výsledků by tedy vždy měla probíhat v kontextu celkového klinického stavu pacienta (tab. 1).

Tab. 1  Doporučení pro screening funkce štítné žlázy při léčbě amiodaronem

DIAGNOSTIKA

Spektrum přechodných laboratorních změn tyreoidálních funkcí

S ohledem na vnitřní vlastnosti amiodaronu můžeme po zahájení léčby pozorovat přechodné laboratorní změny, které se většinou ustálí během 3–6 měsíců. Již v 1. měsíci léčby typicky stoupá koncentrace T4 a fT4 o 20–40 %, zatímco T3 může poklesnout až o 30 %. Reverzní T3 naopak stoupá přibližně o 20 %. TSH často přechodně stoupá nad horní mez normy (3, 5). Při časné kontrole TSH po zahájení léčby amiodaronem je třeba zohlednit možnost těchto přechodných laboratorních odchylek, které nemusejí odrážet trvalou dysfunkci štítné žlázy.

Amiodaronem indukovaná hypotyreóza

V případě hypotyreózy se klinicky může objevit zvýšená únavnost, přibývání hmotnosti, zimomřivost, obstipace, suchá kůže, zpomalení psychomotorického tempa, bradykardie atd. Laboratorně koncentrace TSH stoupá nad normu, hodnota fT4 je v případě subklinické hypotyreózy v normě a v případě manifestní hypotyreózy klesá pod normu.

Sonografický obraz amiodaronové hypotyreózy často odpovídá nálezu u chronické autoimunitní tyreoiditidy. Parenchym štítné žlázy bývá difuzně hypoechogenní, mnohdy výrazněji než u jiných forem hypotyreózy. Struktura žlázy je nehomogenní, někdy s pseudonodulárním vzhledem. Velikost štítné žlázy může být variabilní – v časných fázích bývá zvětšená, v chronických případech atrofická.

Typický je nález snížené vaskularizace na barevném dopplerovském vyšetření. Tento obraz zpravidla odráží přítomnost nebo exacerbaci autoimunitní tyreoiditidy, která je nejčastější příčinou amiodaronem indukované hypotyreózy, zejména v oblastech s dostatečným příjmem jodu.

Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza

AIT je závažná komplikace léčby amiodaronem, vyžadující rychlou diagnostiku a správnou terapeutickou strategii. Může výrazně zvýšit výskyt velkých kardiovaskulárních příhod (MACE – major adverse cardiovascular event) (7, 8). Na základě patofyziologického mechanismu se rozlišují 2 základní typy: AIT 1 a AIT 2, přičemž rozlišení je klíčové pro volbu léčby. Diagnostika vychází z kombinace klinických, laboratorních a zobrazovacích parametrů, které umožňují jejich odlišení.

Klinické podezření na AIT vzniká při výskytu typických příznaků tyreotoxikózy, jako jsou tachykardie, úbytek hmotnosti, intolerance tepla, nadměrné pocení, třes, nervozita či zhoršení kardiální kompenzace. Laboratorně bývá u obou typů při manifestním průběhu přítomna suprese TSH a zvýšené koncentrace fT4, fT3, (TT3), při subklinickém je suprimováno pouze TSH, periferní tyreoidální hormony jsou v normě.

Tab. 2  Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza – rozlišení 1. a 2. typu

AIT 1

AIT 1 je způsobena zvýšenou syntézou hormonů v důsledku nadbytku substrátu (jodu), typicky na podkladě předchozí tyreopatie (např. uzlové strumy nebo latentní Gravesovy–Basedowovy choroby). K rozvoji dochází obvykle v průběhu prvních měsíců (cca 3,5 měsíce) po zahájení terapie amiodaronem (9). V laboratorním obraze bývají často přítomny pozitivní autoprotilátky, zejména protilátky proti receptoru TSH (TRAK), případně anti-TPO, což může poukazovat na autoimunitní podklad onemocnění. Koncentrace interleukinu 6 (IL-6) bývají u tohoto typu v normálním rozmezí (10). Ultrasonograficky je charakteristické zvýšené prokrvení štítné žlázy, přičemž nález bývá ve formě difuzní nebo uzlové strumy se zachovanou echogenitou parenchymu. Scintigrafie štítné žlázy zpravidla ukazuje normální nebo zvýšené vychytávání radiofarmaka ^99mTc, což svědčí pro zvýšenou syntézu hormonů (tab. 2).

AIT 2

Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza 2. typu je destruktivní tyreoiditida, která vzniká v důsledku cytotoxického účinku amiodaronu a jeho metabolitů na folikulární buňky štítné žlázy. Onemocnění se obvykle manifestuje po delší době užívání amiodaronu (cca po 30 měsících) (9). Typ AIT 2 se častěji vyskytuje v oblastech s dostatečným nebo vyšším přívodem jodu, kde je nižší výskyt latentní tyreoidální autonomie, která je typická pro typ AIT 1. Laboratorní markery autoimunitního postižení, jako jsou protilátky TRAK, bývají u AIT 2 negativní.

Ultrazvuk štítné žlázy obvykle ukazuje hypoechogenní parenchym se sníženým nebo absentujícím prokrvením na barevném dopplerovském zobrazení, což odpovídá destruktivnímu charakteru zánětu. Velikost žlázy bývá normální až zmenšená. Scintigrafické vyšetření štítné žlázy s použitím radioaktivního technecia (⁹⁹ᵐTc) ukazuje výrazně snížené nebo zcela absentující vychytávání radiofarmaka, což odráží destrukci tyreocytů a sníženou syntetickou aktivitu štítné žlázy.

IL-6 jako marker zánětlivé aktivity bývá u AIT 2 často výrazně zvýšený (10), což může podpořit diagnózu destruktivní tyreoiditidy, ačkoli jeho využití v praxi je zatím omezené dostupností a standardizací testů (tab. 2).

Smíšená forma AIT

V některých případech může být přítomna smíšená forma AIT, kdy se kombinují znaky obou typů.

LÉČBA

Amiodaronem indukovaná hypotyreóza

Léčba amiodaronové hypotyreózy vychází z obecných zásad substituční terapie levotyroxinem. U manifestní formy se doporučuje zahájit léčbu přibližně s 50–75 % plné substituční dávky, která odpovídá přibližně 1,6 μg/kg tělesné hmotnosti denně. U subklinické hypotyreózy je indikace k léčbě zvažována individuálně. V případech s perzistující elevací koncentrace TSH ≥ 7 mU/l se obvykle zahajuje nízkou dávkou levotyroxinu 25–50 μg denně s postupnou up-titrací v intervalech 4–6 týdnů dle klinické odpovědi a hodnot hormonů štítné žlázy. Cílem je dosažení koncentrace TSH v horní polovině normálního rozmezí.

Ukončení terapie amiodaronem není u pacientů s amiodaronem indukovanou hypotyreózou nezbytné. Pokud je však podávání amiodaronu ukončeno z kardiologické indikace, postup při úpravě léčby závisí na předchorobí pacienta. U jedinců bez známé tyreopatie se doporučuje po vysazení amiodaronu snížit dávku levotyroxinu přibližně o polovinu, a pokud jsou po 6 týdnech hodnoty hormonů štítné žlázy v normě, lze terapii zcela vysadit s následnou kontrolou koncentrace TSH za dalších 6 týdnů. K tomuto kroku je ale nutné přistoupit individuálním odstupem od ukončení léčby amiodaronem s ohledem na zajodování organismu. Naproti tomu u pacientů se strumou, pozitivitou anti-TPO protilátek nebo s anamnézou hypotyreózy bývá často nutné v substituční léčbě trvale pokračovat.

Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza

Léčba AIT je komplexní a závisí na typu tyreotoxikózy i celkovém stavu pacienta, zejména kardiologickém. V některých případech může být diagnosticky i terapeuticky náročné odlišení jednotlivých forem, a tak se volí kombinovaná léčba – při smíšeném typu nebo nejasném nálezu.

AIT 1

AIT 1 (hyperfunkční typ) se léčí tyreostatiky, nejčastěji thiamazolem v počáteční dávce 30–40 mg denně, v krajních případech až 60 mg denně, rozdělené do 2–3 dávek k lepšení gastrointestinální tolerance a zrychlení nástupu účinku. Maximální jednorázová dávka thiamazolu by neměla překročit 20 mg, jelikož může docházet k nasycení enzymových systému a zvýšení rizika nežádoucích účinků jako jsou hepatotoxicita, leukopenie nebo agranulocytóza. Alternativou, která ale s sebou přináší vyšší riziko nežádoucích účinků, je propylthiouracil. U těžších případů lze dle literatury iniciálně kombinovat s perchlorátem draselným (např. 300–600 mg denně ve 2–3 dávkách), který inhibuje vstup jodu do tyreocytů. Klinická odpověď bývá patrná po 2–4 týdnech léčby. Po zlepšení klinického stavu se dávky postupně snižují o 5–10 mg a upravují dle koncentrací FT4, fT3 nebo TT3 a TSH. Kontroly jsou doporučované každých 3–6 týdnů. Ukončení léčby je možné zvážit či očekávat cca 6–8 měsíců po ukončení léčby amiodaronem (dle jodurie).

Vysazení amiodaronu je doporučeno výhledově, pokud to klinická situace dovolí. Vzhledem k dlouhému biologickému poločasu eliminace amiodaronu (až 100 dní) však vliv tohoto kroku na štítnou žlázu může být opožděný, což znamená, že okamžité vysazení léčiva po záchytu tyreotoxikózy nemá bezprostřední efekt (5). Naopak, v některých případech může vést k zhoršení klinického stavu, a to tím, že inhibiční účinek amiodaronu na periferní konverzi tyroxinu na biologicky aktivní trijodtyronin se dostaví často v rámci dnů. Amiodaron snižuje produkci T3 a zároveň zvyšuje koncentraci reverzního T3, který je hormonálně neaktivní. Navíc amiodaron blokuje vazbu T3 na jaderné receptory a tím snižuje expresi T3-dependentních genů, což dále tlumí metabolické účinky tyreoidálních hormonů na buněčné úrovni (5). Při náhlém ukončení terapie amiodaronem tedy může dojít k prudkému obnovení konverze T4 na T3, což vede k rychlému vzestupu biologicky aktivního hormonu T3 a zhoršení klinických příznaků tyreotoxikózy, zejména u kardiálně vulnerabilních pacientů. Proto se u většiny pacientů nedoporučuje rutinní vysazení amiodaronu v akutní fázi AIT (10), pokud není k dispozici adekvátní antiarytmická náhrada.

AIT 2

Destruktivní forma amiodaronem indukované tyreotoxikózy (AIT 2) vyžaduje systémovou léčbu glukokortikoidy. Standardně se podává prednison v úvodní dávce 30–40 mg denně, v těžších případech lze krátkodobě zahájit léčbu až dávkou 60 mg denně (tj. přibližně 0,5–0,7 mg/kg tělesné hmotnosti). Dávky > 30 mg denně se již řadí mezi vysoké dávky glukokortikoidů. Klinická odpověď se obvykle dostavuje během 10 až 14 dnů, kdy je vhodné provést první laboratorní kontrolu. Následné sledování funkce štítné žlázy (TSH, fT4, ev. fT3 nebo TT3) by mělo probíhat v intervalech 3–4 týdnů. Při příznivé klinické i laboratorní odpovědi se doporučuje snižovat dávku glukokortikoidů o 5–10 mg týdně.

Délka terapie je individuální – u některých pacientů dochází k normalizaci tyreoidálních funkcí již během několika týdnů, jiní naopak vyžadují podávání středně vysokých až vysokých dávek i po dobu několika měsíců. Obvyklá délka léčby se pohybuje mezi 1 a 3 měsíci, u těžších případů však může být i delší. U stabilních pacientů s koncentrací TSH ≥ 0,1 mU/l a dobře kompenzovaným kardiovaskulárním onemocněním lze v individuálních případech uvažovat i o konzervativním postupu bez podání glukokortikoidů (1).

Prevence komplikací glukokortikoidní terapie u AIT 2

Při léčbě AIT 2 je obvyklé podání systémových glukokortikoidů, nejčastěji prednisonu v dávce 30–40 mg denně. Vzhledem k imunosupresivním a katabolickým účinkům této léčby je vhodné zahájit profylaktická opatření k prevenci očekávaných komplikací.

Z důvodu zvýšeného rizika pneumocystové pneumonie je doporučeno podat profylakticky kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol) v dávce 960 mg perorálně 3× týdně nebo 480 mg denně, zejména u pacientů s předpokládanou léčbou trvající déle než 3–4 týdny nebo u osob s vyšším infekčním rizikem.

Současně je vhodné zajistit gastroprotekci inhibitorem protonové pumpy, například omeprazolem v dávce 2040 mg denně, a to především u pacientů s přidruženými rizikovými faktory, jako je vyšší věk nebo současná terapie nesteroidními antiflogistiky.

Ke snížení rizika glukokortikoidy indukované osteopenie se doporučuje zajištění dostatečného příjmu vápníku (1000–1200 mg denně) a suplementace vitaminem D3 (800–1000 IU denně) již od počátku léčby.

Vzhledem k tomu, že tyreotoxikóza i léčba glukokortikoidy mohou zvyšovat tromboembolické riziko, je při hospitalizaci, imobilizaci nebo přítomnosti dalších rizikových faktorů indikováno zvážit profylaktické podání nízkomolekulárního heparinu (LMWH), například enoxaparinu v dávce 40 mg subkutánně 1× denně. U pacientů s kardiologickým onemocněním, zejména léčených pro fibrilaci síní, kteří jsou již trvale antikoagulováni přímými perorálními antikoagulancii, však není přidávání profylaktické dávky LMWH nutné, neboť antikoagulační efekt je již zajištěn stávající léčbou.

Během léčby glukokortikoidy je nezbytné pravidelně monitorovat sérovou koncentraci draslíku (kalémii), vzhledem k možnému rozvoji hypokalémie způsobené mineralokortikoidními účinky podávaných glukokortikoidů a zvýšenou renální ztrátou kalia. V případě poklesu kalémie je třeba zvážit perorální substituci draslíku, např. formou kalium chloratum v dávce individuálně upravené dle laboratorních výsledků.

Smíšený typ AIT

Rozlišení mezi AIT 1. a 2. typu může být v klinické praxi značně obtížné, neboť řada diagnostických ukazatelů může současně poukazovat na oba mechanismy, což výrazně komplikuje jednoznačné určení typu tyreotoxikózy. Vzhledem k tomu, že Česko patří mezi oblasti s dostatečným přísunem jodu, je výskyt AIT 2 pravděpodobnější. Pokud tedy klinické ani laboratorní nálezy jednoznačně neukazují na konkrétní typ AIT, doporučuje se zahájit léčbu prednisonem v dávce 40 mg denně. Klinická a laboratorní kontrola by měla následovat do 2 týdnů, čímž tento terapeutický pokus poskytne včasnou informaci o účinnosti léčby. V případech, kdy převládá podezření na AIT 1. typu, je preferováno zahájení léčby thiamazolem v dávce 40 mg denně. Pokud však nedojde k uspokojivé klinické a biochemické odpovědi během 4–6 týdnů, doporučuje se přidání prednisonu v dávce 40 mg denně. Při silném podezření na smíšený (kombinovaný) mechanismus tyreotoxikózy, vzhledem k přítomnosti jak hyperfunkčních, tak destruktivních mechanismů, je možné zahájit léčbu oběma přípravky současně již od počátku. Dávky glukokortikoidů i tyreostatik by měly být dále upravovány dle dynamiky klinického stavu a laboratorních parametrů.

V refrakterních případech, nebo pokud je nutná rychlá kontrola tyreotoxikózy (např. u závažného srdečního selhání), je možné zvážit tyreoidektomii, ideálně po předchozí stabilizaci stavu glukokortikoidy. U AIT 1 na rozdíl od Gravesovy–Basedowovy tyreotoxikózy není lugolizace (podání Lugolova roztoku, směsi jodu a jodidu draselného ve vodě za účelem krátkodobé suprese funkce štítné žlázy – snížení vaskularizace štítné žlázy a rychlá suprese hormonální sekrece) jednoznačně doporučována s ohledem na obvyklé přesycení štítné žlázy jodem (kvůli amiodaronu). Další přívod jodu může být neúčinný, nebo dokonce kontraproduktivní. Wolffův–Chaikoffův efekt nemusí u těchto pacientů správně fungovat a může dojít ke zhoršení hypertyreózy. Hlavním cílem je stabilizace klinického stavu, nikoli normalizace TSH, a zajištění bezpečnosti během výkonu.

PROGNÓZA

Amiodaronem indukovaná hypotyreóza

Prognóza pacientů s amiodaronem indukovanou hypotyreózou po ukončení léčby amiodaronem závisí na přítomnosti předchozí tyreopatie.

U pacientů bez předchozího onemocnění štítné žlázy může dojít k úplné normalizaci funkce během několika měsíců a substituční léčbu levotyroxinem je často možné zcela ukončit. Naopak u pacientů s autoimunitní tyreoiditidou, strumou nebo pozitivními protilátkami je hypotyreóza zpravidla trvalá a vyžaduje dlouhodobou substituční terapii bez ohledu na vysazení amiodaronu.

Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza

Prognóza pacientů s AIT závisí na typu AIT, závažnosti tyreotoxikózy, komorbiditách a rychlosti zahájení adekvátní léčby. Vysoké riziko komplikací představuje tyreotoxikóza u pacientů se závažným kardiálním onemocněním, kde může dojít ke zhoršení srdečního selhání nebo arytmií (7, 8). Prognózu významně ovlivňuje i možnost vysazení amiodaronu (zejména u AIT 1), která však není vždy reálná. Recidivy jsou také možné, zejména při opětovném vystavení amiodaronu.

V případech smíšené nebo obtížně léčitelné AIT může být indikována totální tyreoidektomie, která vede k rychlé kontrole tyreotoxikózy, ale vyžaduje doživotní substituci hormony štítné žlázy. Typ AIT 2 má při včasné diagnóze a odpovídající terapii glukokortikoidy obecně dobrou prognózu s ústupem příznaků během několika týdnů až měsíců. U některých pacientů však dochází k přechodné nebo trvalé hypotyreóze vyžadující dlouhodobou substituční léčbu levotyroxinem.

ZÁVĚR

Klinický obraz a léčba tyreopatií spojených s užíváním amiodaronu závisí na typu poruchy funkce štítné žlázy a na předchozím stavu štítné žlázy.

Hypotyreóza se nejčastěji vyskytuje u pacientů žijících v oblastech bez jodového deficitu, především pokud mají v anamnéze autoimunitní tyreopatii. Může se však objevit i u osob bez předchozího postižení štítné žlázy. Terapie spočívá v podávání levotyroxinu, přičemž amiodaron lze obvykle bezpečně ponechat.

Tyreotoxikóza 1. typu (AIT 1) se vyskytuje častěji v jod deficitních oblastech a bývá spojena s předchozí tyreopatií, nejčastěji s autonomní funkcí štítné žlázy. Základem léčby jsou tyreostatika, přičemž je vhodné usilovat o vysazení amiodaronu, pokud to klinická situace dovolí.

Tyreotoxikóza 2. typu (AIT 2) se objevuje typicky u pacientů bez jodového deficitu a bez známek předchozí tyreopatie. Léčbou volby jsou systémové glukokortikoidy, přičemž amiodaron lze v převážné většině případů ponechat.

U AIT bývá často nutné podávat vyšší dávky tyreostatik než u jiných forem tyreotoxikózy. Současně je zpravidla potřebný delší interval pro deeskalaci léčby, a to jak u tyreostatik, tak u glukokortikoidů (např. prednisonu).

Léčba pacientů s AIT proto vyžaduje trpělivost, pečlivé sledování klinického průběhu a individuální přístup k úpravám terapie.

Poděkování

Podpořeno MZ ČR – RVO VFN 00064165.

Seznam použitých zkratek

AIT              amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Adela Krausová