Chronický středoušní zánět s cholesteatomem


Chronic inflammation of the middle ear with cholesteatoma

Cholesteatoma is a cystic pseudotumor. It is consisted of a keratinized squamous epithelium producing keratin masses. It occurs in purulent form of chronic otitis media. It can behave aggressively and cause osteolysis of surrounding structures in the middle ear, such as the middle ear bone, facial nerve channel, inner ear, etc. Diagnosis of cholesteatoma is based on otomicroscopy and the use of modern imaging methods (computed tomography, magnetic resonance imaging). The treatment is surgical and must be radical enough to prevent recurrence of the disease. Despite precise surgical technique, recurrence is relatively frequent, especially in childhood. Early diagnostics and adequate surgical therapy can prevent severe otogenic complications of middle ear inflammation.

Keywords:

cholesteatoma – otitis media – mastoidectomy


Autoři: Petra Beláková;  Ivo Stárek;  Richard Salzman;  Martin Hyravý
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2019; 158: 235-239
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cholesteatom je cystický pseudotumor. Jeho základ tvoří rohovějící dlaždicobuněčný epitel produkující keratinové hmoty. Vyskytuje se u hnisavé formy chronického středoušního zánětu. Může se chovat agresivně a způsobit osteolýzu okolních struktur, jako jsou středoušní kůstky, kanál lícního nervu, vnitřní ucho.

Diagnostika cholesteatomu je založená na otomikroskopii a využití moderních zobrazovacích metod (výpočetní tomografie, magnetická rezonance). Léčba je chirurgická. Musí být dostatečně radikální, aby se předešlo návratu onemocnění.

Recidiva je i přes pečlivou operační techniku relativně častá, hlavně v dětském věku. Časnou diagnostikou a adekvátní chirurgickou terapii možno předejít závažným otogenním komplikacím středoušního zánětu.

Klíčová slova:

cholesteatom – středoušní zánět – mastoidektomie

ÚVOD

V důsledku antibiotické léčby došlo k výrazné redukci komplikací akutních středoušních zánětů, především mastoiditid, a nárůstu chronických otitid. Mezi nimi zcela převažuje nehnisavý sekretorický katar (známý také jako otitis media with effusion, otitis media chronica secretorica, glue ear, klihové ucho a pod mnoha dalšími synonymy), který je typickým onemocněním dětského věku, způsobeným obstrukcí faryngeálního ústí Eustachovy trubice adenoidní vegetací.

Méně často se setkáváme s hnisavým chronickým středoušním zánětem, jehož jednou z forem je cholesteatom. I když je toto onemocnění známo již téměř 300 let, zůstává pro otologa výzvou. A přestože sufix (-oma) v jeho názvu implikuje nádor, o nádorovou afekci se nejedná. V minulosti se hledal název, který by exaktně vyjadřoval biologickou povahu tohoto onemocnění, avšak jednotlivá navržená označení byla většinou velmi komplikovaná. Proto současná otologie používá i nadále termín „cholesteatom“.

DEFINICE A HISTOPATOLOGIE

Cholesteatom je cystický pseudotumor. Jeho stěnu tvoří matrix, jež se skládá z vrstev rohovějícího dlaždicobuněčného epitelu, který je histologicky totožný s epitelem kůže zvukovodu. Matrix produkuje koncentrické vrstvy keratinových hmot vyplňujících tenké pouzdro cholesteatomu. Na zevním obvodu matrix se v některých případech nachází vrstva granulační tkáně, tzv. perimatrix, která se podílí na jeho invazivním růstu. Ten je zapříčiněn cholesteatomem produkovanými enzymy (alkalická fosfatáza, kolagenáza a jiné) a osteoklasty, jež způsobují erozi středoušních kůstek a/nebo dalších struktur spánkové kosti (1–3).

V literatuře můžeme najít několik klasifikací středoušního cholesteatomu. Ty jsou většinou kombinací jeho klinických, epidemiologických a etiopatogenetických aspektů. Jejich praktický význam je ovšem malý, výjimku představuje především rozlišení cholesteatomu dětí a dospělých, kdy v prvně uvedené věkové skupině se chová agresivněji a má výraznou tendenci k recidivám. Vysvětlení tohoto rozdílu dosud chybí, uvažuje se o nedostatečně vyvinutém imunitním systému v dětství.

ETIOPATOGENEZE A KLINICKÝ PRŮBĚH

Etiopatogeneze cholesteatomu není zcela jednoznačně objasněna. Jeho vzácná kongenitální forma vychází z ektodermu, který se během vývoje uchytí v budoucím mezenchymovém základu spánkové kosti, nejčastěji ve středouší, ale například i v hrotu pyramidy nebo v mostomozečkovém koutu. Proto se vrozený cholesteatom vyskytuje typicky za celistvým bubínkem. U získaného cholesteatomu se dlaždicobuněčný epitel dostává do středouší sekundárně, a to skvamocelulární metaplazií středoušního epitelu anebo prorůstáním přes okrajové perforace bubínku, vzniklé traumaticky či po předchozím operačním výkonu středouší.

Významným mechanismem pro vznik cholesteatomu jsou retrakční kapsy rezultující z dysfunkce Eustachovy trubice. Retrakční kapsa je invaginace (vchlípení) bubínku do bubínkové dutiny vlivem podtlaku ve středoušní dutině. Obvykle se vyskytuje v pars flaccida, v zadním horním kvadrantu, méně často i v pars tensa bubínku. Retrakční kapsa je stejně jako cholesteatom kryta rohovějícím epitelem produkujícím keratin. Případné hromadění keratinových hmot vede k vzniku cholesteatomu (obr. 1).

Endoskopický pohled: pravé ucho, žena, 60 let, v oblasti
epitympana hluboká nepřehledná retrakce s cholesteatomem
(žlutá šipka) a krustami cerumina (modrá šipka)
Obr. 1. Endoskopický pohled: pravé ucho, žena, 60 let, v oblasti epitympana hluboká nepřehledná retrakce s cholesteatomem (žlutá šipka) a krustami cerumina (modrá šipka)

Zpočátku cholesteatom roste primárně preformovanými cestami, tedy cestou nejmenšího odporu. S jeho postupující progresí dochází k osteolýze okolní kosti, která je sekundárně napadena smíšenou bakteriální flórou. Tento proces postihuje nejčastěji tenkou stěnu epitympana – tzv. scutum, může však narušit i pouzdro labyrintu, kanál lícního nervu a lamina interna střední a zadní jámy lební a vést tak ke vzniku komplikací vznikajících ve spánkové kosti a intrakraniálně.

Ze zánětlivého postižení kosti cholesteatomem vyplývají klinické obtíže pacientů, kteří přicházejí s intermitentní či dlouhodobou hnisavou sekrecí ze středouší. Bolesti bývají zpravidla nevýznamné; jejich velká intenzita může být alarmující známkou hrozící či již vzniklé komplikace v temporální kosti či v intrakraniu. Při otoskopii nacházíme ve většině případů perforaci v oblasti epitympana nebo na okraji kostěné části zvukovodu (okrajové perforace).

Při časté arozi středoušních kůstek vzniká nedoslýchavost převodního typu. Dlouhodobá expozice labyrintu bakteriálními toxiny může být odpovědná za poškození struktur vnitřního ucha, a tedy percepční nedoslýchavost. K postižení Cortiho orgánu může dojít i přímo, pokud matrix cholesteatomu naruší kostěný labyrint. Ve vzácných případech je přenos akustické energie ze zvukovodu do vnitřního ucha veden nikoli narušenými středoušními kůstkami, ale samotným cholesteatomem a pacient tak slyší normálně (tzv. cholesteatomhörer). Při narušení vestibulární části labyrintu (nejčastěji bývá postižen zadní polokruhovitý kanálek) a Fallopiova kanálku vznikají závratě, respektive periferní obrna lícního nervu.

DIAGNOSTIKA

Primárním diagnostickým počinem je otoskopie, respektive otomikroskopie nebo otoendoskopie. S výjimkou kongenitálního cholesteatomu nacházíme větší či menší perforaci v pars flaccida a/nebo v pars tensa bubínku. Masy cholesteatomu nemusejí být vždy přes tuto perforaci patrné. Pro cholesteatom je typické, že lokální nález nekoresponduje s rozsahem cholesteatomu, který se může šířit do dutiny bubínkové, aditu, antra a odtud různě daleko do mastoidálního výběžku. Determinujícím faktorem rozsahu cholesteatomu je pneumatizace spánkové kosti, neboť ve sklerotické kosti se na rozdíl od tenkostěnných sklípků cholesteatom nemůže šířit. Při bakteriálním vyšetření nalezneme gramnegativní, smíšenou nebo anaerobní flóru.

V diagnostice cholesteatomu je neopomenutelné využití zobrazovacích metod. Z klasických konvenčních se dříve využíval rtg snímek spánkové kosti v různých projekcích. Přinášel informace o postavení střední jámy lební, esovitého splavu, rozsahu pneumatizace a patologického ložiska ve sklípcích. Toto vyšetření se stalo obsoletním s nástupem CT. Jeho HR (high-resolution) modifikace stanoví přesně anatomické poměry ve spánkové kosti a rozsah zde se nacházejících patologických změn. Lze tak prokázat osteolýzu spánkové kosti, včetně kostěného labyrintu, a jejích hranic s intrakraniem (obr. 2). Určení charakteru měkkotkáňových patologických struktur (cholesteatom vs. zánětlivá tkáň vs. tumor) je však nad možnosti této metody.

HRCT spánkové kosti, koronární řez: muž, 62 let, levé ucho,
hypodenzní zastření v oblasti atiku s naznačenou osteolýzou
(červená šipka)
Obr. 2. HRCT spánkové kosti, koronární řez: muž, 62 let, levé ucho, hypodenzní zastření v oblasti atiku s naznačenou osteolýzou (červená šipka)

Zde nachází uplatnění MRI vyšetření. To se donedávna používalo jen při podezření na intrakraniální komplikace středoušních zánětů (meningitida, subdurální či epidurální empyém, trombóza žilního splavu, cerebritida nebo absces). Cholesteatom je neprokrvená cystická léze bohatá na keratin. Uvedené histopatologické charakteristiky využívá DWI (diffusion-weighted imaging) modifikace MRI, jejíž podstatou je odložené postkontrastní zobrazovaní, zhotovením T1-vážených obrazů po 45–60 minutách od intravenózní aplikace paramagnetické kontrastní látky. V neperfundovaném cholesteatomu nedojde ke změně intenzity signálu na rozdíl od fibrózních a zánětlivých tkání, granulací a jizev, které jsou v této fázi nasycené. Při difuzně váženém zobrazení se cholesteatom díky vysokému obsahu keratinu typicky zobrazuje jako výrazně hypersignální léze (obr. 3 a 4).

a 4 MRI – T2 zobrazení a difuzní zobrazení, axiální rovina:
chlapec, 14 let, stav po atikoantrotomii vlevo před rokem,
na kontrolním MRI dvě suspektní léze cholestetomu. První
větší v laterální části trepanační dutiny téměř v podkoží,
druhá porce cholesteatomu v předním atiku u fossa
supratubaris (červená šipka)
Obr. 3. a 4 MRI – T2 zobrazení a difuzní zobrazení, axiální rovina: chlapec, 14 let, stav po atikoantrotomii vlevo před rokem, na kontrolním MRI dvě suspektní léze cholestetomu. První větší v laterální části trepanační dutiny téměř v podkoží, druhá porce cholesteatomu v předním atiku u fossa supratubaris (červená šipka)

MRI vyšetření lze využít u pacientů před primárním operačním výkonem, hlavní uplatnění však nalézá v detekci pooperačních recidiv cholesteatomu, kde jeho senzitivita dosahuje okolo 82–96 % a specificita 87–93 % (4). Limitací DWI MRI je velikost cholesteatomu. Cholesteatom menší než 3 mm se nemusí zobrazit ani za užití této zobrazovací metody. Proto se doporučuje kontrolní difuzní zobrazení provádět 12 a poté alespoň 24 měsíců od sanační operace (5).

LÉČBA

Z biologické povahy cholesteatomu vyplývá, že jeho jedinou racionální terapií je chirurgické odstranění. Pouze ve výjimečných případech, zejména u polymorbidních pacientů, u kterých je celková narkóza riziková, lze postupovat konzervativně. Tato péče spočívá v pravidelném odstraňování cholesteatomových mas pod mikroskopickou či endoskopickou kontrolou přes zevní zvukovod a v aplikaci lokálních antibiotik a steroidů (1, 2, 6).

V současnosti se chirurgická léčba cholesteatomu provádí v celkové anestezii. Na začátku intervence se aplikuje lokální anestetikum s vazokonstrikční látkou. Tato směs nejen omezuje peroperační krvácení, které ztěžuje anatomickou orientaci ve spánkové kosti a prodlužuje výkon, ale vede i ke snížení spotřeby analgetik jak při samotném výkonu, tak bezprostředně po něm.

Principem chirurgické terapie cholesteatomu je jeho úplné odstranění, zahrnující i perimatrix. Dosažení tohoto požadavku v anatomicky velmi členité spánkové kosti může být hodně obtížné. Dalším důvodem náročné preparace je blízkost důležitých struktur jako n. facialis, chorda tympani nebo labyrint, jejichž případné poranění by mělo zásadní vliv na kvalitu života operovaného. Zejména při velkém rozsahu cholesteatomu a jeho šíření do špatně přístupných oblastí spánkové kosti (kolem labyrintu, do faciálního recesu, baze lební aj.) je vyžadována rozsáhla resekce spánkové kosti. K lepšímu přístupu při rozsáhlém nálezu je často nutné snesení kostěné laterální stěny atiku a/nebo zadní stěny zevního zvukovodu (tzv. CWD technika – canal wall down). Takto vznikají ze zvukovodu otevřené pooperační trepanační dutiny, jež bývají v závislosti na své velikosti, tvaru a individuální reaktibilitě pacienta příčinou opakovaných výtoků z ucha vyžadujících aplikaci lokálních a méně často celkových antibiotik. V otevřené trepanační dutině se akumuluje keratin a ušní maz s celoživotní nutností pravidelné toalety. Jako další nevýhodu lze uvést nepříznivé anatomické poměry pro rekonstrukci sluchu. Trepanační dutiny jsou tak daní za dobrou peroperační vizualizaci cholesteatomu, jejich výhodou je však nízký podíl (13 %) recidiv (5, 7).

Snahy o eliminaci trepanačních dutin vyústily v operační techniku, při které se zachovává zadní stěna zvukovodu (tzv. CWU technika – canal wall up). Expozice operačního pole je tak omezena, některé středoušní prostory jsou velmi obtížně kontrolovatelné, což má za následek vyšší podíl (16–61 %) recidiv cholesteatomu (5, 7). Naopak mezi výhody patří absence trepanační dutiny a prakticky normální anatomické poměry pro rekonstrukční fázi operace. Z těchto důvodů je CWU v dnešní době upřednostňována.

Rekonstrukce zadní stěny nebo obliterace trepanační dutiny kombinuje výhody obou výše zmíněných technik (CWU i CWD). Výkon začíná tradiční CWD operací s následnou obliterací trepanační dutiny pomocí periostálního nebo stopkatého temporálního svalu, fascie, kostní drti atd. Obě techniky však znemožňují následné pooperační otoskopické kontroly případných recidiv cholesteatomu v oblasti trepanační dutiny. Nevýhoda těchto „zavřených“ metod je však v současnosti kompenzována výše zmíněným DWI MRI. Dříve se u těchto postupů pravidelně indikovala kontrolní (second look) operace s odstupem 12 měsíců.

Moderní středoušní chirurgie dosahuje lepší přehlednosti operačního pole díky použití endoskopů. Tradiční mikroskopická technika je tak nahrazována a k zobrazení struktur zvukovodu, středního a vnitřního ucha při chirurgických výkonech se začíná užívat rigidní otoendoskop. Mezi nejvýznamnější výhody endoskopické chirurgie ucha patří absence viditelných řezů na kůži, nabízí nejkratší pracovní vzdálenost k patologickým stavům bubínku a středouší, které umožňují vizualizovat pod různým úhlem, tedy i „za roh“. Toho se využívá u operací cholesteatomu, kdy s použitím 30° optiky lze přehlédnout místa, u nichž to při mikroskopickém zobrazení bylo mnohem obtížnější, což vedlo k vysokému podílu recidiv. Navíc je tato technika prokazatelně spojená s menší pooperační bolestivostí a menší spotřebou léku proti bolesti.

Kromě rekonstrukčních a rekonstrukčně-sanačních výkonů nacházejí tyto postupy uplatnění také při operacích nádorů spánkové kosti a mostomozečkového koutu. Mnohá pokroková pracoviště přešla z endoskopicky asistované ušní chirurgie, kdy po většinu výkonu operovali tradičně mikroskopicky (s použitím endoskopu pouze k vizualizaci jinak mikroskopem špatně přehlédnutelných a/nebo nepřehlédnutelných oblastí), na primárně endoskopickou techniku (8, 9). I přes všechny výhody má své odpůrce, kteří této technice vyčítají jednoruční operovaní spojené s obtížnější hemostázou. Horší kontrolu krvácení lze eliminovat použitím speciálních preparačních nástrojů se sacím kanálem, jímž lze současně preparovat i odsávat. Další diskutovanou nevýhodou je tzv. jednooký pohled. Binokulární mikroskop poskytuje trojrozměrný pohled, zatímco endoskop pouze dvourozměrný. Obtížnější prostorové vnímaní je ale velmi dobře kompenzováno zobrazením operačního pole z různých uhlů.

Ač je cílem chirurga kompletní odstranění cholesteatomu, stejný důraz je kladen na rekonstrukci převodního systému středouší. Tyto tzv. tympanoplastické výkony jsou v závislosti na zvyklostech jednotlivých pracovišť a individuální situaci prováděny v jedné době s výkonem sanačním nebo později v druhé době, většinou při absenci známek recidivy patologického procesu. Rekonstrukční výkon, tympanoplastika, se skládá z myringoplastiky (rekonstrukce bubínku) a/nebo osikuloplastiky (rekonstrukce středoušních kůstek). Dnes k rekonstrukčním výkonům počítáme i kanaloplastiku (rozšíření kostěné části zevního zvukovodu) a meatoplastiku (rozšíření chrupavčité části zevního zvukovodu).

K rekonstrukci bubínku se využívá chrupavčitý štěp s perichondriem odebraný z tragu nebo cavum a cymba conchae boltce. Lze využít i fascii musculus temporalis. Pro rekonstrukci sluchových kůstek lze využít jak autologní materiál (chrupavku nebo zbylou část opracované kovadlinky či kladívka), tak biokompatibilní umělé materiály (kov, keramika a jiné) (2, 10). Z otochirurgické terminologie se postupně vytrácejí pojmy sanačních výkonů jako atikotomie nebo atikoantrotomie a jsou nahrazovány výrazem tympanoplastika.

KOMPLIKACE

Cholesteatom je lokálně invazivní a destruktivní proces s možností vzniku komplikace v důsledku rozrušení temporální kosti, což může vést k postižení nervových a cévních struktur. Nejvíce zranitelné jsou středoušní kůstky, což zahrnuje více než tři čtvrtiny případů všech komplikací s výslednou převodní poruchou sluchu. K dalším důležitým strukturám, které cholesteatom může poškodit, patří kostěný kryt n. facialis způsobující parézu lícního nervu. Poškození kosti semicirkulárních kanálků může vést k labyrintitidě se závratí a ke vzniku percepční či kombinované nedoslýchavosti.

Při progresi může cholesteatom rozrušit kost v oblasti stropu středouší nebo mastoidu a obnažit duru střední či zadní jámy. Výsledkem je pak často sekundární infekce těchto oblastí, následně vedoucí k rozvoji intrakraniálních komplikací, jakými jsou meningitida, epidurální, subdurální či mozkový absces. Růst cholesteatomu může vést k obnažení sigmoidálního splavu s rizikem vzniku periflebitidy, flebitidy, trombózy a perisinózního abscesu (2, 3, 6). Rozdělení a přehled zánětlivých otogenních komplikací uvádí tab. 1.

Tab. 1. Rozdělení a přehled zánětlivých otogenních komplikací
Rozdělení a přehled zánětlivých otogenních komplikací

Léčba otogenních zánětlivých komplikací může být konzervativní nebo chirurgická. Konzervativní je založena na podávání antibiotik, kortikoidů a antiedematózních léků. Zaměřuje se především na etiologické činitele a boj s nitrolební hypertenzí. Chirurgické řešení spočívá v sanaci spánkové kosti a případném ošetření nitrolebního zánětu neurochirurgem.

ZÁVĚR

Lidé se zánětlivým onemocněním ucha představují nemalou část spektra pacientů v ambulancích nejen ORL specialistů, ale i praktických lékařů a pediatrů. Při protrahovaném průběhu sekrece z ucha (nereagující na ATB léčbu) a zhoršení sluchu je vždy nutno pomýšlet na chronický hnisavý středoušní zánět s cholesteatomem a pacienta odeslat k ORL vyšetření na specializované otochirurgické pracoviště. Časnou diagnostikou a následnou adekvátní chirurgickou terapii lze předejít závažným otogenním komplikacím středoušního zánětu.

Čestné prohlášení

Téma článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká všech spoluautorů.

Seznam použitých zkratek

  • CT      výpočetní tomografie
  • CWD  snesení zadní stěny zvukovodu (canal wall down)
  • CWU  zachování zadní stěny zvukovodu (canal wall up)
  • DWI   difuzně vážené zobrazení
  • HRCT CT s vysokým rozlišením
  • MRI    magnetická rezonance
  • rtg      rentgen

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petra Beláková

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/6, 779 00  Olomouc

Tel.: 588 444 172

e-mail: petra.sulavik@gmail.com


Zdroje
  1. Bakaj T, Bakaj Zbrožková L, Salzman R a kol. Role zobrazovacích metod v diagnostickém a terapeutickém postupu u cholesteatomu spánkové kosti. Otorinolaryngologie a foniatrie 2016; 65: 173–178.
  2. Chrobok V, Pellant A, Profant M a kol. Cholesteatom. Tobiáš, Havlíčkův Brod, 2008.
  3. Neubauer R. Rozsáhlý cholesteatom v processus mastoideus. Otorinolaryngologie a foniatrie 2009; 58: 248–251.
  4. Bakaj Zbrožková L, Bakaj T, Čecháková E a kol. MR diagnostika cholesteatomu středouší pomocí non-echo-planárního difuzně-váženého zobrazení (non-EPI DWI). Česká radiologie 2015; 69: 213–219.
  5. Bakaj T, Bakaj Zbrožková L, Salzman R et al. Recidivous cholesteatoma: DWI MR after canal wall up and canal wall down mastoidectomy. Bratisl Med J 2016; 117: 515–520.
  6. Golembiovská D, Kostřica R, Hoffmannová D. Chirurgická léčba cholesteatomu. Otorinolaryngologie a foniatrie 2006; 55: 84–87.
  7. Kerckhoffs KG, Kommer MB, van Strien TH et al. The disease recurrence rate after the canal wall up or canal wall down technique in adults. Laryngoscope 2016; 126: 980–987.
  8. Salzman R, Bakaj T, Heřman J, Stárek I. Endoskopická ušní chirurgie: první zkušenosti. Otorinolaryngologie a foniatrie 2016; 65: 168–172.
  9. Salzman R, Bakaj T, Heřman J, Stárek I. Endoskopická ušní chirurgie: shrnutí problematiky. Otorinolaryngologie a foniatrie 2016; 65: 184–187.
  10. Urík M, Machač J, Šlapák I. Středoušní rekonstrukce u dětí. Otorinolaryngologie a foniatrie 2017; 66: 12–15.
Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antikoagulační terapie v sekundární prevenci ischemické CMP aneb co všechno se může stát…
nový kurz
Autoři:

Vzácné poruchy zraku a jejich genetické testování
Autoři: prof. MUDr. Petra Lišková, M.D., Ph.D

Praktické aspekty mezioborové spolupráce při diagnostice a léčbě srdečního selhání
Autoři: MUDr. Sylvie Štrégl Hrušková, prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., prof. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc., MUDr. Marie Lazárová

Praktický lékař – spojka mezi pacientem a specialistou
Autoři:

Průvodce pomocnými prostředky při léčbě nemocí parodontu
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se