Chronický sekretorický zánět středního ucha a tympanoplastiky u dětí


Chronic secretory otitis media and tympanoplasty in children

The article presents the most frequent type of chronic middle ear inflammation in children and the middle ear surgery.

Middle ear reconstructions in childhood represent a complex issue. Their aim is to remove the pathological process in the middle ear and subsequently to restore the transfer function of the middle ear. Autologous and biocompatible materials can be used for reconstruction. Hearing gain is essential, especially in childhood, for the patient's further life. Good hearing in childhood is key for proper development of speech and learning. The quality of life, mental and language skills and children's development are thus positively influenced by the operation.

Even in childhood, these operations can achieve good results, both anatomical and functional.

Keywords:

chronic otitis media with effusion – surgery – reconstruction – hearing


Autoři: Milan Urík;  Ivo Šlapák;  Josef Machač
Působiště autorů: Klinika dětské otorinolaryngologie LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2019; 158: 240-242
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Článek prezentuje problematiku nejčastějšího typu chronického středoušního zánětu u dětí a možnosti středoušních rekonstrukcí.

Středoušní rekonstrukce v dětském věku představují složitou problematiku, kterou je potřeba řešit komplexně. Jejich cílem je odstranit patologický proces ve středouší a následně provést obnovení převodního systému středního ucha. K rekonstrukci lze použít materiály autologní i biokompatibilní.

Rekonstrukce převodního systému s cílem co nejlepšího sluchového zisku je obzvláště v dětském věku pro další život pacienta zásadní. Dobrý sluch je v dětském věku nezbytný pro správný vývoj řeči a učení jedince. Operací jsou tak pozitivně ovlivněny kvalita života i mentální a jazykové dovednosti a vývoj dětí. I v dětském věku je u těchto výkonů každopádně možné dosáhnout dobrých výsledků, jak anatomických, tak funkčních.

Klíčová slova:

chronický sekretorický zánět středního ucha – chirurgie – rekonstrukce – sluch

CHRONICKÝ SEKRETORICKÝ ZÁNĚT STŘEDNÍHO UCHA

Jedná se o přítomnost tekutiny ve středouší za celistvým bubínkem bez známek akutního středoušního zánětu trvající déle než 3 měsíce (1). Je nejčastější formou chronického středoušního zánětu v dětském věku. Označuje se též pojmy klihové ucho nebo glue ear. Otoskopický nález u sekretorického zánětu ukazuje obr. 1. Zcela typickým příznakem a také důvodem návštěvy lékaře je nedoslýchavost. Rodiče uvádějí, že dítě špatně slyší, obzvláště když nemůže odezírat ze rtů, dává si hlasitě televizi, hlasitěji mluví, často jsou rodiče upozorněni učitelem ve škole či školce.

Otoskopický nález u sekretorického zánětu
Obr. 1. Otoskopický nález u sekretorického zánětu

Pro diagnózu je typická anamnéza nedoslýchavosti, hladinka tekutiny za bubínkem pozorovaná při otoskopii, typický nález na tympanometru (typická křivka typu B), převodní nedoslýchavost zjištěná na základě audiometrie a nedoslýchavost při sluchové zkoušce.

Konzervativní terapie spočívá v sanaci nosohltanu (léčba zánětů horních cest dýchacích) a použití autoinsuflační techniky (politzerace, balónek Otovent – obr. 2). Medikamentózní terapie, dříve hojně používaná, je dle evidence based medicine zcela nevhodná! Studie na velkých souborech pacientů prokázaly, že v léčbě nemá efekt používání antibiotik, antihistaminik ani nazálních kortikoidů (2).

Autoinsuflační technika – balónek Otovent
Obr. 2. Autoinsuflační technika – balónek Otovent

Při neúspěchu konzervativní terapie a přetrvávání obtíží je na místě chirurgická léčba, kdy provádíme adenotomii (odstranění zbytnělé nosohltanové tonsily) a mikrootoskopii s odsátím sekretu ze středouší, eventuálně zavedením trubičky vyrovnávající tlak (TVT) do bubínku (obr. 3). V mnoha případech se provádí adenotomie a zavedení TVT současně, v komplikovaných případech provádíme případně i antromastoidektomii (při nálezu chronických zánětlivých změn na HRCT spánkové kosti).

Zavedení trubičky vyrovnávající tlak (TVT) do bubínku
Obr. 3. Zavedení trubičky vyrovnávající tlak (TVT) do bubínku

Indikace k chirurgické léčbě je namístě, pokud sekret za bubínkem přetrvává déle než 3 měsíce a současně je prokázána převodní nedoslýchavost, je opožděn vývoj řeči nebo intelektu, jsou přítomné strukturní abnormity bubínku či středouší a u kraniofaciálních syndromů (nejčastěji u pacientů s rozštěpem patra, kde je vždy špatná funkce sluchové trubice).

Při neléčeném nebo špatně léčeném onemocnění může dojít k opoždění vývoje řeči a intelektu dítěte, zhoršení prospěchu ve škole, k rozvoji strukturních abnormit bubínku a středního ucha.

TYMPANOPLASTIKY

Středoušní operace jsou operační výkony, jejichž cílem je odstranit patologický proces ve středouší a následně provést obnovení převodního systému středního ucha (3). Rekonstrukce převodního systému s cílem co nejlepšího sluchového zisku je obzvláště v dětském věku pro další život pacienta zásadní.

Hlavním cílem středoušní operace neboli tympanoplastiky je odstranit aktivní patologický proces, který probíhá v oblasti středního ucha, zabránit jeho další recidivě a docílit zlepšení sluchu (4). V případě chronického středoušního zánětu dochází k poškození středoušních kůstek, a tedy i k poškození převodní složky sluchu poměrně často (5, 6). Příčiny, jež vedou k poškození středoušních kůstek, se obecně dělí do 2 skupin: cholesteatom a ostatní formy chronického zánětu středního ucha bez výskytu cholesteatomu. Mezi méně časté příčiny poškození převodního systému středouší patří úrazy a vývojové anomálie v oblasti středního ucha.

Středoušní operace začíná fází „sanační“. Cílem této fáze je odstranění patologie z oblasti středního ucha a dostatečná „sanace“, jež minimalizuje riziko recidivy onemocnění, především v případě cholesteatomu. Po dostatečné sanaci onemocnění přistupujeme k fázi „rekonstrukční“, kdy se snažíme o obnovení převodního systému středního ucha s cílem co nejlepšího sluchového zisku pro pacienta. Rekonstrukční fáze se provádí zpravidla až v tzv. druhé době, kdy provedeme kontrolu, zda nedošlo k recidivě onemocnění (7). V případě méně rozsáhlé patologie a dobrých anatomických i funkčních podmínek je možno provést rekonstrukci i v první době na závěr tympanoplastiky, po sanaci.

TERMINOLOGIE A KLASIFIKACE

V terminologii a klasifikaci středoušních operací i rekonstrukcí vycházíme z pojmů a postupů profesora Tose (3). Pokud operujeme pouze na bubínku s cílem uzavření perforace a středouší je zcela intaktní, mluvíme o myringoplastice. Pokud provádíme pouze rekonstrukci středoušních kůstek, pak hovoříme o osikuloplastice. V případě, že se oba výkony kombinují, jedná se o tympanoplastiku. K rekonstrukci používáme materiály autologní i biokompatibilní.

TYPY STŘEDOUŠNÍCH REKONSTRUKCÍ

Autologní materiály

  • Tympanoplastika I. typu dle Tose: Jedná se o odstranění drobné patologie většinou z oblasti epitympana (retrakční kapsa, drobný cholesteatom) a následnou rekonstrukci bubínku chondroperichondriovým štěpem z tragu. Středoušní kůstky jsou zcela intaktní.
  • Tympanoplastika II. typu dle Tose: Představuje interpozici chybějící části do řetězu středoušních kůstek mezi hlavičku třmínku a kovadlinku, eventuálně bubínek. Provádí se na závěr sanační fáze v případě defektního řetězce kůstek. Třmínek je zachován. K interpozici používáme chrupavku (u malých defektů dlouhého výběžku kovadlinky), méně často kost nebo zbylou část opracované kovadlinky.
  • Tympanoplastika III. typu dle Tose: Vložení „kolumely“ z kovadlinky mezi ploténku třmínku a kladívko eventuálně bubínek. Používá se v případě zachované kovadlinky a poškozených ramínek třmínku, které se odstraní. Kovadlinka se ofrézuje tak, aby spodní části nasedla na ploténku třmínku a horní na rukověť kladívka, eventuálně na bubínek.
  • Myringostapedopexe a neomyringostapedopexe: Provádíme transpozici bubínku přímo na hlavičku třmínku. Předpokladem je malá vzdálenost mezi hlavičkou třmínku a bubínkem a dobrá pohyblivost třmínku. V případě, že je nutná i rekonstrukce bubínku, mluvíme o neomyringostapedopexi.
  • Manubriostapedopexe: U tohoto výkonu nejdříve uvolňujeme manubrium kladívka z bubínku až po umbo, poté následuje transpozice manubria kladívka přímo na hlavičku třmínku. Používá se při destrukci kůstek v epitympanu. Předpokladem je zachované manubrium kladívka, dostatečná pohyblivost třmínku a výhodou je opět malý prostor mezi bubínkem a třmínkem.

Biokompatibilní (umělé) materiály

Středoušní protézy mohou být zhotoveny z různých materiálů (kov, keramika a jiné). My používáme již delší dobu protézy titanové s dobrými výsledky:

  • PORP – partial ossicular replacement prosthesis: Protéza, která je vložena mezi hlavičku třmínku a bubínek.
  • TORP – total ossicular replacement prosthesis: Protéza, která je vložena mezi ploténku třmínku a bubínek.

DISKUSE

Rekonstrukcí převodního systému středního ucha v dětském věku můžeme úspěšně obnovit sluch narušený patologickým procesem v této oblasti, a to dokonce s velmi dobrým sluchovým ziskem. Dobrý sluch je v dětském věku nezbytný pro správný vývoj řeči a učení jedince. Uzávěr perforace bubínku, eradikace zánětu ve středouší a obnova převodního aparátu s cílem zlepšení sluchu, jsou u dětí s chronickým zánětem středouší velmi významné, protože operací jsou pozitivně ovlivněny kvalita života i mentální a jazykové dovednosti a vývoj dětí (8).

Různá pracoviště používají podobné chirurgické přístupy, často se liší používané materiály a systémy k rekonstrukci středouší, včetně vlastních navržených protéz. Na našem pracovišti preferujeme u dětí retroaurikulární přístup. Můžeme potvrdit, že se jedná o přístup, který umožňuje dobrou orientaci a přehlednost operačního pole, vykazuje nízké riziko komplikací a dobré hojení. Ztotožňujeme se s názorem jiných autorů, že retroaurikulární přístup nepředstavuje v rukou zkušeného operatéra žádný trvalý kosmetický defekt (9).

Z hlediska použitých materiálů, pokud to je možné, upřednostňujeme autologní materiál (chrupavka, kovadlinka, kost). Jedná se o tympanoplastiku I., II. a III. typu, dále o manubriostapedopexi, myringostapedopexi a neomyringostapedopexi. Tyto výkony provádíme vždy v první době, navazují tedy přímo na sanační fázi, a to v případě, kdy jsou k tomu vhodné funkční podmínky (drobný cholesteatom odstraněn in toto, vzdušné středouší i systém mastoidních sklípků, ucho bez aktivního zánětu a sekrece, nízké riziko recidivy cholesteatomu) a rovněž podmínky anatomické (zachování třmínku, dobrá pohyblivost třmínku, velikost bubínkové dutiny a podobně). Tyto faktory potřebné k úspěšné rekonstrukci jsou obecně známé.

K častému použití autologních tkání nás vede přesvědčení, že vlastní tkáně se lépe přihojí, lépe fungují, nepůsobí jako cizí těleso, vydrží dlouhou dobu beze změny. Při rozhodování, zda použít materiál autologní, nebo biokompatibilní, je nutno brát na vědomí fakt, že v mnoha případech, kdy si můžeme vybrat jednu či druhou variantu, jsou funkční výsledky velmi podobné, ale operace s využitím vlastní tkáně je mnohem levnější. Stavy, kdy nejsou vhodné funkční a anatomické podmínky k rekonstrukci pomocí autologního materiálu, řešíme náhradou řetězce kůstek biokompatibilními protézami PORP a TORP. Tyto rekonstrukce probíhají ve většině případů až ve druhé době, po dostatečné sanaci zánětu.

Někteří autoři považují tympanoplastiku za operaci vhodnou až od určitého věku dítěte (10). Věk dítěte však nepovažujeme za zcela rozhodující kritérium úspěšnosti operace. Úspěšně operujeme děti od 5 let věku.

ZÁVĚR

Středoušní rekonstrukce v dětském věku představují složitou problematiku, kterou je potřeba řešit komplexně, vždy s cílem dosáhnout co nejlepšího sluchového zisku pro pacienta, pokud je to možné. Na naší klinice používáme postupy a klasifikace operací dle profesora Tose. V dětském věku doporučujeme retroaurikulární přístup a použití autologních materiálů, pokud je to možné. Vždy je nutné pečlivě zvážit indikaci k rekonstrukci vzhledem k anatomickým a funkčním poměrům ve středním uchu u daného pacienta. Praxe ukazuje, že i v dětském věku je možné dosáhnout dobrých výsledků, jak operačních, tak sluchových.

Čestné prohlášení

Autor i spoluautoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou firmou.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Milan Urík, Ph.D.

Klinika dětské otorinolaryngologie LF MU a FN Brno

Černopolní 212/9, 662 63 Brno

Tel.: 532 234 456

e-mail: Urik.Milan@fnbrno.cz


Zdroje
  1. American Academy of Family Physicians; American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Otitis Media with Effusion. Otitis media with effusion. Pediatrics 2004; 113(5): 1412–1429.
  2. Roditi RE, Rosenfeld RM, Shin JJ. Otitis media with effusion: our national practice. Otolaryngol Head Neck Surg 2017; 157(2): 171–172.
  3. Chrobok V, Pellant A, Profant M. Cholesteatom spánkové kosti. Tobiáš, Havlíčkův Brod, 2008.
  4. Tos M. Manual of Middle Ear Surgery: approaches, myringoplasty, ossiculoplasty, tympanoplasty. Thieme, Stuttgart, 1993.
  5. Colletti V, Fiorino FG. Malleus-to-footplate prosthetic interposition: experience with 265 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120(3): 437–444.
  6. Demir UL, Caraca S, Basut O. Bone cement or incus interposition in type 2 tympanoplasty: prognostic factors and functional outcomes. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2012; 22(2): 99–104.
  7. Felek SA, Celik H, Islam A et al. Type 2 ossiculoplasty: prognostic determination of hearing results by middle ear risk index. Am J Otolaryngol 2010; 31(5): 325–331.
  8. Bluestone CD, Cantekin EI, Douglas GS. Eustachian tube function related to the results of tympanoplasty in children. Laryngoscope 1979; 89: 450-458.
  9. Hong P, Arseneault T, Makki F. A long-term analysis of auricular position in pediatric patients who underwent post-auricular approaches. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 78: 471–473.
  10. Uyar Y, Keleş B, Koç S et al. Tympanoplasty in pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70(10): 1805–1809.
Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých

Číslo 6

2019 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Co je dobré vědět o IPF
nový kurz
Autoři:

Nová éra v léčbě migrény
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Význam nutraceutik u kardiovaskulárních onemocnění

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×