Ultrazvukové vyšetření s kontrastní látkou


Contrast-enhanced ultrasonography

Review summarizes state of the art of contrast-enhanced ultrasonography (CEUS), pinpoints technical basics and also economical comparison with other imaging methods. Most often indications of CEUS in different anatomical regions with differential diagnosis are discussed.

Keywords:

ultrasound, contrast agent, imaging methods


Autoři: Marek Mechl ;  Andrea Šprláková-Puková ;  Jakub Foukal ;  Miriam Šmajerová ;  Šárka Bohatá ;  Vlastimil Válek
Působiště autorů: Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2018; 157: 175-180
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Článek přehledně shrnuje současný stav ultrazvukového zobrazování s kontrastní látkou včetně technických základů i ekonomického rozboru srovnání s ostatními zobrazovacími metodami. Uvádí přehled nejčastějších indikací v jednotlivých anatomických oblastech i přínos tohoto vyšetření v diferenciální diagnostice jednotlivých typů onemocnění, což demonstruje na příkladech včetně obrazové dokumentace.

Klíčová slova:

ultrazvuk, kontrastní látka, zobrazovací metody

ÚVOD

Ultrazvukové vyšetření s aplikací kontrastní látky (CEUS – contrast-enhanced ultrasonography) se v poslední době dostává stále více do popředí v algoritmech zobrazovacích metod u širokého spektra onemocnění. Vlastnosti kontrastních látek třetí generace, které jsou v současné době používány, umožňují jejich standardní použití v klinické praxi. Totéž platí pro technické nastavení přístrojů, protože většina z nich je vybavena potřebným softwarem pro vyšetřování s kontrastní látkou, ať již přímo v základní výbavě, nebo v možnostech jejího rozšíření. Toto sdělení se nebude zabývat podrobnými technickými parametry a principy kontrastního ultrazvukového zobrazování, ale shrne základní indikace vyšetřování touto metodou včetně doporučených postupů jak z hlediska algoritmů jednotlivých zobrazovacích metod, tak i doporučených postupů vyšetření a dokumentace jednotlivých orgánů.

ZÁKLADNÍ TECHNICKÉ PŘEDPOKLADY

Stabilizované mikrobubliny, které jsou chemickým základem dostupných kontrastních látek, sice v současnosti ovlivňují i běžné ultrazvukové zobrazení v tzv. B-módu, jednoznačného přínosu však dosahují až speciální typy zobrazení vycházející především z harmonického módu a pulzní inverze i s jejich variantami a kombinacemi. Velká většina současných ultrazvukových přístrojů obsahuje alespoň jednodušší typy výše uvedených nastavení již v základní výbavě s tím, že pokročilejší varianty jsou k dispozici jako jejich nástavba. Je nutné zmínit, že pokud se hodláme vyšetřování s kontrastními látkami vážně zabývat, je velmi vhodné pořídit i software k následnému zpracování (postprocesingu) ultrazvukových obrazů. Hodnocení křivek sycení se dostává stále více do popředí v rámci posuzování biologické povahy zobrazovaných tkání a z praktického hlediska je velmi vhodné mít tuto možnost zpracování na nezávislé stanici, jejíž účel beze zbytku splní standardně vybavený počítač.

Samotná intravenózní aplikace kontrastní látky je jednoduchá. Po krátké přípravě – smísení prášku s fyziologickými roztokem – aplikuje směs nejčastěji vyškolená sestra, a následně ji doplní menší množstvím fyziologického roztoku. K sycení jednotlivých tkání pak dochází prakticky do několika sekund a to přetrvává několik desítek sekund až minut. Doba přetrvávání mikrobublin v krevním oběhu záleží i na působení ultrazvuku – nastavení přístroje, především mechanického indexu (MI). Pokud jej nastavíme do vyšších hodnot, dojde k rozbití mikrobublin. Tuto možnost lze použít k pozorování opětovného přítoku kontrastní látky do sledované oblasti, čímž můžeme sledovat opakovanou tzv. arteriální fázi sycení.

Z hlediska hodnocení vyšetření je nutné vzít v potaz, že se jedná o kontrastní látku přísně intravaskulární. Mikrobubliny nepřestupují stěnu cévy a nešíří se do intersticiálního, resp. jakéhokoliv extravaskulárního prostoru. Mají tedy jiné vlastnosti než standardně používané jódové či gadoliniové kontrastní látky při vyšetření výpočetní tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MR). Jedinou podobnost lze nalézt u intravaskulárních kontrastních látek určených pro zobrazování MR, které jsou však v současné době dostupné jen omezeně.

V neposlední řadě je třeba zmínit, že kontrastní ultrazvukové vyšetření patří jednoznačně do rukou specialisty – radiologa. K hodnocení tohoto vyšetření je totiž nutné znát základy běžného ultrazvukového (UZ) vyšetření a samozřejmě i principy a indikace zobrazovacích metod, které jej mohou (nebo nemusejí) následovat (6). Právě k případným dalším vyšetřením je pak nezbytná dostatečná a přehledná dokumentace vyšetření pomocí CEUS, tedy stacionární obrazy i krátké videosekvence, případně i zpracované křivky sycení. Vše je možné uložit digitálně, což výrazně zjednodušuje celý proces.

GASTROINTESTINÁLNÍ TRAKT

Játra

Jaterní parenchym byl první oblastí kontrastního ultrazvukového zobrazování, což bylo dáno jednak jeho dobrou anatomickou dostupností a jednak množstvím indikací vyšetření tohoto orgánu. Řada studií prokázala nejen srovnatelnou, ale v mnoha případech i vyšší senzitivitu a specificitu této vyšetřovací metody při identifikaci i charakterizaci lézí jaterního parenchymu ve srovnání s vyšetřeními pomocí CT či MR, jež byla do nedávné doby považována za zlatý standard pro zobrazování této oblasti. Vyšší výtěžnost kontrastního ultrazvukového vyšetření byla prokázána mimo jiné v multicentrické mezinárodní studii, na jejíž realizaci jsme se na našem pracovišti podíleli (1).

Právě při zobrazování jater využití ultrazvukové kontrastní látky výrazně změnilo diagnostický algoritmus zobrazovacích metod. Pokud je kontrastní látka dostupná, měla by být k dispozici i v rámci běžného provozu na ultrazvukovém pracovišti tak, aby ji bylo možné aplikovat ihned, pokud je k takovému postupu indikace. K tomu dochází, když při standardním ultrazvukovém vyšetření nalezneme ložisko, které nemá jednoznačné charakteristiky, tj. nejedná se o typický obraz jaterní cysty nebo hemangiomu. V takových případech by měla být aplikována kontrastní látka k přesnější charakterizaci ložiska.

Navíc vzhledem k prokázané vysoké přesnosti takového vyšetření lze v mnoha případech nález jednoznačně specifikovat a není nutné indikovat vyšetření CT či MR. Tento postup nejen ušetří pacienta dalšího vyšetřování, ale ve výsledku i výrazně sníží ekonomické náklady nutné k definitivnímu stanovení diagnózy. Typickými případy jsou nález atypického hemangiomu nebo fokální nodulární hyperplazie.

Z hlediska identifikace lézí byl též opakovaně prokázán přínos kontrastního vyšetření pomocí UZ (3, 4, 7, 9), a proto bychom měli tuto metodu použít nejen při sledování pacientů s maligním onemocněním, ale i při odhalení maligních ložisek (nejčastěji metastáz) k přesnějšímu zachycení jejich počtu. V neposlední řadě je nutné zmínit možnost sledování terapeutické odpovědi, ať už se jedná o léčbu neinvazivní (chemoterapie) nebo operační.

Fokální nodulární jaterní hyperplazie.
Obr. 1. Fokální nodulární jaterní hyperplazie.
a) Zobrazení pomocí UZ s barevným dopplerovským záznamem ukazuje hypoechogenní ložisko s četnou, více centrálně orientovanou vaskularizací.
b) Kvantifikace postkontrastního UZ zobrazení s porovnáním sycení normálního jaterního parenchymu (žlutá křivka) a hyperplazie (červená křivka). Jednoznačně jsou patrné podstatně rychlejší nástup i intenzita sycení hyperplazie.
c) MR jater po podání hepatospecifické kontrastní látky v odložené (hepatospecifické) fázi sycení, kdy je dobře patrné extrahepatální uložení i struktura hyperplazie (šipka).

Pankreas

Ultrazvukové zobrazování pankreatu má své limity, z čehož vyplývá, že i využití kontrastní látky není tak široce používané jako u zobrazování jater. Přesto existují i v této oblasti prověřené a publikované indikace pro metodu CEUS (5). Podobně jako u zobrazování jater platí, že vyšetření UZ je zobrazovací metodou první volby v této oblasti a bezprostřední aplikace kontrastní látky také zde zvýší senzitivitu i specificitu vyšetření, a především může urychlit celý diagnostický proces. K nejpřínosnějším indikacím nepatří samotná identifikace, ale především charakterizace a diferenciální diagnostika ložiskových lézí, tedy odlišení tumorózních lézí od zánětlivých a posouzení struktury expanzivních ložisek včetně zhodnocení jejich struktur a prokrvení.

Střeva

Prokrvení střevní stěny je jedním ze základních posuzovaných parametrů u řady onemocnění, a proto zde využití kontrastní látky přináší značné výhody. Nejvíce studovanou indikací je v současné době posouzení aktivity zánětlivých lézí, nejčastěji u Crohnovy choroby a její odpovědi na léčbu (3).

UROGENITÁLNÍ TRAKT

Ledviny

Z historického hlediska byly ledviny druhou oblastí, ve které došlo k výraznému rozšíření využití kontrastních látek při vyšetření UZ. Vysoké prokrvení, přiměřená velikost orgánu i jeho ultrazvuková dostupnost umožnily značný rozvoj této metody; dnes se nachází prakticky na stejné úrovni jako zobrazování jater.

Především posuzování struktury ledvinných cyst při vyšetření UZ s kontrastní látkou zásadně změnilo diagnostický algoritmus zobrazovacích metod (2, 19). V minulosti byla biologická povaha cyst posuzována na základě Bosniakovy klasifikace, jejíž podmínkou je měření denzit a podání kontrastní látky při vyšetření CT. S rozvojem kontrastního UZ však bylo prokázáno, že přináší zcela srovnatelné výsledky a navíc bez nutnosti provádět CT (s vysokou radiační zátěží) s podáním jódové kontrastní látky. CEUS se ukazuje dokonce jako lepší v detekci dalších sept, ztluštění sept a přítomnosti solidní složky, což jsou důležité znaky malignity (20).

Z praktického hlediska v případech identifikace cysty nejasné povahy nebo solidního ložiska při běžném UZ vyšetření postupujeme stejně jako ve výše uvedeném odstavci při vyšetřování jater – tj. ihned podáme kontrastní látku a posuzujeme přítomnost sycení ve stěně cysty či v cystě samotné, navíc s možností postprocesingového zpracování křivek sycení. Charakteristiky postkontrastního sycení jsou velmi důležité zvláště při diferenciální diagnostice maligních a benigních ložiskových lézí a to platí všeobecně, nejen v případě ledvin.

Při CT vyšetřeních břicha jsou někdy v ledvinách nacházena ložiska, která nelze přesně označit jako solidní či cystická. Právě u těchto ložisek bývá výhodné doplnit vyšetření pomocí metody CEUS, která je v detekci sycení hypovaskularizovaných tumorů (jež mohou imitovat na CT denzní cystu) lepší než CT. Řada studií se zabývala možností diferenciace solidních nádorů ledvin pomocí CEUS, většinou se jednalo o odlišením karcinomu ledviny od angiomyolipomu. Vzhledem k tomu, že tyto nádory lze zpravidla odlišit na CT a MR detekcí tukové složky angiomyolipomu, nenachází CEUS u solidních tumorů v běžné praxi velké uplatnění (21). CEUS lze dále využít k hodnocení přítomnosti ischemie ledviny, posouzení zánětlivých změn a přítomnosti abscesu u pacientů s komplikovanou pyelonefritidou.

Rozvíjející se oblastí indikací kontrastního vyšetření UZ, a to nejen v případě ledvin, se stává i traumatologie, zejména v posouzení kontinuity a struktury parenchymatózních orgánů. Je samozřejmé, že při podezření na traumatické změny orgánů dutiny břišní a retroperitonea je vždy na prvním místě nativní vyšetření UZ, nejčastěji následované CT s intravenózním podáním kontrastní látky. Kontrastní vyšetření UZ je však díky své rychlosti a schopnosti identifikovat i malé oblasti poruchy prokrvení stále více využíváno i v této oblasti, a to především u akutních život neohrožujících stavů, kdy tak lze pacienta ušetřit vyšetření CT se značnou radiační zátěží.

Cysta ledviny, klasifikace Bosniak IV.
Obr. 2. Cysta ledviny, klasifikace Bosniak IV.
a) Ultrazvukový obraz v B-módu s cystickou lézí ledviny v oblasti dolního pólu. Cysta nemá ostré ohraničení v horní části.
b) Ultrazvukové vyšetření s aplikací kontrastní látky s jednoznačně se sytící solidní porcí cysty (šipka). Jedná se o duální zobrazení v reálném čase, kdy vpravo je standardní B-mód, který je kontrastní látkou ovlivněn jen minimálně, a vlevo je pak obraz pulzní inverze, v němž jsou naopak zobrazené jen oblasti sytící se kontrastní látkou.
c) CT ledvin po aplikaci jodové kontrastní látky s průkazem sytící se, a tedy solidní složky cysty, potvrzující klasifikaci Bosniak IV (šipka).

Karcinom ledviny v kontrastním ultrazvukovém zobrazení včetně kvantifikace průtoků.
Obr. 3. Karcinom ledviny v kontrastním ultrazvukovém zobrazení včetně kvantifikace průtoků.
Objemný karcinom horního pólu ledviny (šipka). V horní části obrázku je duální zobrazení v odstínech šedi, v dolní části je pak zpracování kvantifikačních křivek, kdy červená křivka odpovídá sycení tumoru a žlutá sycení normální kůry ledviny. Jednoznačně je tak patrný maligní charakter sycení tumoru se strmějším a vyšším nástupem sycení a naopak vymýváním kontrastní látky v pozdější fázi.

Karcinom ledviny – srovnání CT a CEUS.
Obr. 4. Karcinom ledviny – srovnání CT a CEUS.
a) Nativní CT. Denzita ložiska 54 HU.
b) Postkontrastní CT. Denzita ložiska 67 HU, ložisko je nejasné povahy.
c) Nativní UZ. Lehce hypoechogenní nehomogenní ložisko.
d) Jednoznačné sycení celého ložiska na CEUS.
Histologicky papilární renální karcinom.

Pohlavní orgány

Kontrastní ultrazvukové zobrazování mužských pohlavních orgánů doznalo rozvoje až v posledních několika letech. Je pravdou, že zobrazování ložiskových změn prostaty kontrastním vyšetřením UZ nesplnilo zcela původní očekávání, protože na základě současných zkušeností nelze tuto metodu využít pro včasný záchyt karcinomu prostaty. Některé studie prokázaly slibné výsledky při posuzování biologického chování solidních ložiskových lézí jak prostaty, tak i skrota, a to zvláště při využití křivek postkontrastního sycení a jejich charakteristik. Dosud se však jedná pouze o doplňkové vyšetření, které není běžně využíváno v klinické praxi.

Podobně je tomu i v oblasti penisu, kde lze pomocí této metody velmi dobře posuzovat cévní zásobení tohoto orgánu a jeho abnormality, především u podezření na nejčastěji traumatické zkraty mezi tepenným a žilním řečištěm.

Epidermoid varlete.
Obr. 5. Epidermoid varlete.
Smíšeně echogenní benigní léze varlete (šipka), která se po podání kontrastní látky (vlevo a dole) prakticky vůbec nesytí. Peroperačně byl prokázán epidermoid.

MAMOLOGIE

Vzhledem k tomu, že UZ vyšetření patří i v mamologii k základním zobrazovacím metodám, je samozřejmé, že využití kontrastní látky na sebe ani zde nenechalo dlouho čekat. První práce popisují aplikace kontrastní látky především při diferenciální diagnostice ložiskových lézí, kdy je známo, že v některých případech není s pomocí UZ ani rentgenového vyšetření možné jednoznačně stanovit povahu solidního ložiska. V takových případech bývá indikované vyšetření pomocí magnetické rezonance, které je však nákladné a ne zcela ideálně dostupné. Proto má kontrastní ultrazvukové vyšetření velký potenciál i v této oblasti, je však nutné podrobnější studium výsledků na větších souborech nemocných.

HEMATOPOETICKÝ SYSTÉM A ŽLÁZY

Uzliny a slezina

Povrchově uložené lymfatické uzliny jsou velmi častou oblastí pro vyšetření UZ, které je často i poslední zvolenou zobrazovací metodou. I přes některé nové modality MR (specifické kontrastní látky, difuze apod.) nadále zůstává problematické odlišení reaktivně zvětšené uzliny od uzliny infiltrované nádorovým onemocněním, ať už ložiskovým či difuzním. Prosté stanovení LT indexu na UZ vyšetření je pouze hrubě orientační, stejně jako posouzení typu vaskularizace pomocí dopplerovského vyšetření. O mnoho přesnější identifikace charakteru prokrvení včetně možností kvantifikace činí kontrastní UZ vyšetření slibnou modalitou, což potvrzují i výsledky našich prvních zkušeností (11).

Kontrastní zobrazení sleziny pomocí UZ je technicky obdobné zobrazení jater či ledvin, i když tento orgán samozřejmě nebývá tak často vyšetřován. K nejčastějším indikacím patří ložiskové léze a traumatické změny.

V obou případech již byly publikovány první výsledky, které naznačují slibné možnosti této metody.

MUSKULOSKELETÁLNÍ SYSTÉM

Ultrazvuk muskuloskeletálního systému je v rukou zkušeného sonografisty velmi jednoduchou metodou pro zobrazení různých patologických stavů. Velkou výhodou radiologa je v tomto případě nulové ovlivnění vlastním fyzikálním vyšetřením a zejména znalost možností a limitací ostatních vyšetřovacích metod.

Zánětlivé postižení kloubů a hmatné rezistence v měkkých tkáních patří k častým indikacím ultrazvukového vyšetření a právě v těchto případech je aplikace kontrastní látky vhodným doplňkem vlastního vyšetření.

Mezi nejčastěji indikované zánětlivé onemocnění kloubů patří potvrzení či vyloučení časného stadia revmatoidní artritidy či stanovení odpovědi na léčbu (12). Jedním ze znaků této choroby je kromě výpotku a skeletálních změn (u pokročilejších stadií) i zmnožení synoviální výstelky a její zvýšené prokrvení, které slouží jako známka aktivity procesu. Zvýšenou perfuzi je někdy velmi obtížné dokonale a v celém objemu zobrazit pouhým barevným mapováním a v tomto případě je použití kontrastní látky velmi efektivním nástrojem k detekci změn.

U hmatných rezistencí je v mnoha případech ultrazvukové vyšetření metodou prvního kontaktu a správná diagnostika tak v mnoha případech rozhoduje o následném postupu. Aplikace kontrastní látky může jednak zpřesnit rozsah a detekci patologické léze, typ a charakteristika prokrvení ve spojitosti s dalšími morfologickými rysy pak mohou napomoci při rozhodování o biologické povaze rezistence (13).

Revmatoidní artritida zápěstí – srovnání CEUS a MR.
Obr. 6. Revmatoidní artritida zápěstí – srovnání CEUS a MR.
a) Zobrazení CEUS se sycením zánětlivě změněné výstelky.
b) MR téhož nemocného s postkontrastně se sytící výstelkou (šipky).

EKONOMICKÉ ASPEKTY

Finanční stránka je v dnešní době důležitým aspektem vyšetření CEUS. Na našem pracovišti proběhla prospektivní studie s retrospektivním sběrem dat (14), při které jsme zjišťovali ekonomický aspekt CEUS při vyšetření náhodně nalezených fokálních ložiskových lézí jater (FLL). Byl brán ohled na spolehlivost závěru (specificitu a senzitivitu vyšetření na našem pracovišti) a také na potřebu došetření nejasných nálezů pomocí CT a MR. Náklady byly srovnány s předpokládanými (či hypotetickými) výdaji při použití CT či MR k došetření jaterních lézí po nativním UZ.

Do této prospektivní studie, jež probíhala v letech 2010–2015, bylo zahrnuto celkem 459 pacientů s náhodným nálezem FLL. Všichni pacienti zahrnutí do studie měli verifikaci charakteru léze hodnocené na CEUS (benigní či maligní, příp. nekonkluzivní). Celkem jsme správně popsali charakter u 97,06 % lézí se senzitivitou 96,99 % a specificitou 97,09 %. Naše výsledky se výrazně nelišily od jiných zahraničních studií, které se tomuto tématu věnovaly (15, 16), kde můžeme také vidět relativně vysokou spolehlivost vyšetření. Vysokou senzitivitu a specificitu v našem souboru přikládáme možnosti konzultace vyšetření specializovaným lékařem včetně kvantifikace perfuze.

Cena vyšetření CEUS (včetně nativního UZ břicha) činila zhruba 3300 Kč v závislosti na roku. Počítali jsme ji na základě předpisu podle platného zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů a novel.

Celkové náklady na diagnostiku FLL všech 459 zařazených pacientů při použití CEUS dosáhly 1 533 600 Kč; 1 829 800 Kč při připočtení nákladů na došetřování nekonkluzivních nálezů metodou CT či MR. Při použití CT, resp. MR jako první metody to bylo 1 594 505 Kč, resp. 7 765 400 Kč. Rozdíl mezi celkovou cenou CT a CEUS činí 60 900 Kč (4 %), mezi cenou MR a CEUS 6 231 800 Kč (406,3 %). Rozdíl mezi celkovou cenou CEUS a CT je za celé období oproti již publikovaným studiím poměrně malý. Velký podíl na této relativně malé úspoře oproti jiným zahraničním studiím má vysoká cena kontrastní látky pro CEUS v České republice, která zvyšuje celkovou cenu za samotné vyšetření pomocí CEUS. V několika zahraničních studiích však byla publikována výrazná finanční úspora při použití CEUS (17, 18).

Významnou výhodou kontrastního ultrazvuku stále zůstává absence ionizujícího záření bez nutnosti aplikace jódové kontrastní látky (a s tím spojeného rizika nežádoucích účinků a komplikací), poměrně dobrá dostupnost, časová nenáročnost a možnost okamžitého použití v návaznosti na nativní UZ, po němž pacient nemusí čekat někdy i týdny na ověření nálezu a nemusí absolvovat další vyšetření. Ve srovnání s došetřením pomocí MR je CEUS i výrazně ekonomicky výhodnější.

ZÁVĚR

Kontrastní zobrazování UZ doznalo v poslední době nebývalého rozmachu, což je dáno jednoduchou dostupností nejen kontrastní látky samotné, ale i potřebného přístrojového vybavení a dále široké škály školení a kurzů v této oblasti. Přínos vyšetření je nesporný a jeho indikace se nadále rozšiřují tak, jak bylo stručně nastíněné v tomto souborném referátu.

Seznam zkratek

CEUS - ultrazvukové vyšetření s aplikací kontrastní látky

CT - výpočetní tomografie

FLL - fokální ložiskové léze jater

HU - Hounsfieldovy jednotky

LT - index poměru největšího longitudinálního a největšího transverzálního rozměru

MI - mechanický index

MR - magnetická rezonance

UZ  - ultrazvuk

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Marek Mechl, Ph.D., MBA

Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00  Brno

Tel.: 532 233 008

e-mail: marek@mechl.cz


Zdroje

1. Mechl M, Válek V, Bruel P et al. Charakterizace solidních jaterních lézí pomocí kontrastní ultrasonografie – multicentrická mezinárodní studie. Česká radiologie 2006; 60(5): 387.

2. Mechl M, Válek V. Contrast-enhanced ultrasound of the kidney. Ultrasonografia 2006; Suppl. 1: 124.

3. Válek V, Mechl M. Preliminary experience with contrast-enhanced ultrasonography in liver and bowel examinations. In: Solbiati L et al. (eds). Contrast-enhanced ultrasound in general imaging. Springer, Berlin, 2005.

4. Cabassa P, Bipat S, Longaretti L et al. Liver metastases: Sulphur hexafluoride-enhanced ultrasonography for lesion detection: a systematic review. Ultrasound Med Biol 2010; 36(10): 1561–1567.

5. Faccioli N, Crippa S, Bassi C, D’Onofrio M. Contrast-enhanced ultrasonography of the pancreas. Pancreatology 2009; 9(5): 560–566.

6. Correas JM, Tranquart F, Claudon M. Guidelines for contrast-enhanced ultrasound (CEUS) – update 2008. J Radiol 2009; 90(1 Pt. 2): 123–138.

7. Bartolotta TV, Taibbi A, Midiri M, Lagalla R. Focal liver lesions: contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging 2009; 34(2): 193–209.

8. Rednic N, Tamas MM, Rednic S. Contrast-enhanced ultrasonography in inflammatory arthritis. Med Ultrason 2011; 13(3): 220–227.

9. Liu GJ, Lu MD. Diagnosis of liver cirrhosis with contrast-enhanced ultrasound. World J Radiol 2010; 2(1): 32–36.

10. Wilson SR, Greenbaum LD, Goldberg BB. Contrast-enhanced ultrasound: what is the evidence and what are the obstacles? Am J Roentgenol 2009; 193(1): 55–60.

11. Jakubcová R, Foukal J, Budínská E, Šmardová L. Využití kontrastního ultrazvukového vyšetření v diferenciální diagnostice lymfadenopatií – první zkušenosti. Česká radiologie 2009; 63(1): 48–55.

12. Šprláková–Puková A, Štouračová A, Keřkovský M et al. Odlišeni degenerativních změn od počínající fáze revmatoidní artritidy a stanovení aktivity choroby pomocí ultrazvukového vyšetření s kontrastní látkou. Česká radiologie 2012; 66(4): 394–402.

13. De Marchi A, Prever EBD, Cavallo F et al. Perfusion pattern and time of vascularisation with CEUS increase accuracy in differentiating between benign and malignant tumours in 216 musculoskeletal soft tissue masses. Eur J Radiol 2015; 84(1): 142–150.

14. Šmajerová M, Petrášová H, Little J et al. Contrast-enhanced ultrasonography in the evaluation of incidental focal liver lesions: A cost-effectiveness analysis. World J Gastroenterol 2016; 22(38): 8605–8614.

15. Strobel D, Seitz K, Blank W et al. Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions – diagnostic accuracy in clinical practice (DEGUM multicenter trial). Ultraschall Med 2008; 29: 499–505.

16. Tranquart F, Le Gouge A, Correas JM et al. Role of contrast-enhanced ultrasound in the blinded assessment of focal liver lesions in comparison with MDCT and CEMRI: Results from a multicentre clinical trial. Eur J Cancer 2008; 6(Suppl.): 9–15.

17. Romanini L, Passamonti M, Aiani L et al. Economic assessment of contrast-enhanced ultrasonography for evaluation of focal liver lesions: a multicentre Italian experience. Eur Radiol 2007; 17(Suppl. 6): F99–106.

18. Giesel FL, Delorme S, Sibbel R et al. Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of incidental liver lesions – an economical evaluation in comparison with multi-phase computed tomography. Ultraschall Med 2009; 30: 259–268.

19. Sidhu PS, Cantisani V, Dietrich CF et al. The EFSUMB guidelines and recommendations for the clinical practice of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in non-hepatic applications: update 2017 (long version). Ultraschall Med 2018; 39(2): 2–44.

20. Foukal J, Mechl M, Janoušová E. Srovnání kontrastní ultrasonografie a CT v klasifikaci cystických lézí ledvin. Česká radiologie 2014; 68(1): 3039.

21. Ignee A, Straub B, Schuessler G, Dietrich CF. Contrast-enhanced ultrasound of renal masses. World J Radiol 2010; 2(1): 15–31.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se