Pseudoaneuryzma jaterní tepny fistulující do žlučových cest jako příčina opakovaných melén


Right hepatic artery pseudoaneurysm fistulating to the biliary tract responsible for recurrent upper gastrointestinal tract bleeding

The paper presents a case of 51 years old patient suffering from repetitive upper intestinal tract bleedings following several months after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. After a difficult diagnostic algorithm the diagnosis is set as a right hepatic artery pseudoaneurysm fistulating into the cystic duct stump. Several attempts of intraarterial embolisation (coiling) were done with only temporary effect. Finally an open surgical procedure with transligation of the aneurysm was performed with an immediate and definitive effect. No clinical signs of bleeding appeared within 6 months after the procedure.

Key words:
haemobilia, hepatic artery pseudoaneurysm, complication of cholecystectomy, coiling.


Autoři: Tomáš Paseka 1;  Petr Vlček 1;  Bohuslav Vojtíšek 2;  Bohuslav Kianička 3
Působiště autorů: I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 1;  Klinika zobrazovacích metod FN u sv. Anny v Brně 2;  Gastreoenterologické oddělení FN u. sv. Anny v Brně 3
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2012; 151: 472-475
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Jedná se o kazuistiku 51leté pacientky po laparoskopické cholecystektomii pro akutní zánět žlučníku s pozdním a opakovaným krvácením do trávicího traktu. Příčinou bylo pseudoaneuryzma jaterní tepny fistulující do žlučových cest. Po selhání opakovaných pokusů o intraarteriální katétrovou embolizaci byla provedena operační revize s transligací pseudoaneuryzmatu s dobrým výsledkem. Jsou diskutovány diagnosticko-terapeutické možnosti a přehled literatury. Metodou první volby u pseudoaneuryzmatu jaterní tepny je selektivní embolizace, až v případě jejího opakovaného selhání operační řešení.

Klíčová slova:
hemobílie, pseudoaneuryzma jaterní tepny, komplikace cholecystektomie, transarteriální embolizace.

ÚVOD

Cholecystektomie patří kromě operací kýl mezi nejčastější výkony vůbec. Mezi její specifická úskalí patří zejména poranění žlučových cest a cév zásobující játra.

Zatímco v dobách otevřených cholecystektomií byla poranění žlučového stromu poměrně vzácná, jejich výskyt s rozvojem laparoskopií stoupl dle různých pramenů až na 0,7 % (1). Mechanismem poškození je sklouznutí klipu či ligatury z pahýlu cystiku, transsekce žlučovodů, či poranění elektrokoagulací.

Poranění bývají často zjištěna peroperačně, ale i tak mají vysokou morbitidu (2). Poranění samotné cévy má asi poloviční četnost ve srovnání s biliárními lézemi u laparoskopické techniky. Častěji se však vyskytují poranění kombinovaná – vaskulobiliární, a to zejména u komplikovaných cholecystektomií indikovaných pro akutní cholecystitidu, nebo pokud jsou z jiných důvodů poměry v oblasti viscerální plochy jater změněny a orientace je pro chirurga složitější. K peroperačně nerozpoznanému vaskulobiliárnímu poranění může však dojít u komplikované akutní, ale i u elektivní a jinak zcela nekomplikované cholecystektomie (3). Zdaleka nejčastěji je poraněna větev nebo kmen pravé jaterní tepny (cca v 90 %), asi 10 % z těchto poranění vede k pomalé ischemizaci jater (4).

Pseudoaneuryzma se může rozvinout nejen po operaci, ale například jak po manipulacích s duodenobiliárními stenty, tak po perkutánních punkčních technikách a zcela vzácně může být posttraumatické, postpankreatitické, postcholecystitické, nebo při zavedeném T-drénu ve žlučových cestách.

KAZUISTIKA

Jednapadesátiletá pacientka byla přijata na naší kliniku v dubnu 2011 pro akutní cholecystitidu. Konzervativním postupem se stav pacientky nelepšil, proto bylo přistoupeno k laparoskopické cholecystektomii. Peroperační nález prokázal závažnou cholecystitidu s gangrénou žlučníku a obtížnou, ale nakonec úspěšnou preparací v oblasti branky jaterní. Výkon byl dokončen laparoskopicky. Od prvního pooperačního dne se objevuje biliární odpad z Redonova drénu umístěného do lůžka jaterního. Třetí pooperační den provedena endoskopická retrográdní chlangiopankreatikografie (ERCP) s extrakcí reziduální choledocholitiázy, nálezem biliárního úniku z pahýlu cystiku a ze společného žlučovodu asi 2 cm nad pahýlem cystiku. Oba defekty byly překlenuty duodenobiliárním stentem. Následně klesá sekrece z břišního drénu, který je posléze extrahován a pacientka je bez větších potíží propuštěna 9. pooperační den do domácího ošetření.

Po 6 týdnech, tedy v červnu 2011, byla plánovaně provedeno ERCP a extrahován duodenobiliární stent, výkon i další bezprostřední průběh bez komplikací.

Za další 4 týdny pacientka přichází na chirurgickou ambulanci pro černou stolici a mírné dyspeptické obtíže. Gastrofibroskopické vyšetření neodhaluje žádný zdroj krvácení v orálním gastrointestinálním traktu (GIT), na ultrazvuku břicha jsou jen ultrasonografické známky hepatopatie, v krevních odběrech bez pozoruhodností. Objednáno CT břicha za další 3 týdny, na kterém je patrné sytící se ložisko v oblasti cystiku, avšak bez známek extravazace (obr. 1).

CT koronární řez – hyperdenzní ložisko v lůžku žlučníku
Obr. 1. CT koronární řez – hyperdenzní ložisko v lůžku žlučníku

V říjnu 2011 se opakuje meléna a mírné dyspeptické obtíže, opět je negativní gastrofibroskopie (GFS) i koloskopie. Na základě CT nálezu je indikována angiografie (obr. 2) s pokusem o embolizaci ložiska v oblasti branky jaterní, který je jen částečně úspěšný. Výkon ukončen předčasně pro cévní spazmy a četný přítok do ložiska pseudoaneuryzmatu z kolaterál (obr. 3).

AG – šipka ukazuje vak plnícího se pseudoaneuryzmatu. Jsou patrny i kovové klipy po cholecystektomii.
Obr. 2. AG – šipka ukazuje vak plnícího se pseudoaneuryzmatu. Jsou patrny i kovové klipy po cholecystektomii.

AG – šipka ukazuje plnící se vak i po embolizaci. Spirály lze vidět v horní části obrázku.
Obr. 3. AG – šipka ukazuje plnící se vak i po embolizaci. Spirály lze vidět v horní části obrázku.

Pacientka je však klinicky bez známek krvácení, bez anemizace v krevním obrazu. Dalších několik měsíců je bez obtíží.

V březnu 2012 je přivezena na ambulanci pro výrazné křečovité bolesti, přidává se rychle pasážovaná meléna. Stav opět zvládnutý angiografickou embolizací – aplikací cívek, tentokrát s dobrým efektem (obr. 4). Pacientka je opět propuštěna do domácí péče.

AG – úspěšná embolizace. Extravazace není patrná.
Obr. 4. AG – úspěšná embolizace. Extravazace není patrná.

V dubnu 2012 přijata znovu pro výrazné křečovité bolesti břicha s významnou anemizací a nutností krevních převodů. druhý den se přidává meléna, gastrofibroskopicky poprvé zachyceno krvácení z vaterské papily. Při další CT angiografii (obr. 5) je již patrná výrazná dilatace pahýlu cystiku vyplněného krví. Pokus o coiling je tentokrát již neúspěšný (obr. 6). Vzhledem k pokračujícímu výraznému anemizujícímu krvácení nereagujícímu na konzervativní terapii a nemožnosti již zasáhnout metodami intervenční radiologie byla 20. dubna 2012, tedy přesně rok od cholecystektomie, pro předchozím doplnění MRI indikována operační revize.

CT – šipka ukazuje dilatovaný pahýl choledochu vyplněný krví
Obr. 5. CT – šipka ukazuje dilatovaný pahýl choledochu vyplněný krví

AG – vak se plní z četných kolaterál; definitivní neúspěch embolizace
Obr. 6. AG – vak se plní z četných kolaterál; definitivní neúspěch embolizace

Po otevření dutiny břišní bylo nalezeno menší množství ascitu, bez krve ve volné dutině, srůsty v podjaterní krajině. Po jejich odstranění byla nalezeno pseudoaneuryzma, jehož stěna naléhala na dilatovaný pahýl cystiku. Od něj bylo pseudoaneuryzma odpreparováno a transligováno. Pahýl cystiku otevřen, vybavena koagula a zaveden T-drén do žlučových cest (obr. 7).

Peroperační nález – otevřený pahýl cystiku. Pinzeta ukazuje stěnu transligovaného pseudoaneuryzmatu, šipka drén ve žlučových cestách.
Obr. 7. Peroperační nález – otevřený pahýl cystiku. Pinzeta ukazuje stěnu transligovaného pseudoaneuryzmatu, šipka drén ve žlučových cestách.

Další pooperační průběh byl již bez komplikací, T-drén byl extrahován a pacientka propuštěna do domácí péče bez známek krvácení a bez poruchy jaterních funkcí, rána zhojena per primam. Pacientka je v ambulantním sledování 2 měsíce po výkonu bez obtíží.

DISKUZE

Z výše prezentované kazuistiky je patrné, že se může v případě pseudoaneuryzmatu jednat o diagnosticko-terapeutický problém. Nevýtěžnost gastrofibroskopie jako diagnostické metody při stanovení krvácení z vaterské papily není výjimkou (5, 6). Klinické projevy pseudoaneuryzmatu kolísají od zcela němých až po manifestní náhlé příhody břišní s krvácením ohrožujícím pacienta na životě. Rovněž odstup od původní operace může být v řádech týdnů až měsíců, což snižuje pravděpodobnost, že si často pro nespecifické obtíže pacienta lékař uvědomí souvislost s proběhlou operací či intervenční metodou. Z klasické triády vyskytující se u hemobílie (krvácení do GIT, ikterus, bolesti v pravém podžebří) se u naší pacientky nikdy nevyskytl ikterus.

Různorodost klinických příznaků odráží možný mechanismus vzniku pseudoaneuryzmatu, který není zcela vysvětlen. Krev vytékající z tangované cévy může být tamponována okolními tkáněmi, a nemusí tak dojít k manifestnímu krvácení, a tedy rozvoji hemoperitonea. Krev do tohoto hematomu může pod tlakem stále přitékat, čímž dojde postupem času k vytvoření slupky ložiska z okolních tkání a formaci pseudoaneuryzmatu. Pokud jsou navíc v okolí poraněny žlučové cesty, může jimi krev odcházet vaterskou papilou do dvanáctníku, a způsobit tak krvácení do GIT ze žlučových cest (hemobilii) (7).

Ani v našem případě není zcela zřejmé, zda k rozvoji pseudoaneuryzmatu došlo v souvislosti s operací samotnou, nebo až při extrakci duodenobiliárního stentu via ERCP.

Podezření na pseudoaneuryzma může být vysloveno již při transabdominálním ultrazvukovém vyšetření, může být zachycena infiltrace s vířivými toky (ačkoliv ne všechny ultrazvukové přístroje disponují možností dopplerovského měření). Metodou volby v diagnostice je však bezesporu CT angiografie, která již v dnešní době plně nahradila klasickou angiografii.

Metodou volby v léčbě pseudoaneuryzmatu je mechanická embolizace ložiska cestou intervenční radilogie. Aplikace spirál do krčku pseudoaneuryzmatu (coiling) způsobí jeho uzávěr. Úspěšnost této metody velmi vysoká a podle různých pramenů výrazně převyšuje 85 % (8).

Krom klasické aplikace spirál přichází v úvahu ještě stentáž cévy v místě odstupu krčku aneuryzmatu (9, 10). Při opakovaném selhání coilingu a pokračujícím krvácení je třeba přistoupit k operačnímu řešení, tak jak se to stalo u naší pacientky. Moderní miniinvazivní alternativy klasické radiologické intervence jsou například transkutánní ultrazvukem naváděné embolizace pomocí kyanoakrylátového lepidla či aplikace trombinu (11–13). S těmito metodami však na našem pracovišti zkušenosti nemáme.

I po úspěšné léčbě je pacientku třeba dále sledovat zejména s ohledem na jaterní funkce. Byly popsány případy pozdních striktur žlučových cest po úspěšné embolizaci, na jejichž vzniku se zřejmě podílí i ischémie (14).

ZÁVĚR

Pseudoaneuryzma jaterní tepny je vzácnou a potenciálně život ohrožující komplikací cholecystektomie nebo intervenčních metod. Vzhledem k různorodému klinickému průběhu a často velkému časovému odstupu od operace může dojít k prodlení ve stanovení správné diagnózy. S ohledem na vysoké riziko ruptury (cca 75 % celoživotně) (15) je indikováno terapeutické řešení i u asymtpomatických pacientů. Metodou volby je intervenční intraarteriální selektivní embolizace. V případě jejího selhání je nutné operační řešení. Důležitým prognostickým faktorem je včasné stanovení diagnózy, takže i lékař prvního kontaktu by měl na možnost vaskulobiliární komplikace u pacienta po hepatobiliárních operacích či intervencích se známkami krvácení do GIT myslet. Léčba těchto komplikací by měla být prováděna v centrech, kde je v případě potřeby k dispozici erudovaný hepatobiliární chirurg.

Zkratky

  • ERCP – endoskopická retrográdní chlangiopankreatikografie
  • GFS – gastrofibroskopie
  • GIT – gastrointestinální trakt

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Tomáš Paseka

I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53, 656 91 Brno

e-mail: tomas.paseka@gmail.com


Zdroje

1. Loveček M, Havlík R, Klein J, Malý T, Köcher M, Černá M, Král V, Neoral Č. Iatrogenní poranění žlučových cest. Rozhl Chir 2010; 89(3) 183–187.

2. Třeška V, Skalický T, Šafránek J, Kreuzberg B. Poranění žlučových cest při cholecystektomii Rozhl Chir 2005; 84(1): 13–18.

3. Schwarzmannová K, Poch T., Šimša J., Vidim T., Chudomel P, Volšanský P., Kašík S., Chochola M. Pseudoaneurysma arteria hepatica manifestující se hemobilií jako komplikace laparoskopické cholecystektomie.  Rozhl Chir 2008; 87(7): 360–363.

4. Strasberg SM, Helton WS. An analytical review of vasculobiliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. HPB 2011; 13: 1–14. doi: 10.1111/j.1477-2574.2010.00225.x

5. Beuran M, Chiotoroiu AL, Avram M, Vartic M, Constantinescu G, Dorobāt, B, Ros,u O, Diaconescu BI. Management for pseudoaneurysm of cystic artery with an arterio-biliary fistula after laparoscopic cholecystectomy: a rare case of hemobilia. Chirurgia (Bucur) 2008; 103(6): 689–694.

6. Dogˇan R, Yildirim E, Göktürk S. Gastrointestinal hemorrhage caused by rupture of a pseudoaneurysm of the hepatic artery. Turk J Gastroenterol 2012; 23(2): 160–164.

7. Šiller J, Havlíček K, Turnovský P, Šácha M, Červinka V. Hemobilie, vzácná příčina krvácení do GIT. Rozhl Chir 2008; 87(2): 89–91.

8. Tsai CC, Chiu KC, Mo LR, Jao YT, Lin YW, Yang TM, Chang KK. Transcatheter arterial coil embolization of iatrogenic pseudoaneurysms after hepatobiliary and pancreatic interventions. Hepatogastroenterology 2007; 54(73): 41–46.

9. Ichihara T, Sato T, Miyazawa H, Shibata S, Hashimoto M, Ishiyama K, Yamamoto Y. Stent placement is effective on both postoperative hepatic arterial pseudoaneurysm and subsequent portal vein stricture: a case report. World J Gastroenterol 2007; 13(6): 970–972.

10. Paci E, Antico E, Candelari R, Alborino S, Marmorale C, Landi E. Pseudoaneurysm of the common hepatic artery: treatment with a stent-graft. Cardiovasc Intervent Radiol 2000; 23(6): 472–474.

11. Tokue H, Takeuchi Y, Sofue K, Arai Y, Tsushima Y. Ultrasound-guided thrombin injection for the treatment of an iatrogenic hepatic artery pseudoaneurysm: a case report. J Med Case Rep. 2011 Oct 21; 5: 518.

12. Tokue H, Takeuchi Y, Sofue K, Arai Y, Tsushima Y. Ultrasound-guided thrombin injection for the treatment of an iatrogenic hepatic artery pseudoaneurysm: a case report. J Med Case Rep 2011 ;5: 518.

13. Francisco LE, Asunción LC, Antonio CA, Ricardo RC, Manuel RP, Caridad MH. Post-traumatic hepatic artery pseudoaneurysm treated with endovascular embolization and thrombin injection. World J Hepatol 2010; 2(2): 87–90.

14. Madanur MA, Battula N, Sethi H, Deshpande R, Heaton N, Rela M. Pseudoaneurysm following laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007; 6(3): 294–298.

15. Tessier DJ, Fowl RJ, Stone WM, McKusick MA, Abbas MA, Sarr MG, Nagorney DM, Cherry KJ, Gloviczki P. Iatrogenic hepatic artery pseudoaneurysms: an uncommon complication after hepatic, biliary, and pancreatic procedures. Ann Vasc Surg 2003; 17(6): 663–669. Epub 2003 Oct 23.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
nový kurz
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Biologická léčba Crohnovy nemoci
Autoři: MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se