Aktuální koncepce ošetření závažných poranění v Traumatologickém centru Fakultní nemocnice Královské Vinohrady


Present concept for management of severely injured patients in Trauma Centre Faculty Hospital Královské Vinohrady

Background.
The implementation of standardized protocols for management of polytrauma, multiple injuries and complicated monotrauma has led to improvement in trauma care with decrease in posttraumatic morbidity and mortality. The introduction of algorithm „Definitive Surgical Trauma Care” (DSTC) with concept of „damage control„ surgery assumed the principal role in care of polytrauma patients. It can be accomplished only in the trauma- centre with implementation of care system for severely injured patients. Analysis of severely injured patients treated in Trauma Centre Faculty Hospital Královské Vinohrady was performed in a retrospective study.

Methods and results.
515 injured patients admitted to emergency unit of the Department of anaesthesiology and resuscitation in years 2009–2010 were evaluated. There were 385 men and 130 women. Average age of patients was 45 years. Primary trauma admissions were 482 (83%) victims. There were 248 (48%) polytrauma patients, 158 (31%) with craniocerebral injuries, 76 (15%) with associated injuries and 33 (6 %) injured with monotrauma. ISS > 16 were in 309 injured patients, average rate ISS was 26.5. Trauma care in emergency unit was provided with the team of specialists (general surgeon for visceral traumatology, orthopaedic surgeon for extremities trauma, specialist for intensive care, anaesthesiology and diagnostic radiology). 412 surgical or radiointervention procedures were performed. There were 313 (76%) urgent surgeries and 99 delayed (24%). The most frequent urgent surgery was for fractures of extremities, (36%) and neurotraumas (29%). Acute operations for thoracic and abdominal trauma were performed in 24% of patients. Delayed surgeries were mostly operations of extremities fractures (66%) and maxillofacial injuries (15%). Mortality was 18% (95 patients); being highest in group of patients with Injury Severity Score (ISS) > 40 (65%).

Conclusions.
The implementation of trauma care system in severely injured patients brings increased numbers of primary trauma admissions to trauma centres. Polytraumas and craniocerebral injuries were the most frequently admitted patients to emergency unit. Implementation of standardized protocols with interdisciplinary cooperation in trauma management represents improvements of trauma care. Early indication and performance of urgent operations with control of bleeding and prevention of subsequent contamination belongs to principal steps in the management of severely injured patients. Definitive management with reoperation in polytrauma patients can be indicated after the stabilisation. ISS > 40 was connected with high mortality rate (65%).

Key words:
definitive surgical trauma care, damage control surgery, trauma care centre for severely injuries.


Autoři: František Vyhnánek 1;  Michal Fric 2;  Jaroslav Pažout 2;  Petr Waldauf 2;  Martin Očadlík 3;  Valér Džupa 4
Působiště autorů: Traumatologické centrum FNKV, Praha 1;  Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FNKV, Praha 2;  Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 3;  Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 4
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2012; 151: 468-471
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Východisko.
Standardizace v postupu ošetření polytraumat, sdružených poranění nebo i komplikovaných monotraumat vedla ke zlepšení péče s poklesem poúrazové morbidity a letality. Zavedení algoritmu „definitivní chirurgická péče o trauma“ včetně koncepce „damage control“ chirurgie má zásadní přínos u polytraumatizovaných zraněných. Toho lze dosáhnou pouze v úrazových centrech s implementovaným systémem péče o závažná poranění. V retrospektivní studii byla provedena analýza zraněných se závažným traumatem ošetřených v traumatologickém centru Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV).

Metody a výsledky.
Byl vyhodnocen soubor 515 zraněných přijatých na urgentní příjem KAR FNKV v letech 2009–2010. Z celkového počtu bylo 385 mužů a 130 žen. Průměrný věk byl 45 let. Z místa nehody bylo primárně přivezeno do TC 428 (83 %) zraněných. S polytraumatem bylo přijato 248 (48 %) zraněných, 158 (31 %) s kraniocerebrálním poraněním, 76 (15 %) se sdruženým poraněním a 33 (6 %) s monotraumatem. U 309 zraněných (60 %) bylo ISS > 16, průměr ISS byl 26,5. Péče o zraněné je na příjmové místě zajištěna základním týmem odborníků (chirurg- viscerální traumatolog, intenzivista, ortopéd-končetinový traumatolog, anesteziolog, radiodiagnostik). U zraněných bylo provedeno celkem 412 výkonů včetně radiointervenčních přístupů. Urgentních operací bylo 313 (76 %), odložených 99 (24 %). Z neodkladných operací byly nejčastěji výkony pro poranění pohybového ústrojí (36 %) a neurotraumatologické intervence (29 %). Operační revize poranění hrudní a břišní dutiny byla provedena u 24 % nemocných. Z odložených operací převažovaly výkony pro poranění pohybového ústrojí (66 %) a operace pro maxilofaciální poranění (15 %). Zemřelo 95 (18 %) zraněných s nejvyšší letalitou ve skupině s ISS > 40 (65 %).

Závěry.
Ustanovení trauma systému péče o závažná poranění znamená zvýšení primárních příjmů do traumatologického centra. Nejčastějším ze závažných poranění ošetřených na urgentním příjmu je polytrauma a kraniocerebrální poranění. Zavedení standardního postupu interdisciplinární spolupráce při fázovém ošetření traumat vede k optimalizaci v jejich péči. Včasná indikace a provedení urgentní operace s kontrolou zdroje krvácení a zamezení pokračující kontaminace u zraněných s polytraumatem je zásadním léčebným opatřením. Definitivní ošetření včetně reoperace při fázovém postupu je indikováno s časovým odstupem po stabilizaci zraněného. ISS < 40 je spojeno s rizikem letality u 65 % zraněných.

Klíčová slova:
definitivní chirurgická péče o trauma, damage control chirurgie, centralizace péče o závažná poranění.

ÚVOD

Úspěšný postup v péči o zraněné se závažným poraněním (s polytraumtem nebo sdruženým poraněním) zůstává výzvou i přes nárůst nových poznatků z patofyziologie úrazu a dále moderních diagnostických a léčebných metod. Standardizace v přístupu při ošetření polytraumat, sdružených poranění nebo i komplikovaných monotraumat vedla ke zlepšení péče o zraněné s poklesem poúrazové morbidity a i letality (1–3). Zavedení a osvojení si algoritmu „definitivní chirurgické péče o trauma“ (definitive surgical trauma care – DSTC) a koncepce „damage control“ chirurgie má zásadní prospěch v péči o polytraumatizované pacienty. Toho lze dosáhnout pouze v traumatologických centrech s implementovaným systémem multioborové péče o závažná poranění (2, 4–6). Tyto fázově orientované léčebné strategie postihují zraněného v celém rozsahu jeho poraněních a představují ostrý kontrast proti předchozím modalitám, které měly za cíl časnou úplnou léčbu s okamžitou definitivní chirurgickou intervencí. Postup „damage control“ chirurgie bere v úvahu vliv systémových poúrazových zánětlivých a metabolických reakcí organismu s cílem snížení jejich primárních i sekundárních následků (1, 2, 5, 7).

SOUBOR NEMOCNÝCH A POUŽITÉ METODY

Standardní systém péče o vysokoprahová poranění v TC FNKV (tab. 1) byl ustanoven jako základním předpoklad  fázového přístupu v péči o závažná poranění. Příjmové místo je technicky, materiálně a personálně zajištěno k poskytnutí  komplexní neodkladné péče o polytraumata. Základní ošetřující tým (tab. 2) zajišťuje resuscitační i další diagnostickou a léčebnou péčí o zraněné s cílem stanovení optimalizace fázového ošetření jednotlivých poranění (tab. 3). V retrospektivní studii byl vyhodnocen soubor 515 zraněných se závažným poraněním přijatý na urgentní příjem KAR FNKV v letech 2009–2010 (tab. 4). z celkového počtu bylo 385 mužů a 130 žen. Průměrný věk byl u mužů 43 roků a 50 let u žen. ISS bylo u 309 zraněných více než 16, průměr byl 26,5. Průměrná hodnota APACHE II při příjmu zraněných byla 16. Z místa nehody bylo primárně přivezeno na urgentní příjem 428 (83 %) zraněných. V poúrazovém období zemřelo 95 (18 %) pacientů. U 263 (51 %) vzniklo poranění následkem dopravního úrazu (graf 1). Pád byl příčinou poranění u 185 (36 %) zraněných. Z ostatních příčin byl pracovní úraz prokázán u 26 (5 %) pacientů a u 41 (8 %) byl úraz kriminální. S polytraumatem bylo přijato 248 (48 %) zraněných, 158 (31 %) s kraniocerebrálním poraněním, 76 (15 %) se sdruženým traumatem a 33 (6 %) s monotraumatem (graf 2). Hlava (kraniocerebrální a maxilofaciální poranění) byla nejčastější lokalizací poranění u 79 % zraněných (graf 3). Hrudník byl postižen u 50 %, poranění orgánů dutiny břišní a retroperitonea se vyskytlo u 21 % zraněných. Z poraněného skeletu se vedle končetin (41 %) a pánve (17 %) vyskytovalo trauma páteře u 21,7 % pacientů. U zraněných bylo provedeno celkem 412 výkonů včetně radiointervenčních přístupů. Urgentních operací bylo 313 (76 %), odložených 99 (24 %). Z neodkladných výkonů (graf 4) byly nejčastěji operace poranění pohybového ústrojí u 36 %, a neurotraumatologická intervence u 29 % zraněných. Operační revize poranění hrudní a břišní dutiny byla provedena u 24 % zraněných. Z ostatních výkonů vedle operací na uropoetickém systému bylo indikováno ošetření poranění obličeje nebo komplikované poranění skeletu a měkkých tkání končetin plastikem. Radiointervenční postup embolizací poraněných tepen byl proveden u poranění jater. U odložených operací též převažovaly výkony pro poranění pohybového ústrojí (66 %) a dále operace pro maxilofaciální poranění (15 %) a některé výkony pro poúrazové komplikace u tupého traumatu hrudníku a břicha (graf 5). Zemřelo 95 (18 %) zraněných s nejvyšší letalitou ve skupině s ISS 40 < (65 %) (graf 6).

Tab. 1. Koncepce ošetření vysokoprahových úrazů v TC FNKV
Koncepce ošetření vysokoprahových úrazů v TC FNKV
DCS – urgentní laparotomie, DCO – neodkladné operace pro poranění pohybového ústrojí

Tab. 2. Základní ošetřující tým na příjmovém místě TC FNKV
Základní ošetřující tým na příjmovém místě TC FNKV

Tab. 3. Operace u polytraumat („timing“)
Operace u polytraumat („timing“)
GIT – gastrointestinální trakt

Tab. 4. Charakteristika zraněných ošetřených na oddělení urgentního příjmu v TC FNKV (2009–2010)
Charakteristika zraněných ošetřených na oddělení urgentního příjmu v TC FNKV (2009–2010)

Příčiny úrazů v % (n = 515)
Graf 1. Příčiny úrazů v % (n = 515)

Rozdělení úrazů v % (n = 515)
Graf 2. Rozdělení úrazů v % (n = 515)

Výskyt poranění jednotlivých systémů v % (n = 515)
Graf 3. Výskyt poranění jednotlivých systémů v % (n = 515)

Urgentní operace u zraněných v % (n = 313)
Graf 4. Urgentní operace u zraněných v % (n = 313)

Odložené operace u zraněných v % (n = 99)
Graf 5. Odložené operace u zraněných v % (n = 99)

Letalita podle ISS v % (n = 515)
Graf 6. Letalita podle ISS v % (n = 515)

DISKUZE

Centralizace péče o závažná poranění (polytraumata, sdružená poranění) znamenala zásadní změnu v systému postupu u traumat, který vedl k rozvoji nových diagnostických a léčebných metod s cílem snížení poúrazové morbidity a letality (1, 2, 3, 8 ). Organizační a personální zajištění nepřetržité činnosti traumatologického centra s dostupností všech specializací při ošetření závažného poranění snížilo riziko poúrazových komplikací včetně úmrtí (8–10). Koncepce ošetření vysokoprahových úrazů je zaměřena na okamžitou dostupnost diagnostických metod (ultrazvuk, multidetektorová vypočetní tomografie) a dále i léčebných výkonů (komplex „damage control“ operací, radiointervenční postupy) (1, 10, 11). Dodržení „timingu“ v léčebném postupu se správným načasováním ošetření jednotlivých poranění je základem nové koncepce v ošetření polytraumat. Kooperace v rámci multioborového zajištění zraněného je nezbytnou podmínkou vytvořeného algoritmu v péči o polytraumata (2). Traumatologem (nebo erudovaným chirurgem) jako vedoucím ošetřujícího týmu je jednoznačně definována kompetence a účast jednotlivých specializací v ošetření zraněného. Spektrum poranění jednotlivých systémů, jak je uvedeno i v našem souboru zraněných, je důvodem k vytvoření systému okamžité dostupnosti jednotlivých chirurgických odborností. V postupu u polytraumatu jsou první hodiny rozhodující. Proto léčebný postup je velmi přesně koncipován podle současných doporučení s jejich implementací v diagnosticko-terapeutickém algoritmu. Zavedený trauma systém zlepšuje přežití zraněných se snížením letality až na 15–18 % (7, 10).

ZÁVĚR

Ustanovení trauma systému péče o závažná poranění znamená zvýšení primárních příjmů do traumatologického centra. Nejčastějším ze závažných poranění ošetřených na urgentním příjmu je polytrauma a kraniocerebrální poranění. Zavedení standardního postupu interdisciplinární spolupráce při fázovém ošetření traumat vede k optimalizaci v jejich péči. Včasná indikace a provedení urgentní operace s kontrolou zdroje krvácení a zamezení pokračující kontaminace u zraněných s polytraumatem je zásadním léčebným opatřením. Definitivní ošetření včetně reoperace při fázovém postupu je indikováno s časovým odstupem po stabilizaci zraněného. ISS 40 < je spojeno s rizikem letality u 65 % zraněných.

Zkratky

  • DCO – neodkladné operace pro poranění pohybového ústrojí (damage control orthopeadics)
  • DCS – urgentní laparotomie (damage control surgery)
  • DSTC – definitivní chirurgické péče o trauma (definitive surgical trauma care)
  • EDT – torakotomie na oddělení urgentního příjmu (emergency department thoracotomy)
  • GIT – gastrointestinální trakt
  • ISS – Injury Severity Score (skóre závažnosti poranění)

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum FNKV

Šrobárova 50, 100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz


Zdroje

1. Nast-Kolb D, Ruchholtz S, Waydhas C, Taeger G. Management des Polytraumas. Chirurg 2006; 77(3) : 861–873.

2. Wurmb T, Müller T, Jansen H, el al. Interdisciplinary treatment of severely injuried patients in the trauma resuscitation room. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45(6): 390–398.

3. Celso B, Tepas J, Langland-Orban B, et al. A systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systems. J Trauma 2006; 60(2): 371–378.

4. Diggs BS, Mullins RJ, Arthur M, Newgard CD. Proportion of seriously injuried patients admitted to hospitals in the US with a high annual injuried patient volume: a metric of regionalized trauma care. J Am Coll Surg 2008; 206(2): 2120150219.

5. Wurmb T, Frühwald P, Brederlau J, et al. Der Würburger Schockraumalgorithmus. Gesamtkonzept und erste Ergebnisse einer „sliding-gantry-basierten“ Computertomographie-diagnostik. Anaesthesist 2005; 54: 763–772.

6. Rivara FP, Koepsell TD, Wang L, et al. Outcomes of trauma patients after transfer to a level I trauma center. J Trauma 2008; 64(6): 1594–1599.

7. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, et al. A national evaluation of the effect of trauma – center on mortality. N Engl J Med 2006; 354(4): 366–378.

8. Cudnik MT, Newgard CD, Sayre MR, Steinberg SM. Level I versus Level II trauma centres: an outcomes-based assessment. J Trauma 2009; 66(5): 1321–1326.

9. Lansink KW, Leenen LP. Do designated trauma systems improve outcome ? Curr Opin Crit Care 2007; 13(6): 686–690.

10. Probst C, Pape HC, Hildebrand F, et al. 30 years of polytrauma care: An analysis of the change in strategies and results of 4849 cases treated at a single institution. Injury 2009; 40(1): 77–83.

11. Newgard CD, McConnell KJ, Hedges JR, Mullins RJ. The bendit of higher level of care transfer of injuried patients from nontertiary hospital emergency departments. J Trauma 2007; 63(5): 965–971.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se