Katétrová infekce vyvolaná Mycobacterium bovis


Catheter infection cansed by Mycobacterium bovis

Authors describe two cases of disseminated Mycobacterium bovis infection in two immunocompromised patients with central venous portcatheter. Diagnosis has been confirmed by cultivation from catether material. Antituberculotic treatment lead in the first case to clinical improvement and in the second case to clinical and radiological improvement.

Key words:
Mycobacterium bovis, BCG, catheter, dissemination, CVID, immunosuppresion.


Autoři: Jiří Homolka1;  Martina Šterclová1;  Martina Vašáková1;  Karel Bláha2
Působiště autorů: Pneumologická klinika 1. LF UK a FTNsP, Praha1;  Plicní oddělení – TRN, Oblastní nemocnice Kolín, a. s.2
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2010; 149: 297-299
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Autoři popisují dva případy diseminace infekce Mycobacterium bovis u imunokompromitovaných nemocných se zavedeným portkatétrem. U obou byla diagnóza potvrzena kultivačním průkazem Mycobacterium bovis z portkatétru. Zavedená léčba antituberkulotiky vedla ke klinickému zlepšení u prvního případu, u druhého případu bylo zlepšení klinické i v RTG obrazu.

Klíčová slova:
Mycobacterium bovis, BCG, katétr, diseminace, CVID, imunosuprese.

Katétrové sepse jsou jednou z možných infekčních komplikací, které postihují nemocné s centrálním žilním katétrem včetně katétrů s podkožním rezervoárem, tzv. portkatétrů. Nejčastějším etiologickým agens jsou koaguláza negativní stafylokoky. Mykobakteriální katétrové sepse jsou u nemocných se zavedeným portkatétrem v naší i světové literatuře zmiňovány raritně. Například na konferenci Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy byla prezentována katétrová infekce způsobená Mycobacteriem bovis BCG u čtyř onkologických pacientů s portkatétrem, u nichž bylo instilováno Mycobacterium bovis do močového měchýře jako imunoterapie karcinomu močového měchýře (1).

Častější jsou v literatuře o diseminace vyvolané netuberkulózními mykobakteriemi u imunokompromitovaných nemocných.

Na naší klinice jsme v roce 2009 pozorovali dva případy diseminované BCG infekce u nemocných se zavedeným portkatétrem.

KAZUISTIKA

Kazuistika 1

V prvním případě se jednalo o 33letou ženu s anamnézou pravostranné pneumonektomie pro bronchiektazie v dětství. Teprve po provedení pneumonektomie byla u pacientky stanovena diagnóza běžného variabilního imunodeficitu (CVID) a byla zahájena substituční léčba lidskými imunoglobuliny. V roce 2006 byl nemocné zaveden centrální žilní portkatétr a byla prováděna substituce intravenózními imunoglobulinovými preparáty. Na kliniku byla nemocná přijata pro obraz nodulárního rozsevu v levé plíci nejasné etiologie dle ZP skiagramu hrudníku (obr. 1) a výpočetní tomografií s vysokou rozlišovací schopností (HRCT) s progredující respirační insuficiencí (obr. 2). Při proplachování katétru jsme u pacientky zaznamenali opakované febrilní ataky. Proto byl za hospitalizace katétr chirurgicky odstraněn a odeslán na mikrobiologické vyšetření. Překvapením byl mikroskopický záchyt acidorezistentních tyček a následný kultivační průkaz Mycobacterium bovis. Na základě tohoto nálezu byla nemocná léčena antituberkulotiky. Po odstranění katétru již nedošlo k opakování epizod febrilií, nicméně ani po dokončení léčby antituberkulotiky nodulární postižení levé plíce neregredovalo. V diferenciální diagnostice připadají v úvahu intersticiální plicní procesy včetně lymfocytární intersticiální pneumonie a amyloidózy. U nemocné po pneumonektomii byly však další diagnostické možnosti – jako například odběr plicní tkáně na histologické vyšetření velmi omezené, proto koincidenci plicního postižení při BCG infekci s jinou nozologickou jednotkou nelze zcela vyloučit, ale ani potvrdit.

ZP skiagram hrudníku u 33 leté nemocné s CVID – disseminace mikronodulárních stínů v levém plicním poli, stín mediastina dislokován doprava, stav po pravostranné pneumonektomii pro brochiektazie
Obr. 1. ZP skiagram hrudníku u 33 leté nemocné s CVID – disseminace mikronodulárních stínů v levém plicním poli, stín mediastina dislokován doprava, stav po pravostranné pneumonektomii pro brochiektazie

HRCT hrudníku u téže nemocné – diseminace mikronodulárních denzit v levé plíci
Obr. 2. HRCT hrudníku u téže nemocné – diseminace mikronodulárních denzit v levé plíci

Kazuistika 2

Ve druhém případě se jednalo o 60letého nemocného s anamnézou resekce rektosigmatu a jater pro tubulární adenokarcinom tlustého střeva v roce 2005. Nemocný byl neoadjuvantně léčen chemoradioterapií a radioterapií, před podáním adjuvantní chemoterapie mu byl zaveden centrální žilní portkatétr. Po dokončení léčby byl v pravidelnách intervalech sledován na onkologickém oddělení, dle provedených vyšetření bylo nádorové onemocnění v kompletní remisi. Od června 2009 nemocný pozoroval při proplachu portkatétru opakovaně febrilní ataky. V rámci diagnostického procesu byl proveden sumační zadopřední skiagram hrudníku a následně HRCT hrudníku s popisem miliárního rozsevu (obr. 3). Vzhledem k mikroskopickému průkazu acidorezistentních tyček ve sputu byl nemocný přeložen na naši kliniku k léčbě tuberkulózy. Pro údaj febrilit v souvislosti s proplachem portu byl katétr hirurgicky odstraněn a odeslán k mikrobiologickému a mykobakteriologickému vyšetření. Mikroskopicky byly zachyceny acidorezistentní tyčky, kultivačně bylo prokázáno Mycobacterium bovis. Tentýž nález byl potvrzen i kultivací sputa. Nemocný byl přeléčen antituberlukotiky, po třech měsících léčby na skiagramu hrudníku byla patrná regrese nodulárních stínů (obr. 4).

Zadopřední skiagram hrudníku u 60letého muže po resekci ca rektosigmatu a adjuvantní chemoterapii – mikronodulární stíny v obou plicních polích, vlevo stín portu
Obr. 3. Zadopřední skiagram hrudníku u 60letého muže po resekci ca rektosigmatu a adjuvantní chemoterapii – mikronodulární stíny v obou plicních polích, vlevo stín portu

Kontrolní zadopřední skiagram hrudníku u 60letého muže po resekci karcinomu rektosigmatu a adjuvantní chemoterapii – částečná regrese mikronodulárních stínů v obou plicních polích po AT léčbě
Obr. 4. Kontrolní zadopřední skiagram hrudníku u 60letého muže po resekci karcinomu rektosigmatu a adjuvantní chemoterapii – částečná regrese mikronodulárních stínů v obou plicních polích po AT léčbě

Diskuze

Co mají oba pacienti společného? U obou byl prokázán imunodeficit. U ženy se jednalo o CVID, u muže byly snížená buněčná imunita s absolutním počtem CD4+ T-lymfocytů pod 350 buněk. Oba nemocní byli očkováni BCG vakcínou, žena 4. den po narození a muž v deseti letech věku. U žádného z nemocných nebyly po BCG vakcinaci pozorovány komplikace. Oběma byl implantován centrální žilní port na témže pracovišti v roce 2006.

V České republice se k očkování proti tuberkulóze používá vakcína Bacille Calmette-Guérin (BCG) Vaccine SSI z Dánska. Očkovací látku tvoří lyofilizát bakteriálních zárodků Mycobacterium bovis, které se získají pomnožením vhodného atenuovaného vakcinačního kmene na umělém kultivačním médiu. Historie BCG vakcíny se datuje od roku 1908, kdy Calmette a Guérin začali provádět sérii 230 pasáží virulentního Mycobacterium bovis. Tento původní kmen se nechal růst po dobu 13 let na vařených bramborových plátech v hovězí žluči s přídavkem glycerolu. První lidské očkování vzniklým pasážovaným oslabeným kmenem bylo provedeno v roce 1921. Vakcína se používá k plošnému očkování proti tuberkulóze od roku 1928. V řadě laboratoří byly připraveny subkmeny z původního vakcinačního BCG kmene. Dodatečným pasážováním ztratily zbytkovou virulenci a zachovaly si původní imunogenitu. Stejně jako při infekci Mycobacterium tuberculosis se i po BCG vakcinaci rozvíjí Th1 imunitní odpověď charakterizovaná produkcí interferonu-γ (IFN-γ) CD4+ T-lymfocyty. Dále bylo prokázáno, že BCG vakcinace indukuje i specifické CD8+ T-lymfocyty. Za klíčový cytokin v imunitní odpovědi na Mycobacterium bovis BCG je považován IFN-γ. Produkci IFN-γ po infekci mykobakteriemi ovlivňuje stav výživy, genetické faktory, expozice dalším mykobakteriím, kmen a cesta imunizace. Přibližně 40 % rozdílů v produkci IFN-γ po BCG vakcinaci je způsobeno genetickými faktory.

Většina komplikací BCG vakcinace je nezávažných a týká se dětí. Komplikace se objevují buď po primovakcinaci, nebo po přeočkování. Diseminovaná mykobakteriální infekce způsobená vakcinačním kmenem BCG postihuje obvykle pacienty s funkčními poruchami T-lymfocytů nebo s poruchami funkce fagocytujících buněk (SCID, Di-Georgův syndrom, AIDS, chronická granulomatózní choroba). U dětí dominuje postižení kostí, kloubů, jater, sleziny a lymfatických uzlin, onemocnění je zpravidla smrtící. Postiženy mohou být i plíce. Případy diseminované BCG infekce u dospělých jsou v literatuře raritní a týkají se především pacientů s karcinomem močového měchýře, kterým bylo BCG aplikováno intravezikálně. Opakovaně bylo v této souvislosti popsáno plicní postižení, které mělo charakter miliárního rozsevu. U těchto pacientů se zvažuje hematogenní šíření BCG infekce při poranění v oblasti urogenitálního systému, např. předcházející cystoskopií nebo permanentním močovým katétrem (2, 3). Další možností je systémová hypersenzitivní reakce na BCG, která se na plicích projeví jako bilaterální nodulární postižení.

V literatuře zmiňovaní čtyři onkologičtí pacienti s BCG postižením plic a zavedeným portkatétrem byli léčeni na oddělení, kde probíhala zároveň intravezikální léčba karcinomu močového měchýře instilací BCG. Námi pozorované případy tímto způsobem BCG exponovány nebyly. Nicméně izolovaný výskyt postižení u nemocných s portkatétrem zavedeným na stejném pracovišti v tomtéž roce může budit podezření na nozokomiální etiologii onemocnění, tj. kontaminaci portkatétru BCG.

Zkratky

  • AT – antituberkulotika
  • BCG – vakcína Bacille Calmette-Guérin
  • CVID – běžný variabilní imunodeficit
  • HRCT – výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností
  • SCID – závažný kombinovaný imunodeficit

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.

Pneumologická klinika 1. LF UK a FTN

Vídeňská 800, 142 00 Praha 4

e-mail: jiri.homolka@ftn.cz


Zdroje

1. Jasmer RM, McCowin MJ, Webb WR. Miliary lung disease after intravesical Bacillus Calmette-Guérin Immunotherapy. Radiology 1996; 201: 43–44.

2. Han TI, Kim I, Kim WS, Yeon KM. Disseminated BCG infection in a patient with severe combined immunodeficiency. Korean J Radiol 2000; 1: 114–117.

3. Marks J, Jenkins PA, Kilpatrick GS, Engbaek HC, Vergmann B. Medical tuberculosis due to BCG. British Medical Journal 1971; 3: 229–230.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienista

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých

Číslo 6

2010 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba karcinomu močového měchýře
nový kurz
Autoři:

Imunitní trombocytopenie (ITP)
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se