#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Hyperbarická oxygenoterapie a onemocnění covid-19?


Autoři: K. Cvachovec
Působiště autorů: Katedra anesteziologie a intenzivní medicíny IPVZ Praha ;  Fakulta zdravotnických studií Technické Univerzity v Liberci ;  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LF UK ve FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 32, 2021, č. 3, s. 172-173
Kategorie: Krátká sdělení

Hyperbarická oxygenoterapie (HBO) je krátkodobá intermitentní inhalační léčba kyslíkem v hyperbarické komoře za podmínek tlaku vyššího, než je tlak atmosférický. Její účinek nelze zužovat jen na zvýšenou dodávku O2 do tkání. K plně saturovanému hemoglobinu nabývá na významu i zvýšené množství rozpuštěného O2 v plazmě (Henryho zákon). To zlepšuje jeho difuzi i dostupnost v tkáních. HBO má také mnoho jedinečných a jinými metodami obtížně nahraditelných účinků. Je to mj. signální efekt vůči DNA (genová transkripce) s ovlivněním mnoha buněčných procesů (exprese hormonů, enzymů, faktorů, upregulace receptorů). Upregulovány jsou děje antioxidační, protektivní (hemoxygenáza -⁠ 1, proteiny tepelného šoku) a geny pro růstové a reparační faktory a hormony, zatímco geny prozánětlivé a proapoptotické jsou downregulovány. Standardní učební texty uvádějí širokou paletu účinků hyperbarické oxygenoterapie [1].

SARS-CoV-2 je především onemocnění dýchacího ústrojí. Ovlivňuje také část vrozené (nespecifické) imunity a aktivuje zánětlivou kaskádu, což vede k uvolnění cytokinů a chemokinů, především v plicích. V místě infekce se hromadí neutrofily a monocyty. Zánět je pravděpodobně příčinou vzniku ARDS (syndrom dechové tísně dospělých). Šíří se také mimo plíce a systémová zánětlivá odpověď může nabýt podobu „cytokinové bouře“ s devastujícími klinickými důsledky. Závažný průběh onemocnění covid-19 je charakterizován výraznou systémovou zánětlivou reakcí, spojenou mj. s rozsáhlou aktivací makrofágů, poškozením endotelu cév a hyperkoagulačním stavem [2]. Ten se často manifestuje jako hluboká žilní trombóza či mikrotrombotizace. Ty se nejprve objevují v plicích, později se rozšiřují na další orgánové systémy s následnou multiorgánovou dysfunkcí a diseminovanou intravaskulární koagulopatií (DIC). HBO, kromě ovlivnění nespecifické imunity a zlepšení dodávky kyslíku do tkání, vykazuje i aktivaci fibrinolýzy. Je proto spolu s antikoagulační léčbou uvažována jako příspěvek k léčbě pacientů s onemocněním covid-19 [3]. V klinické symptomatologii onemocnění covid-19 nalezneme horečku, kašel, únavu a svalové bolesti, dušnost, bolesti hlavy a v krku, stejně jako gastrointestinální příznaky. Respirační symptomatologie bývá výrazná, byť dušnost nemusí nutně dominovat [4]. Těžce probíhající stavy naplňují charakteristiku ARDS s typickým RTG i CT obrazem. Dominuje arteriální hypoxemie, která může vyústit v multiorgánové selhání. Její zvládnutí je klíčem k přežití a nástroji k tomu jsou kyslíková léčba, umělá plicní ventilace či dokonce ECMO (mimotělní membránová oxygenace). Hypoxemie při onemocnění covid-19 je obvykle důsledkem nárůstu alveolo‑arteriálního rozdílu tenzí kyslíku naznačující nárůst nepoměru ventilace‑perfuze v plicích či většího nitroplicního zkratu. Pokud pacient příznivě zareaguje (zlepšením arteriální oxygenace, poklesem dechové frekvence, případně ústupem dušnosti) na zvýšenou nabídku kyslíku formou příslušné oxygenoterapie souvisí hypoxemie pravděpodobně s větším ventilačně‑perfuzním nepoměrem. Pokud ke zlepšení klinického stavu a oxygenace pacienta nedojde, velmi pravděpodobně hraje významnou roli nitroplicní zkrat a pravděpodobnost nutnosti přistoupit k umělé plicní ventilaci (UPV) narůstá. UPV (spolu s nezbytným zajištěním dýchacích cest) sama o sobě neléčí, jen získáme čas, aby pacient přežil. Předpokládáme, že se vlastní plicní poškození samo či s přispěním farmakoterapie postupně časem zhojí. Nelze pochybovat o obrovském iatrogenním potenciálu umělé plicní ventilace a intubace či tracheostomie, zvláště u těžce stonajících pacientů se závažným a obtížně zvladatelným plicním selháním, navíc často dlouhotrvajícím. Je vždy snazší umělou ventilaci zahájit, než pacienta od ní úspěšně odpojit. Je tedy imperativní situaci řádně a odpovědně zvážit a umělou plicní ventilaci zahajovat v případě, že klinický stav jinou alternativu neumožňuje [5].

Mezi řadou možností ovlivnění klinického průběhu covid-19 je zmiňována i HBO [6]. Základním prvkem úvah je, že tato léčba je bezpečná a zjevně snižuje u covidové pneumonitidy jak hypoxemii, tak i míru systémové zánětlivé odpovědi. To se děje v důsledku vlivu na nespecifickou imunitu a zvýšením tolerance k hypoxii. Údajně se snižuje riziko orgánového poškození a mortalita je tím příznivě ovlivněna. HBO ovlivní přeměnu prozánětlivého subtypu makrofágů M1 na antiinflamatorní subtyp M2 spojovaný s tvorbou Il-10 (interleukin-10). HBO umožní dodávku kyslíku do hypoxických tkání a napomáhá udržet jejich aerobní metabolismus. Udržuje aktivitu mitochondrií a brání rozvoji ischemicko‑reperfuzního poškození. Příznivě ovlivňuje oxidativní stres a nespecifickou imunitní reakci. Ovlivňuje genovou transkripci, snižuje tvorbu prozánětlivých cytokinů (např. hypoxií navozený faktor 1 HIF-1 a NFκB (nukleární faktor kapa B)), naopak aktivuje tvorbu Nrf-2 (gen/ protein, který reguluje produkci celé řady antioxidačních a protizánětlivých proteinů chránících buňku proti oxidačnímu poškození) a HSF-1 (protein tepelného šoku 1), podílející se na tvorbě obranných látek bílkovinné povahy. Paradoxně, intermitentní HBO zvyšuje práh kyslíkové toxicity svým vlivem na stimulaci antioxidativních mechanismů. Z toho všeho plyne hypotéza, že časně (již při zjištění asymptomatické kyslíkové desaturace) zahájená HBO může klinický průběh onemocnění covid-19 příznivě ovlivnit [2].

Dostupnost HBO je však problematická a pro tuto indikaci není její užití schválené a ani doporučované. K možnému užití HBO se upíná zájem některých kliniků –⁠ rychlá úprava hypoxemie, zvýšení dostupnosti kyslíku ve tkáních, stejně jako experimentálně dokumentovaný protizánětlivý účinek, to vše má biologickou racionalitu. Zvýšená dostupnost kyslíku intracelulárně chrání buněčnou integritu, metabolismus a orgánové funkce. To podporuje názor, že HBO –⁠ především bude‑li aplikována v klinickém průběhu onemocnění co nejdříve, již při iniciálním poklesu SaO2 –⁠ může mít v léčbě své místo. Tato spekulace však není doložena robustními a věrohodnými klinickými studiemi [7]. Údaje jsou kusé. U skupiny 20 pacientů ve věku 30–79 let s onemocněním covid-19 a kyslíkovou terapií byla počínaje 1. až 14. dnem hospitalizace jednou denně aplikována HBO při 2 ATA (technická atmosféra) po 90’. Dva z nich později vyžadovali intubaci a UPV, posléze zemřeli (10 %). Zbývajících 18 se zotavilo a byli propuštěni domů. Ve srovnání s pacienty srovnatelného charakteru a povahy stonání bez HBO jich bylo intubováno 30 %, zemřelo 22 % a 5 % zůstává na UPV. Zdá se, že pravděpodobnost úmrtí snad poklesla (p = 0,14) a snížila se potřeba přikročit k intubaci (p = 0,046) [8]. Obdobné lze odvodit i z dostupných čínských údajů. U 5 pacientů došlo po každé epizodě HBO ke zlepšení arteriální oxygenace a byla odvrácena potřeba intubace a umělé plicní ventilace [9]. Vyhnout se potřebě intubace a umělé plicní ventilace bylo i cílem další observační studie se skupinou 5 pacientů (z toho 4 ženy, 4 obézní a hypertonici, 3 diabetici) s onemocněním covid-19, kde všichni byli hypoxemičtí, s výraznou tachypnoe. Pacienti byli vystaveni 1–6 expozicím HBO při 2 ATA po 90’. U žádného nebylo nutno přistoupit k UPV, hypoxemie i tachypnoe ustoupily. Léčba sama nepřinesla žádné komplikace. Dodržování řádného hygienicko‑protiepidemického režimu nečinilo obtíže [10]. V související literatuře není zmíněn problém kyslíkové toxicity: HBO byla používána za tlaků 2 ATA a expozice –⁠ byť opakované –⁠ nepřesáhly 90’. K bezpečnosti delší expozice se vyjádřit nelze.

Taková anekdotická sdělení jistě nemohou být podkladem pro jakékoliv léčebné doporučení. Postupně se snad dočkáme i řádně koncipovaných randomizovaných klinických studií –⁠ pokud budou v té době ještě aktuální. HBO je obtížně dostupná léčebná metoda, což jí z použití u rozsáhlých populací stižených onemocněním covid-19 diskvalifikuje. Při pandemii nelze spoléhat na stěží dostupné zdroje.

PROHLÁŠENÍ AUTORA: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autor prohlašuje, že nemá střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Financování: Žádné.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc.MBA

karel.cvachovec@fnmotol.cz 

Článek přijat redakcí: 27. 1. 2021

Článek přijat k tisku: 27. 4. 2021


Zdroje

1. Hájek Z. Hyperbarická oxygenoterapie v urgentní medicíně a intenzívní péči. V: Ševčík P. a kol. (ed.): Intenzívní medicína. 3. přepracované a rozšířené vydání. Praha: Galén; 2014: s.133–142.

2. Kjellberg A, De Maio A, Lindholm P. Can hyperbaric oxygen safely serve as an anti-infla -⁠ mmatory treatment for COVID-19? Med Hypotheses 2020; 144 : 110224. https://doi.org/ 10.1016/j.mehy.2020.110224.

3. Criado PR, Miot HA, Hussein Pincelli TP, Todorovic Fabro A. From dermatological conditions to COVID-19: Reasoning for anticoagulation, suppression of inflammation, and hyperbaric oxygen therapy. Derm Ther (Heidelb) 2020; 34(1): e14565. https://doi.org/10.1111/dth.14565.

4. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Why COVID-19 silent hypoxemia is baffling to physicians? Am J Respir Crit Care Med 2020; 202(3): 356–360.

5. Tobin MJ. Basing Respiratory Management of COVID-19 on Physiological Principles. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201(11): 1319–1336.

6. McFee R. COVID-19: Therapeutics and interventions currently under consideration. Dis Mon 2020; 66(9): 101058. https://doi.org/10.1016/j.disamonth.2020.101058.

7. De Maio A, Hightower LE. COVID-19, acute respiratory distress syndrome (ARDS), and hyperbaric oxygen therapy (HBOT): what is the link? Cell Stress Chaperones 2020; 25 : 717 –⁠ 720. https://doi.org/10.1007/s12192-020-01121-0.

8. Gorenstein SA, Castellano ML, Slone ES, Gillette B, Liu H, Alsamarraie C, et al. Hyperbaric oxygen therapy for COVID-19 patients with respiratory distress: treated cases versus propensity-matched controls. Undersea Hyperb Med Third-Quarter 2020; 47(3): 405–413.

9. Harch GP. Hyperbaric Oxygen Therapy and Coronavirus Application. Med Gas Res 2020; 10(2): 61–62.

10. Thibodeaux K, Speyrer M, Raza A, Yaakov R, Serena TE. Hyperbaric oxygen therapy in preventing mechanical ventilation in COVID-19 patients: a retrospective case series. J Wound Care 2020; 29(5): S4–S8. https://doi.org/10.12968/jowc.2020.29.Sup5a.S4

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 3

2021 Číslo 3
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#