Konsenzuální stanovisko Society of Hospital Medicine (SHM) ke zvýšení bezpečnosti opioidů používaných pro léčbu nemaligní bolesti dospělých hospitalizovaných pacientů

Podávání opioidů je vždy spojeno s rizikem nežádoucích účinků. Dokument formuluje šestnáct základních doporučení pro používání opioidů v léčbě nemaligní bolesti u dospělých hospitalizovaných pacientů. Doporučení jsou formulována s využitím systematické analýzy existující literatury a na základě konsenzuální shody členů pracovní skupiny (s využitím tzv. Delphi metody). V úvodu autoři zmiňují význam dokumentu především jako vymezení základního rámce pro bezpečné podávání opioidů u pacientů s akutní bolestí.

DOPORUČENÍ

1. Použití opioidů by mělo být omezeno výhradně na: a) léčbu silné bolesti, b) léčbu bolesti, která nedostatečně reaguje na neopioidní analgetika nebo kde jsou tato kontraindikována či existuje předpoklad jejich neúčinnosti.
2. Zvláštní opatrnost by měla být věnována pacientům se zvýšeným rizikem vzniku komplikací spojených s podáním opioidů. Pokud jsou opioidy u těchto pacientů indikovány, je doporučena redukce úvodní dávky (cca 50 %) a zajištění přiměřeného monitorování s cílem včasné detekce nežádoucích účinků. Riziko komplikací zvyšuje zejména:

• věk nad 65 let,
• renální či jaterní dysfunkce, 
• chronická plicní onemocnění (např. obstrukční plicní choroba, syndrom spánkové apnoe),
• současné používání farmak tlumících centrální nervový systém, např. benzodiazepiny.

3. Ordinace opioidů musí být založena na důkladné znalosti účinků daného farmaka.
4. Pacienti / jejich osoby blízké by měli být informováni o rizicích spojených s použitím opioidů a alternativních (farmakologických nebo nefarmakologických) způsobech léčby bolesti.
5. Při podávání opioidů by měla být zvolena co nejnižší možná dávka a doba podávání by měla být co možná nejkratší. 
6. Při volbě opioidů v léčbě akutní nemaligní bolesti by měla být preferována farmaka s rychlým nástupem účinku, a nikoliv přípravky s pomalým uvolňováním a/nebo prodlouženým účinkem.
7. Perorální podání by mělo být preferováno, kdykoliv to je možné. Nitrožilní cesta podání by měla být volena jen v případech, kdy: a) perorální podání není možné, b) je předpoklad malabsorpce, c) nebo kdy je nutný okamžitý/rychlý nástup účinku.
8. Je doporučeno používat kalkulátory nebo pomocné tabulky k určení ekvivalence jednotlivých opioidů, zejména v situacích, kdy: a) terapie opioidů je zahajována, b) je nutno změnit cestu podávání, c) dochází ke změně doposud používaného opioidu za jiný. Při přechodu na jiný opioid je doporučeno redukovat jeho dávkování o cca 25−50 % ekvipotentní dávky předchozího přípravku.
9. Opioidy by měly být kombinovány s neopioidní analgezií podávanou v pravidelných intervalech.
10. Při podávání opioidů by měli lékaři zajistit tzv. bowel regimen (všeobecně přijatý český ekvivalent neexistuje −⁠ poznámka editora rubriky), který lze definovat jako soubor opatření zaměřených na snížení výskytu zácpy indukované opioidy.
11. Podávání jiných farmak s tlumivým účinkem by mělo být v průběhu podávání opioidů omezeno.
12. Pacienti / jejich osoby blízké by měli být realisticky informováni o účinnosti opioidní léčby a jejích limitech.
13. Klinická reakce na opioidy a vznik nežádoucích účinků by měly být vždy přiměřeně monitorovány.
14. Pokud jsou předepisovány opioidy před propuštěním do domácí léčby, lékaři by se měli ptát, zdali pacient nemá jiné opioidní látky doma.
15. Množství předepsaných opioidů by mělo být co možná nejnižší, nicméně takové, aby pokrylo odhadované potřeby pacienta.
16. Lékaři by měli informovat pacienty / jejich blízké o možnostech minimalizace rizik spojených s používáním opioidů, včetně vyhnutí se alkoholu a zákazu řízení motorových vozidel.

Do redakce došlo dne 12. 4. 2018.

Do tisku přijato dne 24. 4. 2018.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

cernyvla1960@gmail.com