Polohování pacienta

1. Vymezení otázky a struktura problematiky/tématu

2. Důležité body

3. Reference, užitečné odkazy a zdroje apod.

1. VYMEZENÍ OTÁZKY A STRUKTURA PROBLEMATIKY/TÉMATU

Východiska

• Polohování pacienta ovlivňuje orgánové funkce.
• Polohování pacienta je spojeno s riziky poškození pacienta (např. poranění nervů představuje 2. nejčastější příčinu poškození pacienta v souvislosti s anestezií podle American Society of Anesthesiology).
• Výkony nad 2 hodiny zvyšují riziko tlakového poškození.
• Cílovou polohu pacienta určuje chirurg.
• Prevence poškození pacienta polohou v průběhu operace/anestezie jsou sdílenou činností ane­steziologa a chirurga.
• Prevence poškození pacienta polohou je nedílnou součástí plánu bezpečné anesteziologické péče.

Struktura

• Cíle polohování
• Nejčastější polohy
• Komplikace polohování
• Prevence poškození z polohy

2. DŮLEŽITÉ BODY

Obecné cíle správného polohování

• Usnadnění činnosti chirurga
• Zajištění bezpečnosti a komfortu pacienta
• Omezení dopadu zvolené polohy na orgány, tkáně a fyziologické funkce pacienta

Cíle a priority polohování z pohledu anesteziologické péče

• Nesmí interferovat se zajištěním průchodnosti dýchacích cest a dýcháním.
• Nesmí interferovat s oběhem.
• Nesmí vést k nepřiměřenému tlaku na periferní nervy.
• Nesmí vést k nepřiměřenému tlaku na kůži, sliznice.
• Musí umožnit přístup k operačnímu poli.
• Musí umožnit přístup ke vstupu do oběhu.
• Musí zajistit maximální možný muskuloskeletální komfort pacienta, případně jeho preference, je-li to možné s ohledem na povahu výkonu.

Co vše vyhodnotit/zohlednit před polohováním

• Doba výkonu
• Poloha pacienta pro výkon preferována daným operatérem
• Použitá anesteziologická technika
• Rizikové faktory pacienta
• věk,
• hmotnost,
• stav kůže,
• mobilita včetně rozsahu kloubních pohybů.
• Preference pacienta
• Stav orgánových funkcí

Základní polohy

• na zádech (supine)
• na břiše (prone)
• na boku (lateral)
• litotomická poloha (lithotomy)

Varianty základních poloh

• Trendelenburgova poloha („hlava dole-nohy nahoře“)
• tzv. anti-Trendelenburgova poloha („hlava nahoře-nohy dole“)
• Fowlerova poloha (beachchair)
• poloha „sklapovacího nože“ (jackknife)
• horní litotomická poloha
• dolní litotomická poloha

Komplikace polohování

• Obecné
• komplikace plynoucí ze skutečnosti, že se polohuje pacient v anestezii, který nemá nad sebou kontrolu (zde se po každé změně polohy doporučuje kontrola vybraných parametrů) –⁠ tabulka 1;
• poranění periferních nervů, nejčastější mechanismy jsou:
• natažení (stretching)
• komprese
• ischémie
• metabolická porucha;
• poranění očí;
• dekubity;
• Specifické (vázané na danou polohu)

Jednotlivé polohy –⁠ klinické poznámky

Poloha na zádech

• Nejčastější poloha, minimální vliv na orgánové funkce (ve smyslu výrazného zhoršení, jinak vliv např. na plicní funkce samozřejmě existuje –⁠ změna poměru V/Q, změna FRC apod., blíže viz otázka „plicní funkce během cekové anestezie“).
• Nejčastější komplikace
• poranění nervů
• plexus brachialis
• n. radialis, n. ulnaris
• n. peroneous, n. tibialis
• dekubity v oblastech, kde prominuje kost/i 
• týlní oblast
• lopatka
• olekranon
• sakrum
• paty

Poloha na břiše

• Riziko komplikací vysoké (v průběhu polohování a v poloze samotné)
• vliv na dýchání
• vliv na oběh
• tlakové poškození
• Nejčastější komplikace
• poranění nervů
• plexus brachialis
• n. radialis, n. ulnaris, n. medianus
• dekubity
• spánek
• akromion
• klíček
• spina iliaca
• komprese cév
• a. carotis
• aorta
• v. cava inferior

Poloha na boku

• Riziko komplikací vysoké (v průběhu polohování a v poloze samotné)
•  vliv na dýchání
• vliv na oběh
• tlakové poškození
• Nejčastější komplikace
• poranění nervů
• plexus brachialis
• n. radialis, n. ulnaris, n. medianus
• n. peroneus
• dekubity
• spánek
• akromion
• klíček
• spina iliaca
• velký trochanter
• komprese cév
• a. carotis
• aorta
• v. cava inferior

Litotomická poloha

• Riziko komplikací střední
• vliv na dýchání
• vliv na oběh
• tlakové poškození
• Nejčastější komplikace
• poranění kloubů (kyčle, kolena)
• dekubity v lumbární a sakrální oblasti
• poškození nervů
• n. obturatorius
• n. femoralis
• n. peroneus
• n. ulnaris

Prevence poškození polohou

• Znalost dané polohy a jejího vlivu na orgánové funkce
• Znalost rizik souvisejících s danou polohou
• Plán preventivních postupů jako součást plánu anesteziologické péče

Postupy k prevenci

• Podložení rizikových oblastí podle povahy dané polohy (podložky, gel apod.).
• Neutrální postavení hlavy, fyziologické postavení velkých kloubů nebo končetin (pokud nejsou součástí dané polohy) –⁠ např. abdukce horních končetin maximálně do 90 stupňů od těla.
• Fyziologické postavení i tzv. malých kloubů (např. zápěstí).
• Speciání ochrana (např. oči).
• U dlouhých výkonů pravidelná kontrola dostupných rizikových oblastí –⁠ zda nedošlo např. k dislokaci polohy končetiny, nebo zda nejsou přítomny známky ischémie.

Co vše by měla zahrnovat dokumentace v průběhu anesteziologické péče

• Předoperační posouzení exponovaných částí těla a případných známek již preexistujícího poškození
• Typ polohy a použité způsoby prevence poškození polohou během operace/anestezie
• Změny polohy v průběhu operace/anestezie

3. REFERENCE, UŽITEČNÉ ODKAZY A ZDROJE APOD.

Literatura u autora.

Do redakce došlo dne 27. 7. 2016.

Do tisku přijato dne 28. 7. 2016.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

e-mail: cernyvla1960@gmail.com

Služba redakce časopisu lékařům v předatestační přípravě

Lékaři bez atestace mohou zasílat své dotazy k atestačním otázkám přímo na adresu cernyvla1960@gmail.com, vaše dotazy budou zodpovězeny obvykle do 72 hodin, jen výjimečně déle. Na stejnou adresu rovněž zasílejte návrhy témat, o jejichž zpracování máte přednostně zájem.