Quo vadis, porodnická analgezie a anestezie v České republice?


Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 23, 2012, č. 1, s. 3-5
Kategorie: Editorial

Porodnictví je označováno za velmi konzervativní lékařský obor. I když si to ale v každodenní rutinní praxi neuvědomujeme, prošlo i porodnictví během posledních desetiletí více či méně revolučními změnami.

Nenápadně, avšak zcela spontánně se rozdělilo na další podobory, z nichž si každý obvykle žije (rozumějme vyvíjí se) svým vlastním životem. Je tomu přesně padesát let, co uruguayští lékaři přišli s technologií kardiotokografického sledování intrauterinního stavu plodu. Nedlouho poté začíná nacházet uplatnění vyšetření těhotné ultrazvukem. Objevy v neonatalogii (matkám podávané kortikoidy pro urychlení zralosti plicní tkáně, umělá plicní ventilace s podáváním surfaktantu extrémně nezralým novorozencům a hi-tech vybavení neonatologických jednotek intenzivní péče) začaly přinášet naději a nakonec i fakticky pozitivní výsledky v případě záchrany předčasně narozených dětí. Nové technologie a objevy v získávání informací o genetické výbavě plodu umožňují dnes diagnostiku, a dokonce i léčbu dítěte ještě v nitroděložním prostředí (amniocentéza, kordocentéza, cytometrie mateřské krve apod.).

Co se však nemění (a jistě ani nezmění), jsou přírodní zákonitosti, které určují připravenost jedince při příchodu na náš – mimoděložní – svět. Lidské těhotenství bude stále od nidace do porodu fyziologicky trvat 268 dní. Fylogenetickým vývojem, respektive vlivem bipedální lokomoce změněný tvar pánve bude u porodu per vias natureles vždy mít vliv na nejdramatičtější okamžiky ontogeneze člověka. A porodní bolest bude i nadále u ženy způsobovat fyzický i duševní stres a bez analgezie navždy zůstane pro ženu nejintenzivnějším algickým zážitkem jejího života.

O utlumení bolestí u porodu se lidé snažili odedávna. Velmi často bez ohledu na zdraví dítěte, a někdy dokonce i matky. Účinné a přitom bezpečné metody se používají teprve zhruba posledních šedesát let.

Porodnická analgezie se v současné době vztahuje především k epidurální a subarachnoidální blokádě. V nejbližší budoucnosti se uvedené pojetí s největší pravděpodobností nezmění [1].

Epidurální analgezie převažuje nad ostatními dvěma metodami a epidurální analgezie je proto u spontánního porodu „zlatým standardem“ [2].

Lumbální epidurální analgezie je Rolls-Royce mezi metodami porodnické analgezie [3].

Úspěšná regulace porodního stresu s mimořádným ohledem na zdraví plodu, respektive novorozence, by měla být v dnešní době v nedílnou součástí práce každého porodníka, porodní asistentky a anesteziologa pracujícího v porodnickém zařízení.

F. Reynolds, nestor a světově uznávaná odbornice v oblasti porodnické analgezie a anestezie, ve svém loňském review dokládá, že děti, jejichž matkám byla u porodu podána neuroaxiální analgezie, měly lepší Apgar skóre i poporodní adaptaci. Dále přináší důkazy, že novorozenci po vaginálním porodu s neuroaxiální analgezií mají méně narušenou acidobazickou rovnováhu, a to nejen ve srovnání s dětmi narozenými při použití systémové analgezie (pethidinu), ale dokonce i ve srovnání s dětmi, které se spontánně narodily bez použití jakékoliv analgezie [4, 5]

Pokud je nastolena otázka „Kam kráčí porodnická analgezie…“, je na místě zamyšlení, jak cesta vývoje této problematiky v naší zemi započala.

Téměř celou druhou polovinu minulého století byla u nás naprosto dominující metodou systémová analgezie s použitím pethidinu, a to i přes její sporný analgetický účinek.

Epidurální analgezie u porodu se v České republice začala proti zahraničí rutinně používat až s časovou prodlevou v roce 1989. Do té doby vlivem politické situace u nás chybělo úplně vše, co bylo k aplikaci této neuroaxiální metody třeba. Současné generaci mladých lékařů se dnes zdá zcela nepochopitelné, že nebyl volně dostupný bupivakain, a ani bezpečné technické prostředky pro regionální blokády. Chyběl dokonce i nekomplikovaný přístup k odborné literatuře. O stáži ve zdravotnicky rozvinutém zahraničí si zdravotníci mohli nechat jenom zdát.

Začátkem 90. let předchozího století bylo podání epidurální analgezie výsadou jen několika porodnických pracovišť. Zájem o tuto metodu však záhy začal stoupat. Letos je to právě dvacet let, co v roce 1992 na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze vznikl v nových společenských podmínkách jeden z prvních, ne-li vůbec první nestátní postgraduální doškolovací program – Kurz porodnické analgezie a anestezie, se zvláštním zaměřením na neuroaxiální metody v porodnictví. Tento program trvá bez přestávky dodnes a prošlo jím bezmála tisíc českých a slovenských lékařů a porodních asistentek.

Ve stejné době bylo v naší zemi zahájeno také pravidelné monitorování vývoje porodnické analgezie a anestezie. Organizuje jej Sekce porodnické analgezie a anestezie ČGPS ČLS JEP (mezioborové sdružení perinatologů, založené prvními padesáti účastníky zmíněného postgraduálního doškolovacího programu). Poslední dotazníková studie, mapující praxi v oblasti porodnické analgezie a anestezie, byla provedena v roce 2010. Byli osloveni přednostové všech 98 gynekologicko-porodnických pracovišť a příslušných anesteziologických oddělení (týká se přibližně 115 000 narozených dětí).

Výsledky poslední dotazníkové studie popisují současnou incidenci operačních porodů v naší zemi. Počet klešťových porodů/vakuumextrakce u nás dlouhodobě stagnuje (2 %). Mimochodem proti zemím s rozvinutým zdravotnictvím jde o velmi nízký počet této trakční pomoci u porodu (4–5krát nižší incidence). Naproti tomu významným nárůstem císařských řezů trendy v zahraničí přesně kopírujeme. V současné době je u nás císařským řezem ukončeno již okolo 22 % těhotenství! V souvislosti se sice nežádoucím nárůstem císařských řezů je pozitivním zjištění, že již 60 % této závažné porodnické operace (z pohledu matky) je provedeno s použitím některé z metod neuroaxiální anestezie. Z posledního zjištění vyplývá, že z hlediska druhu centrální blokády volili čeští anesteziologové u císařského řezu v 70 % subarachnoidální, ve 29 % epidurální a v 1 % kombinovaný subarachnoidální/epidurální přístup. Novinkou je informace, že 50 % porodnických zařízení v naší zemi umožňuje přítomnost partnera i na operačním sále (pokud císařský řez probíhá v neuroaxiální anestezii).

Pozitivně vyznívají získané informace o trendech v porodnické analgezii. Oproti posledně sledovanému období (rok 2002) významně poklesl počet porodů, při nichž nebyla použita žádná z metod korigující porodní bolest (42 % oproti 32 %). Stoupl zájem o nefarmakologické postupy (26 % oproti 30 %). Používání systémové analgezie, v minulosti kontroverzně podáváného pethidinu, dosáhlo pravděpodobně své dolní limitní hranice (18 % porodů). Je dobře, že je tento pro porod nevhodný opioid postupně nahrazován analgeticky efektivnějším nubainem, který má podstatně méně vedlejších účinků na plod, respektive novorozence.

Podávání epidurální analgezie, hlavní předmět zájmu organizátorů dotazníkové studie, je v České republice stále na vzestupu. Tuto metodu, u které je v současné době pro spontánní porod pro matku a dítě ze všech metod porodnické analgezie charakterizována nevýhodnějším poměrem účinnost : bezpečnost, využívá okolo 15 % rodiček.

Je velmi prospěšné, že se na tuzemských porodní sálech objevují i další analgetické metody. Jedná se buď o „staronové“ podávání oxidu dusného (ENTONOX s modernizovaným ventilovým systémem), TENS (konečně certifikovaný i pro aplikaci v porodnictví) anebo o rodičkou řízenou i. v. analgezii aplikací remifentanilu. Ani jedna ze tří posledně jmenovaných metod sice nemůže u spontánního porodu plně nahradit výhody epidurální analgezie, je však velmi pozitivní, že se naše země dostala paletou analgetických metod na úroveň zdravotnicky rozvinutých zemí.

Obec českých anesteziologů, porodníků a porodních asistentek ušla za posledních dvacet let v oblasti porodnické analgezie a anestezie značný kus cesty. Během těchto let byl propracován mezioborový systém postgraduálního vzdělávání, který nemá často ani v zahraničí obdoby.

Lékaři a porodní asistentky mají možnost vedle specializačního vzdělávání ve svém základním oboru získávat další teoretické znalosti a praktické dovednosti v již zmíněných každoročně organizovaných Kurzech porodnické analgezie a anestezie. Ve dvouletých intervalech je organizována jejich nadstavba, nazývá se AORA (Academy of Regional Obstetric Analgesia and Anaesthesia). AORA byla založena před deseti lety a hlavní myšlenkou je organizování pravidelných sympozií, kde přední čeští odborníci upozorňují na poslední novinky/aktuality v oblasti porodnické analgezie a anestezie.

V roce 2011 byla zahájena činnost programu OBAAMA-CZ (Obstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes in the Czech Republic) jako klinický registr zaměřený na internetový sběr dat o anesteziologické praxi v porodnictví.

Na jaře letošního roku by se na pultech zdravotnické literatury mělo objevit druhé vydání monografie širokého kolektivu autorů s názvem Analgezie, anestezie a kritické stavy v porodnictví (vydává Galén Praha ve spolupráci s MCC Publishing).

Nastupující generace porodníků a anesteziologů má oproti době ještě nedávné značně usnadněnou cestu a může pohodlně využívat zpočátku velmi lopotně „prošlapanou cestu“ od svých předchůdců. Avšak každodenní práce na tuzemských porodních sálech samozřejmě nastoluje další otázky a zejména potřeby. V první řadě je třeba připravit návrh českých Doporučených postupů pro porodnickou analgezii a anestezii, který bude později vyžadovat mezioborový konsenzuální závěr, zcela shodný s procesem, který byl před nedávnem uskutečněn pro PŽOK (Peripartální život ohrožující krvácení). Závěrečný materiál musí stvrdit jak ČGPS, tak i ČSARIM ČLS JEP. Dále je třeba vytvořit Doporučené postupy pro prevenci trombembolické nemoci v těhotenství, během porodu a v šestinedělí. Závěrečný materiál musí stvrdit ČGPS, ČSARIM, Česká hematologická společnost a Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP. V současné době je již rozpracován Disaster program při podezření na spinální hematom, zejména v souvislosti s neuroaxiálními blokádami. Závěrečný materiál by měla stvrdit ČGPS, ČSARIM, Česká neurologická společnost a Česká neurochirurgická společnost ČLS JEP.

Bez nadsázky lze konstatovat, že porodnická analgezie a anestezie je v České republice postavena na pevných základech. Počáteční práce entuziastů byla postupem doby institucionalizována a dosažené výsledky jsou velmi příznivé. Přesto je budoucnost, respektive její vývoj žádoucím směrem, působením vnějších vlivů značně nejistá. Dosud není zdaleka dokončena reforma zdravotnictví, v systému chybí finanční prostředky, a proto se začíná objevovat deficit nemocničních lékařů, zejména porodníků. Po dvaceti letech tedy nastává inverzní situace. Nabídka léků a zdravotních prostředků je sice dostatečná, ale naopak se objevuje nedostatek kvalifikovaných lékařů. Tento proces bohužel postihne v první řadě porodnickou analgezii. Porodnická analgezie, zejména neuroaxiální, se na rozdíl od porodnické anestezie stane vlivem mnoharozměrného šlendriánu českého zdravotnictví pouhou marginálií zájmu plátců zdravotní péče, a možná dokonce součástí „nadstandardu“ péče pro české rodičky. A to se všemi negativnímu důsledky.

Zákonitě se nabízí otázka: Quo vadis, česká medicíno?

Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze

Apolinářská 18, 128 51 Praha 2

parizek@porodnice.cz


Zdroje

1. Eltzschig, H. K., Lieberman, E. S., Camann, W. R. Medical progress: Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery. New Engl. J. Med., 2003, 348, 4, p. 319–332.

2. Grass, D., Friedrich, J. Epidural analgesia during childbirth. Anaesthesist, 2003, 52, 8, p. 727–744, 745–746.

3. Marx, G. F. Editorial: Pain reliéf during labor. Past, present, future. Surv. Anesthesiol., 27, 127, 1983.

4. Reynolds, F. Labour analcgesia and the baby: good news is no news. Int. J. Obstet. Anesth., 2011, 20, 1, p. 38–50.

5. Reynolds, F. The effects of maternal labour analgesia on the fetus. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2010, 24, 3, p. 289–302.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se