Kardiorelax 2011 – pětidenní dotazníková studie svalové relaxace během kardiochirurgických výkonů v České republice


Kardiorelax 2011 – a five-day observational study of neuromuscular blockade during adult cardiac surgery in the Czech Republic

Objective:
To obtain data about the use of neuromuscular blocking agents (NMBAs) during general anaesthesia in adult patients undergoing cardiac surgery in the Czech Republic.

Design:
A five-day, prevalence, questionnaire study.

Setting:
All cardiac anesthesia departments that registered before the study date.

Materials and methods:
Patients whose anesthetic care was provided between June 6 (7 AM) and June 11 (7 AM) were enrolled. Data of each patient were entered into a web-based questionnaire and information relevant to neuromuscular blockade was collected.

Results:
During the study period, 183 patients (173 on cardiopulmonary bypass) were anesthetized. Tracheal intubation (172 patients) was facilitated most often by non-depolarizing NMBAs: rocuronium (31.1%), pancuronium (16.9%), atracurium (14.8%), cisatracurium (13.7%), and suxamethonium 2.2%. Neuromuscular blockade was maintained most frequently with rocuronium (24.0%), cisatracurium (15.8%), pancuronium (12.0%), atracurium (14.8%), and vecuronium (11.5%). Neuromuscular blockade was not reversed in any patient. Monitoring of neuromuscular blockade was not used in any patient.

Conclusion:
For induction and maintenance of neuromuscular blockade, predominantly intermediate NMBAs were used. In the Czech Republic, neither neuromuscular blockade monitoring nor pharmacological reversal is used during cardiac surgery in adult patients.

Keywords:
questionnaire survey – neuromuscular blockade – cardiac surgery – neuromuscular blocking agent – reversal – monitoring


Autoři: Hájek Roman 1;  Adámek Petr 2;  Derych Leo 3;  Horáček Michal 4;  Jehlička Pavel 5;  Kameník Vladimír 6;  Leitgeb Marián 7;  Mokrejš Jiří 8;  Říha Hynek 9;  Samek Jindřich 10;  Schichel Tomáš 11;  Turek Zdeněk 10;  Vaněk Tomáš 12
Působiště autorů: Kardiochirurgická klinika, LF Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc 1;  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, LF Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové 10;  Kardiochirurgické centrum, Fakultní nemocnice Ostrava 11;  Kardiochirurgická klinika, 3. LF Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 12;  Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno 2;  Kardiochirurgické oddělení, Nemocnice Podlesí, a. s., Třinec 3;  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 2. LF Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol, Praha 4;  Kardiocentrum, Nemocnice Na Homolce, Praha 5;  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha 6;  Kardiocentrum, Nemocnice, a. s., České Budějovice 7;  Kardiochirurgické oddělení, Fakultní nemocnice Plzeň 8;  Klinika anesteziologie a resuscitace, Kardiocentrum, IKEM Praha 9
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 23, 2012, č. 1, s. 14-20
Kategorie: Anesteziologie - Původní práce

Souhrn

Cíl studie:
Získání poznatků o způsobu použití svalových relaxancií (NMBA) během celkové anestezie u kardiochirurgických operací dospělých pacientů v České republice.

Typ studie:
Prevalenční pětidenní dotazníková studie.

Typ pracoviště:
Pracoviště poskytující anesteziologickou péči u kardiochirurgických operací dospělých, která se zaregistrovala před termínem studie.

Materiál a metoda:
Do studie byl zahrnut každý pacient na registrovaném pracovišti, kde byla zahájena anesteziologická péče v období od 6. června 2011 v 7:00 hodin do 11. června v 7:00 hodin. Údaje o každém pacientovi byly vkládány do internetového formuláře. Sledované údaje zahrnovaly parametry se vztahem k svalové relaxaci (použití NMBA, antagonizace bloku, monitorování relaxace), základní demografické údaje, data o podané anestezii (typ výkonu, použití mimotělního oběhu, způsob zajištění dýchacích cest) a data o pooperačním průběhu (čas extubace).

Výsledky:
Do studie bylo zahrnuto 183 pacientů. S použitím mimotělního oběhu bylo provedeno 132 výkonů. K tracheální intubaci (provedena u 172 pacientů) bylo nejčastěji použito rokuronium (31,1 %), pankuronium (16,9 %), atrakurium (14,8 %) a cisatrakurium (13,7 %), méně vekuronium (10,9 %), minimálně pipekuronium (3,3 %) a mivakurium (1,1 %). Suxamethonium bylo použito u 4 pacientů (2,2 %) a u 11 pacientů nebylo v úvodu použito žádné relaxans. Během vedení anestezie bylo nejčastěji použito: rokuronium (24,0 %), cisatrakurium (15,8 %), pankuronium (12,0 %), atrakurium (10,9%) a vekuronium (11,5%), u 43 pacientů (23,5%) nebylo během vedení používáno žádné NMBA. V 61 případech bylo NMBA podáváno kontinuálně, 41 dostalo jediný bolus, 37 opakované bolusy. Reverze blokády nebyla provedena. Monitorování relaxace nebylo použito.

Závěr:
Při kardiochirurgických výkonech převažuje podání NMBA s intermediární délkou účinku. Monitorování nervosvalového přenosu není používáno.

Klíčová slova:
dotazníková studie – svalová relaxace – kardiochirurgie – svalové relaxans – antagonizace – monitorování

Úvod

Dominující technikou anestezie u kardiochirurgických výkonů v mimotělním oběhu zůstává již přes 40 let doplňovaná anestezie obsahující analgetickou komponentu opioidní, hypnotickou složku tvořenou intravenózním anestetikem (propofol či benzodiazepiny), eventuálně doplněnou inhalačním anestetikem. Třetí složkou je svalová relaxace zajišťovaná dlouhodobým nebo střednědobým svalovým relaxans (NMBA, neuromuscular blocking agent) nedepolarizujícího typu. Údaje o používání NMBA při kardiochirurgických výkonech jsou k dispozici pouze ojediněle [1].

Cílem studie bylo získat informace o současné praxi užívání NMBA při anestezii dospělých na českých kardiochirurgických pracovištích.

Metodika

Dotazníková prevalenční studie s obdobím sledování od 6. června (7:00 hod) do 11. června 2011 (7:00 hod). Vzhledem k charakteru studie nebyl požadován souhlas etické komise.

Byly zařazeny údaje ze všech kardiochirurgických pracovišť provádějících operace dospělých pacientů, která se přes webové rozhraní zaregistrovala před termínem zahájení studie.

Zástupci kardioanesteziologických oddělení jednotlivých pracovišť byli osloveni telefonicky a e-mailem. Do studie byli zařazeni všichni pacienti operovaní pro kardiochirurgický výkon na zúčastněných pracovištích ve sledovaném období. Údaje pacientů byly vkládány odpovědnou osobou na každém pracovišti do formuláře umístěného na webových stránkách projektu Czech Anesthesia Day [2, 3]. Uzávěrka pro odeslání dotazníků byla 20. června 2011, poté byl on-line systém uzavřen. Formulář byl konstruován tak, aby nebylo možné zadat data mimo předpokládané rozmezí.

Sledované údaje:

  • demografická data pacientů;
  • typ a charakter výkonu, způsob zajištění dýchacích cest, délka mimotělního oběhu, minimální teplota a teplota při ukončování mimotělního oběhu;
  • svalová relaxancia použitá v úvodu do celkové anestezie;
  • svalová relaxancia použitá během vedení anestezie, včetně způsobu podání a načasování bolusů;
  • monitorování nervosvalové blokády a antagonizace účinku NMBA;
  • načasování extubace po výkonu.

Kompletní formulář, do něhož byla data zadávána, je uveden v tabulce 1.

Tab. 1. Studie Kardiorelax
Studie Kardiorelax

Statistické metody

Údaje vložené do formulářů byly kontrolovány a nekompletní formuláře byly vyřazeny. Ke statistickému zpracování byl použit program GraphPad InStat, verze 3.10 pro Windows (Graphpad Software, San Diego, California, USA). Získaná data jsme popsali pomocí absolutních a relativních četností, numerické parametry (věk, délka výkonu, délka mimotělního oběhu, teplota) byly popsány jako průměr a směrodatná odchylka.

Výsledky

Data poskytlo všech 11 oslovených českých kardiochirurgických pracovišť (jejich seznam včetně spolupracovníků je uveden v titulu práce). Ve sledovaném období byla na zúčastněných pracovištích podána anestezie ke kardiochirurgickému výkonu 183 pacientům průměrného věku 65 ± 12 let. Mužů bylo 120 (65,6 %), žen 63 (34,4 %). Plánovaných operací bylo 166 (90,7 %), akutních 17 (9,3 %). Většina nemocných měla klasifikaci fyzického stavu podle ASA (American Society of Anesthesiologists) 3 (57,4 %), méně ASA 4 (39,3 %) a ASA 5 (3,3 %). Skupiny ASA 1 a ASA 2 nebyly zastoupeny. Průměrná délka anestezie byla 248 ± 100 min. Sto třicet dva výkonů (72,1 %) bylo provedeno s použitím mimotělního oběhu (MTO). Jeho průměrná délka byla 70 ± 66 min, nejnižší dosažená teplota tělesného jádra (standardně je měřena jícnovým teploměrem) byla 34,4 ± 3,3 °C, průměrná teplota při odpojení MTO byla 36,3 ± 0,5 °C.

Spektrum provedených kardiochirurgických výkonů udává tabulka 2. Nejčastějšími operacemi byly izolovaný aortokoronární bypass (CABG) [45,9 %] a izolovaný výkon na chlopni [18,6 %]. Nejčastějším operačním přístupem byla sternotomie (89,1 %), dále torakotomie (3,3 %) a torakoskopie (1,6 %). U jednoho nemocného (0,5 %) byla torakoskopie konvertována na torakotomii, u 10 nemocných (5,5 %) byl použit jiný operační přístup.

Tab. 2. Druh operačního výkonu
Druh operačního výkonu

Dýchací cesty byly zajištěny nejčastěji tracheální intubací (172 nemocných [94,0 %]), u 2 pacientů byla užita laryngeální maska a 1 pacient byl tracheostomován. U 7 pacientů (3,8 %) byl výkon proveden bez zajištění dýchacích cest (vždy se jednalo o výkon kategorie „jiný“, tedy pravděpodobně nikoli primární kardiochirurgický výkon na srdci). U 1 pacienta nebyl způsob zajištění dýchacích cest specifikován.

Jedenáct nemocných (6,0 %) nebylo během úvodu ani vedení anestezie relaxováno. Použití NMBA v úvodu do anestezie a během vedení shrnuje tabulka 3.

Tab. 3. Použití svalových relaxancií v úvodu a během vedení anestezie
Použití svalových relaxancií v úvodu a během vedení anestezie

Sto čtyřicet nemocných dostalo nedepolarizující NMBA během anestezie. Šedesáti jedna pacientům (43,6 %), kteří dostali během vedení anestezie nedepolarizující relaxans, bylo toto podáváno kontinuálně, 41 nemocných (29,3 %) dostalo jediný bolus, 38 pacientů (27,1 %) opakované bolusy. Bolusové podání bylo nejčastější během nespecifikované fáze operace (33,8 %), při zahájení MTO (12,7 %), při odpojení od MTO (11,3 %), během obou těchto fází (12,7 %) a během ohřevu (9,9 %) nemocného.

Načasování extubace popisuje obrázek 1. U 2 pacientů byl podán ještě bolus NMBA v průběhu umělé plicní ventilace na JIP.

Načasování extubace
Obr. 1. Načasování extubace
JIP = jednotka intenzivní péče

U žádného pacienta nebylo použito monitorování nervosvalové blokády během výkonu ani v období extubace. Rovněž farmakologická reverze nervosvalové blokády nebyla podána u žádného nemocného.

Diskuse

Dotazníková studie využívala metodiku elektronického dotazníku, která byla použita ve studiích projektu Czech Anesthesia Day [2, 3]. Prokázala vysokou variabilitu v užívaných svalových relaxanciích při kardiochirurgických operacích dospělých, a to i u srovnatelných výkonů v rámci jednoho pracoviště. Podobně jako předchozí jednodenní prevalenční studie, mapující celou oblast celkové anestezie [2, 3], svědčí pro převahu užití relaxancií s intermediární délkou účinku.

Podle dotazníkové studie provedené Murphym [1] bylo v roce 2002 v USA dominantním NMBA stále dlouhodobě účinné pankuronium, pravděpodobně též z důvodů nejnižší ceny. Obdobná situace panovala dlouhou dobu i na tuzemských pracovištích. V souvislosti s trendem zkracovat dobu pooperační umělé plicní ventilace (fast-track, tedy extubace do 6–8 h po výkonu), případně extubovat pacienty na sále (ultra-fast-track), začínají se ve větší míře užívat NMBA s intermediární délkou účinku, zejména rokuronium a cisatrakurium. První z nich poskytuje nejrychleji výrazně lepší intubační podmínky ve srovnání s celou zbývající skupinou nedepolarizujících relaxancií. Farmakokinetický a farmakodynamický profil, jakož i provedené studie [4, 5], ukázaly výrazně vyšší bezpečnost střednědobých NMBA proti pankuroniu z hlediska zotavení z nervosvalové blokády a rizika pooperační reziduální kurarizace.

Použití úvodní dávky NMBA (nejčastěji dvojnásobek ED95) je nezbytné pro hladké provedení tracheální intubace, což je z důvodu zajištění hemodynamicky šetrného úvodu v kardiochirurgii conditio sine qua non. Vlastní hemodynamický efekt NMBA je poměrně malý, s výjimkou klinicky zřejmého vagolytického, a tedy mírně tachykardizujícího účinku pankuronia. To je některými autory považováno za vhodnou kompenzaci bradykardizujícího vlivu vysoké dávky užívaných opioidů [6]. Jiní autoři [7] popisují tento efekt jako nežádoucí z hlediska zvýšení spotřeby kyslíku. Po podání pankuronia byla též experimentálně popsána plicní hypertenze. Srovnávací studie [4] ukázala po pankuroniu signifikantní vzestup tepové frekvence, proti pouze přechodnému mírnému poklesu tepové frekvence po rokuroniu a vekuroniu. Obě NMBA rovněž snižují tlak v plicnici; po vekuroniu byla však popsána i asystolie. Pravděpodobně nejmenší hemodynamické účinky má cisatrakurium.

Nakolik je potřebná relaxace během celého kardiochirurgického výkonu s užitím opakovaných bolusových dávek nebo kontinuálním infuzním podání NMBA? Obavy z diskomfortu operatéra při svalové rigiditě hrudníku vyvolané opioidy nebo z rušivých kontrakcí bránice během výkonu nejsou potvrzeny ani pozorováním ve studiích [8], ani klinickou praxí. Svalové záškuby při eventuální přímé defibrilaci při blízkosti defibrilačních elektrod a svalů (bránice) nejsou relaxací ovlivněny.

Racionální indikací pokračující či kontinuální svalové relaxace tedy může být snížení systémové spotřeby kyslíku (VO2). Je známo, že v některých klinických situacích, které se ovšem netýkají perioperačního období v kardiochirurgii, může svalová složka spotřebovávat až 50 % celé systémové VO2. Vzhledem k tomu, že je snaha o optimalizaci hemodynamiky a kyslíkového metabolismu během celého období výkonu včetně mimotělního oběhu a pooperačního období, je otázka ovlivnění VO2 významná. Jedna starší studie prokázala u relaxovaných pacientů v mimotělním oběhu (MTO) vedeném v hypotermii 30% redukci VO2 [9]. Nedávná studie u pacientů v hypotermickém MTO s užitím totální intravenózní anestezie s monitorováním hloubky anestezie bispektrálním indexem [10] neprokázala vliv na VO2. Monitorovala však pouze SvO2 detektorem ve venózní části mimotělního oběhu, nikoli VO2 kalkulovanou ze saturace smíšené žilní krve (z plicnice) v období bez mimotělního oběhu. Dvě malé studie u dětských kardiochirurgických pacientů sledovaly vliv svalové relaxace na VO2 v pooperačním období. VO2 byla měřena nepřímou kalorimetrií. Závěry byly protichůdné, v první studii [11] byla VO2 redukována, ve druhé [12] neovlivněna. Dostatečně velká studie s režimem podávání NMBA běžným v klinické praxi a měřením VO2 zlatým standardem (přímým monitorováním saturace smíšené žilní krve v plicnici) v období bez mimotělního oběhu nebyla dosud provedena.

Řada autorů upozorňuje na velmi obtížnou předpověď délky účinku NMBA, a to i střednědobých látek. Olivieri [13] popisuje prolongovanou (> 10hodinovou) blokádu po střední (0,16 mg/kg) dávce pankuronia i rokuronia (0,72 mg/kg) po jejich jednorázovém podání. Cammu [10] upozorňuje, že opakované bolusy či kontinuální podání NMBA nezlepšují operační podmínky, ani nesnižují spotřebu kyslíku. Častěji však vedou k výskytu pooperační reziduální kurarizace (PORC).

Při úvahách o možném prodlouženém efektu NMBA u kardiochirurgických pacientů je třeba vzít v úvahu narůstající podíl pacientů s renální insuficiencí, snížení hepatální clearance NMBA během hypotermické zástavy, časté používání magnézia (prodlužuje trvání) a obtížně předvídatelný vliv hypotermie během MTO. Hypotermií může být efekt prodloužen až o 100 % při poklesu teploty jádra o pouhé 2 °C. Svalové napětí je hypotermií ovlivněno per se (pokles) a monitorování odpovědi na stimulaci je výrazně ovlivněno centrální teplotou.

Protichůdně může působit efekt hemodiluce zvyšující distribuční objem NMBA. Buzzelo [14] ve srovnávací studii, která se zabývá staršími NMBA (d-tubokurarin, alkuronium, pankuronium a vekuronium), zjistil signifikantní zesílení blokády během hypotermie jen u vekuronia. Smeulers [15] prokázal při studiu rokuronia, že během hypotermie poklesy jeho plazmatické hladiny a nekorelují s účinkem. Během hypotermie je výrazně snížena potřeba rokuronia, po ohřátí je účinek prodloužen cca o 50 % proti hodnotám před hypotermií.

Murphy [16] porovnával pankuronium a rokuronium při anestezii vedené izofluranem (do 2 %). NMBA bylo podáváno pouze bolusově za monitorování TOF a nebylo podáno v posledních 30 minutách výkonu. Při použití rokuronia prokázal zkrácení doby do extubace (medián 350 min pro rokuronium vs. 500 min pro pankuronium). Ve fázi odpojování od ventilátoru bylo TOF-ratio nižší při aplikaci pankuronia než po rokuroniu (0,14 pankuronium vs. 0,99 rokuronium), po pankuroniu byly rovněž častější symptomy svalové slabosti a únavy (pankuronium 32 z 39 nemocných vs. 7 ze 40 nemocných u rokuronia).

Cammu [17] srovnával čas zotavení (dosažení TOF-ratio ≥ 0,9) při kontinuálním podávání cisatrakuria (10 ± 9 min) a rokuronia (18 ± 13 min). I když rozdíl mezi oběma nedosáhl statistické významnosti, doporučuje cisatrakurium jako bezpečnější pro kontinuální podání. Na druhé straně úvod s použitím cisatrakuria je proti rokuroniu významně delší, což vzhledem ke svalové rigiditě po úvodní vysoké dávce opioidu činí rokuronium vhodnějším pro úvod. Ve prospěch cisatrakuria mluví nejmenší hemodynamický účinek a možnost odbourání Hoffmannovou eliminací při orgánové dysfunkci. Někteří autoři, např. Ouattara [18], obhajují kontinuální infuzní podání NMBA, zejména cisatrakuria, s úvodním bolusem, 0,15–0,3 mg/kg a po 30 minutách následovaným kontinuálním podáním 1 µg/kg/min. Během MTO by dávka měla být redukována na 0,75 µg/kg/min. Jiní autoři (Gueret [19]) varují před kontinuálním podáním i intermediárních NMBA z obavy před nárůstem PORC. Při výše uvedeném kontinuálním podávání cisatrakuria bylo dosaženo TOF-ratio > 0,9 u 83 % pacientů do 8 h po výkonu.

V Murphyho studii [1] pouze 9 % respondentů uvedlo rutinní použití reverze NMBA neostigminem (sugammadex je zatím v USA nedostupný). Možnou roli hrají obavy z hemodynamických účinků farmakologické dekurarizace neostigminem spolu s atropinem s rizikem arytmií a vzestupem spotřeby kyslíku a ischémie. Van Vlymen [20] prokázal rychlejší zotavení hemodynamiky při použití glykopyrolátu proti atropinu.

Zarážející je velmi nízká frekvence užívání monitorování nervosvalové blokády v kardioanestezii, ve zmiňované Murphyho studii [1] jej použilo jen 28 % respondentů.

Doporučené monitorování odpovědi na m. adductor pollicis je vhodné při posouzení dostatečné blokády pro intubaci i přetrvávání blokády po výkonu (je to poslední sval zotavující se z blokády). Během operačního výkonu je výhodné měření na m. corrugator supercilii, protože lépe odráží relaxaci hlubokých svalů včetně bránice a břišní stěny. Z praktického pohledu je monitorování v oblast palce těžko proveditelné v průběhu výkonu pro nepřístupnost místa, při monitorování v oblasti obličeje může být problém s poměrně volně pohyblivou kůží proti svalu, což ovlivní reprodukovatelnost měření.

V naší studii je jasně patrný posun v užívání NMBA s intermediární délkou účinku oproti začátku 21. století, kdy ve shodě s výsledky Murphyho studie [1] v kardioanestezii u nás rovněž dominovalo pankuronium. Na základě výsledků naší studie nutno konstatovat, že volba NMBA, stejně jako způsob podávání, se výrazně liší pracoviště od pracoviště. Vedle osobní preference a zkušeností hrají pravděpodobně roli i faktory ekonomické (tedy stále výrazně nižší cena pankuronia a starších typů intermediárních NMBA proti modernímu rokuroniu a cisatrakuriu). Ojedinělé použití mivakuria a suxamethonia se pravděpodobně týká pouze velmi krátkých výkonů, eventuálně rychlého úvodu u nemocných s vysokým rizikem aspirace. Většina pacientů je extubována v rozmezí 4–24 h po výkonu, výkony typu ultra-fast-track jsou stále v menšině.

V naší studii jsme prokázali totální absenci monitorování hloubky blokády, přestože doporučení (i když většinou pro nekardiochirurgické výkony) jsou opakovaně publikována [21–24]. Monitorování není v kontextu ceny kardiochirurgického výkonu finančně zásadně náročné, navíc řada pracovišť je podle osobního sdělení technikou monitorování vybavena.

Jedním z nebezpečných anesteziologických mýtů je domněnka, že existují spolehlivé klinické testy pro detekci dostatečného zotavení z účinku NMBA [25]. Není rovněž pravda, že zotavení po vysoké dávce opioidů znamená též bezpečné odeznění nervosvalové blokády. Není možné ani garantovat adekvátní odeznění blokády po uplynutí relativně dlouhé doby od aplikace NMBA [26]. Nutno však připustit, že všichni operovaní pacienti jsou hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče, což zahrnuje komplexní monitorování vitálních funkcí a okamžité řešení komplikací včetně respiračních.

V současnosti neexistují jednoznačná doporučení pro volbu NMBA a jejich dávkování v kardioanestezii. V literatuře se objevuje doporučení udržovat nervosvalovou blokádu během mimotělního oběhu jako jeden z faktorů určujících optimální hodnotu perfuze [27]. Chybí i přesvědčivý důkaz, zda je kromě tracheální intubace nervosvalová blokáda u kardiochirurgických nemocných vůbec potřebná. Tyto okolnosti nepochybně přispívají ke značně nejednotnému přístupu v klinické praxi.

Závěr

V dotazníkové prevalenční studii byl poprvé v historii české kardioanestezie prozkoumán způsob podávání svalové relaxace při kardiochirurgických výkonech. Oproti podobné zahraniční studii [1] jsou častěji používána střednědobá relaxancia navzdory vyšším přímým nákladům. Volba a způsob podávání NMBA se v České republice liší i v rámci jednotlivých pracovišť a souvisí pravděpodobně s individuální klinickou zkušeností a preferencí jednotlivých anesteziologů. Jednoznačná doporučení podložená medicínou založenou na důkazech chybí.

Poděkování: Za podporu celého projektu děkujeme firmě MSD a Petru Antošovi (www.ncompany.cz).

Střet zájmu autorů: Autoři deklarují nepřítomnost střetu zájmů.

Do redakce došlo dne 16. 12. 2012.

Do tisku přijato dne 15. 1. 2012.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Roman Hájek, Ph.D.

Kardiochirurgická klinika

LF Univerzity Palackého a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: hajekrom@atlas.cz


Zdroje

1.  Murphy, G. S., Szokol, J. W., Vender, J. S. The use of neuromuscular blocking drugs in adult cardiac surgery: results of national postal survey. Anesth. Analg., 2002, 95, p. 1534–1539.

2.  Černý, V., Adamus, M., Cvachovec, K., Ševčík, P., Herold, I. Anestezie v České republice 2010 – jednodenní prospektivní observační dotazníková studie. Anest. intenziv. Med., 2011, 22, p. 5–12.

3.  Adamus, M., Herold, I., Cvachovec, K., Ševčík, P., Černý, V. Svalová relaxace během celkové anestezie v České republice 2010 – jednodenní prospektivní observační dotazníková studie. Anest. intenziv. Med., 2011, 22, p. 82–89.

4.  McEwin, L., Merrick, P. M., Bevan, D. R. Residual neuromuscular blockade after cardiac surgery: pancuronium vs rocuronium. Can. J. Anaesth., 1997, 44, p. 891–895.

5.  Murphy, G. S., Szokol, J. W., Marymont, J. H. Impact of shorter-acting neuromuscular blocking agents on fast-track recovery of the cardiac surgical patient. Anesthesiology, 2002, 96, p. 600–606.

6.  Hemmerling, T. M., Russo, G., Bracco, D. Neuromuscular blockade in cardiac surgery: An update for clinicians. Ann. Card. Anaesth., 2008, 11, p. 80–88.

7.  Virmani, S., Tempe, D. K., Datt, V. Effect of muscle relaxants on heart rate, arterial pressure, intubation condition and onset of neuromuscular block in patients undergoing valve surgery. Ann. Card. Anaesth., 2006, 9, p. 37–43.

8.  Cammu, G. How rational is muscle relaxation during cardiac surgery? Acta Anaesthesiol. Belg., 2007, 58, p. 7–14.

9.  Irish, C. L., Murkin, J. M., Cleland, A. Neuromuscular blockade significantly decreases systemic oxygen consumption during hypothermic cardiopulmonary bypass. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 1991, 5, p. 132–134.

10.  Cammu, G., Cardinael, S., Lahousse, S. Muscle relaxation does not influence venous oxygen saturation during cardiopulmonary bypass. J. Clin. Anesth., 2007, 19, p. 105–109.

11.  Vernon, D. D., Witte, M. K. Effect of neuromuscular blockade on oxygen consumption and energy expenditure in sedated, mechanically ventilated children. Crit. Care Med., 2000, 28, p. 1569–1571.

12.  Lemson, J., Driessen, J. J., van der Hoeven, J. G. The effect of neuromuscular blockade on oxygen consumption in sedated and mechanically ventilated pediatric patients after cardiac surgery. Intensive Care Med., 2008, 34, p. 2268–2272.

13.  Olivieri, L., Piourde, G. Prolonged (more than ten hours) neuromuscular blockade after cardiac surgery. Report of two cases. Can. J. Anaesth., 2005, 52, p. 88–93.

14. Buzzelo, W., Schiuermann, D., Pollmaecher, T. Unequal effects of cardiopulmoary bypass-induced hypothermia on neuromuscular blockade from constant infusion of alcuronium, d-tubocurarine, pancuronium and vecuronium. Anesthesiology, 1987, 66, p. 842–846.

15.  Smeulers, N. J., Vierda, J. M., van den Broek, L. Effects of hypothermic cardiopulmonary bypass on the farmacodynamics and pharmacokinetics of rocuronium. J. Cardiothorac. Vasc. Anaesth., 1995, 9, p. 700–705.

16.  Murphy, G. S., Szokol, J. W., Maymont, J. H. Recovery of neuromuscular function after cardiac surgery: Pancuronium vs rocuronium. Can. J. Anaesth., 1997, 44, p. 891–895.

17. Cammu, G., Coddens, J., Hendrickx, J. Dose requirements of infusions of cisatracurium or rocuronium during hypothermic cardiopulmonary bypass. Br. J. Anaesth., 2000, 84, p. 587–590.

18.  Ouattara, A., Richard, L., Charriere, J. M. Use of cis-atracurium during fast-track cardiac surgery. Br. J. Anaesth., 2001, 86, p. 130–132.

19.  Gueret, G., Rossignol, B., Kiss, G. Is muscle relaxant necessary for cardiac surgery? Anaesth. Analg., 2004, 99, p. 1330–1333.

20. van Vlymen, J. M., Parlow, J. L. The effects of reversal of neuromuscular blockade on autonomic control in the perioperative period. Anesth. Analg., 1997, 84, p. 148–154.

21.  Adamus, M., Gabrhelik, T., Marek, O. Influence of gender on the course of neuromuscular block following a single bolus dose of cisatracurium or rocuronium. Eur. J. Anaesthesiol., 2008, 25: p. 589–595.

22. Kopman, A. F. Neuromuscular monitoring: Old issues, new controversies. J. Crit. Care, 2009, 24, p. 11–20.

23. Fuchs-Buder, T., Schreiber, J.-U., Meistelman, C. Monitoring neuromuscular block: an update. Anaesthesia, 2009, 64, S1, p. 82–89.

24.  Cerny V, Herold I, Cvachovec K, Sevcik P, Adamus M. Guidelines for managing neuromuscular block: not only Czech beer deserves a taste. Anesth. Analg., 2011, 112, p. 482.

25.  Donati, F. Neuromuscular monitoring: what evidence do we need to be convinced? Anesth. Analg., 2010, 111, p. 6–8.

26. Debaene, B., Plaud, B., Dilly, M. P., Donati, F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology, 2003, 98, p. 1042–1048.

27.  Murphy, G., Hessel, E., Groom R. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth. Analg., 2009, 108, p. 1394–1417.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se