Invazivní kandidózy – změna léčebného paradigmatu?


Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 20, 2009, č. 1, s. 3-4
Kategorie: Editorialy

Přibližně od počátku 80. let 20. století představují mykózy závažný zdravotnický problém, zejména u imunokompromitovaných pacientů a u nemocných s komplikovanými chorobami [1]. Ve Spojených státech vzrostl počet sepsí způsobených mykotickými organismy mezi roky 1979–2000 o 207 % [2].

Kvasinky jsou nejčastějším původcem mykotických infekcí. Jejich spektrum může být značně variabilní – od lokalizovaných postižení kůže nebo sliznic po invazivní kandidózy, které mohou zasáhnout v podstatě jakýkoli orgán [3]. Kvasinky jsou v USA čtvrtým nejčastějším agens způsobujícím nozokomiální infekce krevního řečiště (blood stream infections – BSI) – představují 8–10 % všech těchto infekcí v nemocnicích [4]. V USA se tak odhaduje 7 000–28 000 nozokomiálních kandidémií ročně [5]. Budeme-li kalkulovat s mortalitou kandidových BSI na úrovni 40 %, pak je 2 800 až 11 200 úmrtí v USA za rok v přímé souvislosti s nozokomiální kandidémií. Incidence invazivních kandidóz se pohybuje mezi 22–29 případy na 100 000 obyvatel [1]. V Evropě, zdá se, je situace (zatím) významně lepší [6], reprezentativní data z ČR t. č. nejsou k dispozici.

Invazivní kandidózy představují hrozivou zátěž z pohledu morbidity, mortality i léčebných nákladů a je zřejmé, že musíme činit více, než jen hledat lepší antimykotika [5, 7, 8]. Infekce krevního řečiště způsobené houbami jsou v počátečních stadiích léčeny často neadekvátně, hůře než analogické infekce způsobené bakteriemi. Obvyklou příčinou nesprávné iniciální léčby je nezahájení adekvátní empirické terapie [9]. Toto zpoždění, respektive opomenutí, má přímý vztah k mortalitě [9, 10]. Bez ohledu na vývoj nových, účinných a méně toxických antimykotik tak chybujeme v taktice léčby mykotických, a tedy i kandidových, infekcí [1]. Nedostatek specifických známek svědčících pro kandidové infekce a málo citlivé možnosti laboratorní diagnostiky ztěžují časné rozpoznání a léčbu invazivních kandidóz [11, 12]. Většina autorů doporučuje používání klinických rizikových faktorů k identifikaci pacientů, kteří mohou profitovat z profylaktické, preemptivní nebo empirické antimykotické léčby [1, 13, 14]. Bohužel, většina rizikových faktorů je jak u imunokompromitovaných nemocných, tak u pacientů na pracovištích intenzivní medicíny častým úkazem. Proto je potřebné pátrat po dalších souvislostech rizikových faktorů, aby mohly být definovány takové, které by přinášely co největší zisk z časně a správně zahájené léčebné intervence [15].

S vývojem epidemiologie invazivních kandidóz směrem k většímu zastoupení kmenů C. non-albicans, s větší expozicí populace azolům v průběhu času i s příchodem nových antimykotik, zejména ze skupiny echinokandinů, dochází k posunům v doporučeních pro empirickou a cílenou léčbu antimykotiky. Doporučení českých odborných společností pro léčbu invazivní kandidózy [16] vychází z mezinárodně uznávaných doporučených postupů publikovaných v letech 2003–2004. Tyto postupy autoři aktualizovali a rozšířili. V současnosti se dokončují práce na nových „IDSA Guidelines“ 2008, respektive 2009 [17], kde budou patrny znatelné změny. Tato doporučení jsou založena mj. na závažnosti onemocnění vyjádřené selháváním orgánů, na anamnéze případné předchozí léčby azoly, na potřebě znalostí o lokální prevalenci kandid.

Novým paradigmatem v empirické léčbě antimykotiky je přijetí pravidel platných pro empirickou antibiotickou léčbu sepsí – časné nasazení antimykotik (nejlépe do 1 hodiny), použití širokospektrých preparátů, orientace podle místní epidemiologie, princip deeskalace, zvažování interakcí a nežádoucích účinků (a tudíž i zvažování mezi monoterapií a případnou kombinací). Časné empirické nasazení antimykotik při závažném podezření na invazivní kandidózu je postup, který prokazatelně a výrazně snižuje mortalitu [18].

Prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.,

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF Masarykovy univerzity Brno

a Fakultní nemocnice Brno


Zdroje

1. Pfaller, M. A., Diekema, D. J. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clin. Microbiol. Review, 2007, 20, p. 133–163.

2. Martin, G. S., Mannino D. M., Eaton S., Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N. Engl. J. Med., 2003, 348, p. 1546–1554.

3. Pappas, P. G., Rex, J. H., Sobel, J. D. et al. Guidelines for treatment of candidiasis. IDSA Guidelines. Clin. Infect. Dis., 2004, 38, p. 161–189.

4. Wisplinghoff, H., Bischoff, T., Tallent S. M., Seifert H. et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24.179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin. Infect. Dis., 2004, 39, p. 309–317.

5. Wenzel, R. P., Gennings, C. Bloodstream infections due to Candida species in the intensive care unit: identifying especially high-risk patients to determine prevention strategies. Clin. Infect. Dis., 2005, 41, Suppl. 6, p. S389–S393.

6. Almirante, B., Rodriguez, D., Park, B. J. et al. Epidemiology and predictors of mortality in cases of Candida bloodstream infection: results from population-based surveillance, Barcelona, Spain, from 2002 to 2003. J Clin Microbiol, 2005, 43, p. 1829–1835.

7. Diekema, D. J., Pfaller, M. A. Nosocomial candidemia: an ounce of prevention is better than a pound of cure. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2004, 25, p. 624–626.

8. Fridkin, S. K. Candidemia is costly – plain and simple. Clin. Infect. Dis., 2005, 41, p. 1240–1241.

9. Morrell, M., Fraser, V. J., Kollef, M. J. Delaying empiric treatment of Candida bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for mortality. Antimicrob. Agents Chemother., 2005, 49, p. 3640–3645.

10. Garrouste-Orgeas, M., Timsit, J. F., Tafflet M. et al. Excess risk of death from intensive care unit-acquired nosocomial bloodstream infections: a reappraisal. Clin. Infect. Dis., 2006, 42, p. 1118–1126.

11. Alexander, B. D., Pfaller, M. A. Contemporary tools for the diagnosis and management of invasive mycoses. Clin. Infect. Dis., 2006, 43, p. S15–S27.

12. Ostrosky-Zeichner, L., Pappas, P. G. Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit. Care Med., 2006, 34, p. 857–863.

13. Charles, P. E. Multifocal Candida species colonization as a trigger for early antifungal therapy in critically ill patients: what about other risk factors for fungal infection? Crit. Care Med., 2006, 34, p. 913–914.

14. Ostrosky-Zeichner, L. Prophylaxis and treatment of invasive candidiasis in the intensive care setting. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2004, 23, p. 739–744.

15. Sobel, J. D., Rex, J. H. Invasive candidiasis: turning risk into a practical prevention policy. Clin. Infect. Dis., 2001, 33, p. 187–190.

16. Haber, J., Ráčil, Z., Mayer, J. et al. Léčba invazivní kandidózy – doporučení odborných společností. Anest. intenziv. Med., 2009, 20, č. 1, s. 37–47.

17. Pappas, P. G. et al. Dostupné na: www.idsociety.org/Work Area/downloadasset.aspx?id=7818

18. Puzniak, L., Teutsch S., Powderly W., Polish, L. Has the epidemiology of nosocomial candidemia changed? Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2004, 25, p. 628–633.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 1

2009 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se