Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučení odborných společností


Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 19, 2008, č. 6, s. 326-328
Kategorie: Zprávy ČSARIM

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP, Česká hematologická společnost, Česká společnost pro trombózu a hemostázu, Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Česká společnost intenzivní medicíny

Pracovní skupina v abecedním pořadí bez titulů:

Binder, Cvachovec, Černý, Dulíček, Feyereisl, Kvasnička, Měchurová, Penka, Roztočil, Salaj, Seidlová, Ševčík, Valenta

I.Definice

Život ohrožujícího krvácení (ŽOK) definujeme jako:

  1. ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hodin,
  2. ztrátu 50 % krevního objemu během 3 hodin,
  3. krevní ztrátu narůstající rychlostí 150 ml/min.

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy považovat akutní krevní ztrátu 1 500 ml a více.

II. Etiologie peripartálního krvácení

Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku. Antepartální a intrapartální krvácení jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního porodu plodu. Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hodin po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hodinách po porodu do konce šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antenatálního a intrapartálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta previa a děložní ruptury. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následována porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která může sekundárně komplikovat kromě uvedených stavů těžkou preeklampsii, HELLP syndrom a která vždy provází embolii plodovou vodou.

III. Organizační opatření

  1. V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k dispozici diagnosticko-léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a tzv. krizový plán.
  2. Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby).
  3. Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a přípravky) ve faktické a časové rovině.

IV. Diagnosticko-léčebný postup

1. Stanovení diagnózy

Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.

Lokalizace zdroje krvácení:

  • vyšetřením v zrcadlech,
  • palpačním bimanuálním vyšetřením,
  • UZ vyšetřením.

2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě. Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

2. 1. Bezprostřední léčebná opatření

Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfuze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

  • Zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14G)
  • Inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace
  • Odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4–6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [urea, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.)], ABR
  • Doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty.

2. 2. Odstranění příčiny krvácení

2. 2. 1. Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní)

1. krok

  • digitální eventuální instrumentální revize dutiny děložní
  • uterotonika

Při neúspěchu

2. krok

  • digitální odstranění koagul

Bakriho balonkový katétr + tamponáda poševní (odstranit po 12–24 hodinách – tamponádový test)

  • uterotonika (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií – pokud je dostupná)

Při neúspěchu ihned!

3. krok

  • chirurgická intervence

alternativně:

  • postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií)
  • B – Lynchova sutura dělohy
  • podvaz arterii iliacae internae

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven®).

2. 2. 2. Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do retroperitonea apod.)

Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arteriae ilicae internae.

V.Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě:

  • po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení;
  • při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu;
  • při devastujícím poranění dělohy;
  • při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha.

Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestezie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i. v. ATB cloně.

VI. Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC

  • Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním cirkulujícího objemu, případně i užitím vazopresorů.
  • Opakovaná laboratorní vyšetření po 2–4 hodinách: KO, koagulace [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], ABR.
  • Podle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White).
  • Svědčí-li výsledky laboratorních a bed side testů pro konsumpční koagulopatii, krvácení progreduje, tzn. že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze zvážit podání:

– heparinu (UFH) bolus 2 500–5 000 j i. v. a dále pokračovat 5 000–10 000 j/24 hod (podle hmotnosti pacientky) v kontinuální infuzi,

– AT III 1 000 j i. v.

– FBG 2 g i. v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží),

– ČZP 2 TU do doby než budou k dispozici výsledky laboratoře.

  • Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:

– při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2–4 g fibrinogenu i. v. (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát),

– při poklesu trombocytů pod 50 x 109 podat destičkový koncentrát,

– AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT nad 70 % inhibiční aktivity,

– erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu,

– při prodloužení aPTT a PT na 1,5 násobek normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené plasmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU,

– korekce acidózy – udržet pH nad 7,2,

– úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcémii,

– úprava hypotermie,

– při pokračujícím ŽOK (podle definice) podat rFVIIa (NovoSeven®) v dávce 100–140 μg/kg i. v. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2–3 hodiny opakovat.

Je-li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze-li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rFVIIa (NovoSeven®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí – porodník, anesteziolog, hematolog).

VII. Apendix

1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování

Oxytocin

  • krátký poločas 30 min;
  • 5 IU i. v. jako bolus, 10 IU v infuzi (možno opakovat);
  • nebo kontinuální infuze 30 IU oxytocinu.

Ergotaminové alkaloidy

  • 0,2 mg i. v. možno opakovat v 30minutových intervalech celkem 3krát;
  • účinná je i hluboká i. m. aplikace (prodloužený účinek).

15-metyl prostaglandin F2α

  • i. m., přímo do děložního svalu;
  • dávka 250 μg, možno opakovat po 15–90 minutách, lze až 8krát.

Dinoproston (Enzaprost F)

  • aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně;
  • lze podat i v infuzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku;
  • maximální rychlost infuze by neměla přesáhnout 300 ml/hod., což odpovídá 40 μg dinoprostonu/min.

2. Trombocyty

  • Předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20–25 x 109.
  • Kontrola počtu trombocytů je doporučována cca po 1 hodině po jejich podání.

3. Heparin

  • Aktivitu podaného heparinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by nemělo přesáhnout 1,5 násobek normy.
  • Dávka heparinu by neměla přesáhnout 50–100 j/kg/den.
  • Heparin lze nahradit LMWH i. v. ve stejné dávce.

4. rFVIIa – předpoklady maximálního účinku

  • Hladina fibrinogenu nad 0,5 g/l
  • Hb nad 60 g/l
  • Trombocyty nad 50 . 109/l

pH nad 7,2

  • Absence hypotermie

5. Použité zkratky

ABR – acidobazická rovnováha; ACT – activated clotting time; TT PK – trombinový čas plné krve; TEG – trombelastogram; FBG – fibrinogen; ČZP – čerstvá zmrazená plasma; AT III – antitrombin; TU – transfuzní jednotka; LMWH – nízkomolekulární heparin; UFH – nefrakcionovaný heparin.

jp_1402_f_1
jp_1402_f_1


Zdroje

1. Bouwmeester, F. W., Bolte, A. C., Van Geijn, H. P. Pharmacological and Surgical Therapy for Primary Postpartum Hemorrhage. Carrent Pharmaceut. Desig,. 2005, 11, p. 759–773.

2. Drife, J. Management of primary postpartum hemorrhagie. Br. J. Obstet. Gyncol., 1997, 104, p. 275–277.

3. Moussa, H. A., Walkinshaw, S. Major postpartum haemorrhage. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2001, 13, p. 595–603.

4. Shevell, T., Malone, F. D. Mangement of obstetric hemorrhage. Semin. Perinatol., 2003, 27, p. 86–104

5. Moussa, H. A., Alfirevic, Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. (Cochrane Review) In The Cochrane Library, Issue1, 2004.

6. Binder, T., Salaj, P., Vavřinková, B.Hematotologické nemoci a poruchy v porodnictví a gynekologii. Triton: Praha 2004.

7. Wallace, N., Hill, D. Major Obstetric Haemorrhage. CPD Anaesthesia, 2003, 5, 2, p. 62–66.

8. Price, G., Kaplan, J., Skowronski, G. Use of recombinant factor VIIa to treat life-threatening non-surgical bleeding in postpartum patient. Br. J. Anest., 2004, 93, p. 298–300.

9. Boehlen, F., Morales, M. A., Fontana, P. et al. Prolonged treatment of massive postaprtum haemorrhage with recombinant factor VIIa: case report and review of the literature. BJOG, 2004, 111, p. 284–287.

10. Segal, S., Shemesh, I., Blumental, R. et al. The use of recombinant factor VIIa in severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2004, 83, p. 771–772.

11. Macphail, S., Tiks, K. Massive post-partum haemorhage and management of disseminated intravascular coagulatin. Current Obstet. Gynecol., 2004, 14, p. 123–131.

12. Shamsi, T. S., Hossain, N., Soomro, N. et al. Use of recombinant Factor VIIa massive Postpartum Haemorrhage: Case Series and Review of Literature. J. Pak. Med. Assoc., 2005, 55, p. 512–513.

13. Černý, V., Blatný, J., Dušek, L., Brabec, P. Podávání rekombinantního aktivovaného faktoru VII v České republice u nemocných bez hemofilie – analýza vybraných údajů z registru UniSeven. Anest. intenziv. Med., 2005, 6, s. 296–315.

14. Dulíček, P., Penka, M., Binder, T., Unzeitig, V. Návrh antitrombotické profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví. Vnitř. Lék., 2006, 52, (S1), s. 58–40.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 6

2008 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se