Autoři: Otto Schück 1; Jiří Kříž 2; Miroslava Horáčková 1 Působiště autorů: Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, přednosta prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA 1; Spinální jednotka, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha, přednosta prof. PaedDr. Pavel Kolář, Ph. D. 2 Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2015; 61(9): 833-834 Kategorie: Aktuality
Různé doporučené algoritmy diferenciální diagnózy hyponatremie jsou založeny buď na stavu hydratace organizmu [1] nebo na vztahu mezi sérovou osmolalitou a koncentrací sodíku [2]. Posouzení hydratace nebývá problematické, jedná-li se o klinicky manifestní hypervolemii (kardiální dekompenzaci, ascitickou jaterní cirhózu, nefrotický syndrom či primární polydipsii) nebo klinicky manifestní hypovolemii (např. u polyurických stavů spojených s velkými ztrátami Na+, některých endokrinopatií, příliš intenzivní diuretické terapie či průjmovitých onemocnění nebo u pacientů s píštělemi gastrointestinálního traktu). Posouzení hydratace však bývá problematické, jedná-li se o subklinické změny, které bývají označovány jako euvolemické hyponatremie. Do této skupiny hyponatremií patří syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone – SIADH) či syndrom renálního plýtvání sodíkem (na podkladě různých nefropatií či tzv. syndromu mozkového plýtvání sodíkem – cerebral salt-wasting syndrome – CSWS). Diferenciální diagnostika hyponatremií na podkladě vztahu mezi sérovou osmolalitou a sérovou koncentrací sodíku je přínosná u stavů spojených se zvýšením glykemie či močoviny, avšak nepomáhá u stavů, ve kterých není hyponatremie spojená se zvýšením nenatriových solutů. Diferenciální diagnostika euvolemických hyponatremií tak stále zůstává otevřeným problémem, jak je zřejmé z evropských i amerických doporučení [1,2].
Naše nálezy a zkušenosti [3,4] podporují předpoklad, že v diferenciální diagnostice euvolemických hyponatremií může významně přispět rozlišení, zda se jedná o diluční či depleční formu. Označením diluční hyponatremie rozumíme hyponatremii podmíněnou retencí vody a označením depleční hyponatremie rozumíme hyponatremii podmíněnou velkými ztrátami soli (NaCl). Toto rozlišení hyponatremií je důležité z terapeutického hlediska (zvláště, je-li hyponatremie spojena s psychickou alterací nebo neurologickými příznaky). Diluční hyponatremie vyžaduje omezení příjmu vody či podání aquaretik (zvyšujících renální vylučování bezsolutové vody), není-li jejich podávání kontraindikováno (zvláště u pacientů s porušenou funkcí jater). Naproti tomu depleční hyponatremie vyžaduje podání NaCl, obvykle v infuzi 3% NaCl (nebo v mírnějších případech perorální formou). Suplementace NaCl vyžaduje přísné respektování podávané dávky kvůli nebezpečí rozvoje demyelinizačního syndromu [1,2]. Adekvátní léčebná opatření jsou často nutná dříve, než se přistoupí k odhalení primární příčiny hyponatremie a ke kauzální terapii.
Naše dosavadní klinické zkušenosti podpořené teoretickým rozborem [3] podporují předpoklad, že v diferenciální diagnostice diluční a depleční hyponatremie se může významně uplatnit posouzení diference a poměru sérových koncentrací natria a chloridů (SNa+ – SCl- a SNa+/SCl-). U diluční hyponatremie nedochází k významné změně SNa+/SCl-, kdežto hodnota SNa+ – SCl- se snižuje. Naproti tomu u depleční hyponatremie spojené s hypovolemií (i subklinickou) dochází ke zvyšování SNa+/SCl- a SNa+ – SCl-. Jestliže nedochází k hypovolemii, hodnota SNa+ – SCl- se nemění. Zhodnocením výsledků zdravých dobrovolníků jsme stanovili referenční hodnoty pro SNa+ – SCl- v rozmezí 32–38 mmol/l a pro SNa+/SCl- v rozmezí 1,29–1,37.
Diferenciální diagnostiku hyponatremie na podkladě výše uvedeného postupu jsme užili u pacientů s poraněním míchy [3]. Z celkového počtu 352 pacientů byla hyponatremie (SNa+ < 135 mmol/l) zjištěna v 87 případech (28 %). Z počtu pacientů, jejichž SNa+ < 130 mmol/l, byla hyponatremie konzistentní s depleční formou ve 46 % a s diluční formou ve 34 %. Ve 23 % hodnoty diference a poměru SNa+ a SCl- nepřekročily mezí hodnoty a neumožňovaly rozlišit formu hyponatremie. U pacientů s SNa+ v rozmezí 130–135 mmol/l byla hyponatremie konzistentní s depleční formou ve 34 % a s diluční formou ve 12 %. V těchto případech lehčí hyponatremie hodnoty SNa+ – SCl- a SNa+/SCl- nepřesahovaly limitní hodnoty ve 48 %.
Při interpretaci nálezů je třeba vzít v úvahu, že hodnoty SNa+ – SCl- a SNa+/SCl- mohou být ovlivněny změnami acidobazické rovnováhy [5–9]. Metabolická acidóza podmiňuje nejen snížení SNa+ – SCl-, ale i snížení SNa+/SCl-. Metabolická alkalóza podmiňuje nejen zvýšení SNa+/SCl-, ale i zvýšení SNa+ – SCl-. Tyto změny acidobazické rovnováhy však nejsou spojeny s hyponatremií. Hyponatremie se nicméně může kombinovat s poruchami acidobazické rovnováhy.
Naše nálezy podporují předpoklad, že hodnoty SNa+ – SCl- a SNa+/SCl- mohou pomoci v diferenciální diagnóze diluční a depleční hyponatremie, a to zvláště v případech závažnější formy, při níž SNa+ klesá pod 130 mmol/l.
Doručeno do redakce 24. 7. 2015
prof. MUDr. Otto Schück, DrSc.
otto.schuck@lfmotol.cuni.cz
Nefrologické pracoviště Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha
www.fnmotol.cz
1. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med 2013; 126(10 Suppl 1): S1-S42.
2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B et al. Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant 2014; 29(Suppl 2): i1-i39.
3. Kriz J, Schuck O, Horackova M. Hyponatremia in spinal cord injury patients: new insight into differentiating between the dilution and depletion forms. Spinal Cord 2015; 53(4): 291–296.
4. Havlin J, Matousovic K, Schuck O et al. The use of sodium-chloride difference and chloride-sodium ratio in the evaluation of metabolic acidosis in critically ill patients (Reply letter). Eur J Pediatr 2012; 171(11): 1719.
5. Nagaoka D, Nassar jr. AP, Maciel AT et al. The use of sodium-chloride difference and chloride-sodium ratio as strong ion difference surrogates in the evaluation of metabolic acidosis in critically ill patients. J Crit Care 2010; 25(3): 525–531.
6. Story DA, Morimatsu H, Bellomo R. Strong ions, weak acids and base excess: a simplified Fencl-Stewart approach to clinical acid-base disorders. Br J Anaesth 2004; 92(1): 54–60.
7. Hamill-Ruth RJ. Dilutional acidosis: a matter of perspective. Crit Care Med 1999; 27(10): 2296–2297.
8. Haskins SC, Hopper K, Rezende ML. The acid-base impact of free water removal from, and addition to, plasma. J Lab Clin Med 2006; 147(3): 114–120.
9. Garella S, Chang BS, Kahn SI. Dilution acidosis and contraction alkalosis: review of a concept. Kidney Int 1975; 8(5): 279–283.
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
