#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Kavální filtry v roce 2015 – komu, kdy a jak? – editorial


Autoři: Jana Hirmerová
Působiště autorů: II. interní klinika LFUK a FN Plzeň, přednosta prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2015; 61(9): 765-166
Kategorie: Editorialy

Komentář k | Editorial on

Mayer O et al. Účelnost zavádění kaválních filtrů z pohledu internisty. Vnitř Lék 2015; 61(9): 799–804.

Koncept přerušení toku krve v dolní duté žíle (DDŽ) jako prevence fatální plicní embolie (PE) není nový, naopak pochází již z 19. století. První zavedení filtru do DDŽ však bylo provedeno v roce 1967 otevřenou chirurgickou cestou, v roce 1984 pak proběhla první perkutánní implantace. Od té doby došlo k podstatnému technickému zdokonalení, výrazně narostl i počet prováděných implantací [1,2]. Téma kaválních filtrů prolíná mnoha klinickými obory a vzbuzuje řadu kontroverzí.

Indikace k zavedení filtru DDŽ lze rozdělit na:

  • absolutní –⁠ žilní tromboembolická příhoda a současně kontraindikace antikoagulační léčby, selhání či komplikace antikoagulační léčby
  • relativní –⁠ tromboembolická příhoda a zároveň vysoké riziko PE i přes antikoagulační léčbu, např. ileokavální trombóza, rozsáhlý vlající trombus, masivní PE, hluboká žilní trombóza (HŽT) u pacienta s malou kardio­pulmonální rezervou, lokální trombolýza pro rozsáhlou proximální HŽT, případně pacienti se suspektní nonkompliancí k antikoagulační léčbě
  • profylaktické –⁠ u jedinců bez tromboembolické nemoci (TEN), ale s vysokým rizikem této komplikace a zároveň nemožností jiné účinné profylaxe [2]

V praxi existují v používání filtrů velké rozdíly mezi jednotlivými pracovišti. Ve velké epidemiologické studii (Worcester VTE study) byla indikace k zavedení filtrů zpětně hodnocena jako náležitá jen v 51 % případů a jako nesprávná ve 26 % [1]. Jiná studie hodnotila využívání filtrů DDŽ u onkologických pacientů s akutní trombo­embolickou příhodou. Filtr byl implantován přibližně u 20 % nemocných, z těch však jen 21 % splňovalo podmínku striktní kontraindikace antikoagulační léčby [3].

Internista může být postaven před otázku implantace filtru u nemocného s akutní tromboembolickou příhodou, hospitalizovaného na interním oddělení nebo při rozhodování o profylaktickém zajištění pacienta na jiném oddělení, např. v rámci interního předoperačního konzilia. Pohled internisty na nemocného by měl být komplexní, s přihlédnutím k jeho komorbiditám a životním vyhlídkám i s uvážením možných časných i pozdních komplikací spojených s kaválním filtrem. Ty nejsou zanedbatelné –⁠ např. migrace filtru, perforace či eroze DDŽ, penetrace aorty, trombotické komplikace, žilní insuficience na dolních končetinách, fragmentace a embolizace části filtru, až s hrozbou srdeční perforace a tamponády [4–7]. Absolutní indikace filtru, tj. akutní TEN a současně kontraindikace či selhání antikoagulační léčby, je vše­obecně akceptována, ale další situace jsou již méně jednoznačné. V rámci předoperační přípravy se obvykle uvádí indikace filtru u nemocných s akutní PE či HŽT, kteří mají podstoupit velkou operaci v průběhu 1–2 měsíců od příhody [5,8]. Implantace u těhotných by měla být zvážena v případě akutní rozsáhlé tromboembolické příhody vzniklé krátce před porodem, resp. v období 2 týdnů [8].

Jelikož internista již zaměřením svého oboru preferuje konzervativní postup, lze očekávat z jeho strany k filtrům spíše rezervovaný přístup. V tom se může dostat do neshody s anesteziologem, intervenčním radiologem či chirurgem. Optimální by byla mezioborová diskuse se zvážením benefitu a rizika implantace, s volbou vhodného typu filtru (trvalý či odstranitelný). Je-li předpokládána jen dočasná kontraindikace antikoagulační léčby, měl by být preferován filtr odstranitelný. Problémem však není jen samotné rozhodnutí o vhodnosti implantace filtru a o jeho typu, ale není dořešeno, kdo je vlastně zodpovědný za další osud a sledování pacienta. Je nutno zare­agovat v případě, že pomine kontraindikace antikoagulační léčby, a obnovit ji v náležitém rozsahu. Velmi důležité je co nejdříve a v časovém limitu doporučeném výrobcem filtru zvážit vhodnost jeho odstranění. Samozřejmě musí být splněna podmínka, že již pominulo vysoké riziko PE. Pacient by také neměl mít příliš krátkou životní prognózu. Rozhodnutí o odstranění filtru je tedy rovněž složité a zodpovědné, optimálně by mělo být učiněno týmem odborníků. Komplikace filtrů narůstají s délkou jejich ponechání v organizmu [6]. V praxi se však bohužel ukazuje, že pokus o odstranění filtru je učiněn v méně než 50 % případů [9], dle některých publikací dokonce jen v 15–25 % [5,10]. Autoři pak uvádějí poměrně vysokou úspěšnost v odstranění filtrů a bezpečnost tohoto výkonu i u pacientů antikoagulačně léčených [11,12].

Nedořešeným problémem je i sledování pacientů, u nichž byl filtr ponechán jako trvalý. Pokud u nich pomine kontraindikace antikoagulační léčby a ta je obnovena, je otázkou, zdali zvýšené riziko recidivy HŽT spojené s přítomností filtru by mělo být vnímáno jako indikace k dlouhodobému trvání antikoagulační léčby. Názory na tuto problematiku opět nejsou jednotné. Někteří autoři navrhují pravidelné roční sledování takových pacientů se zhodnocením klinického stavu, rizika trombotických komplikací, známek vývoje posttrombo­tického syndromu i event. dalších komplikací filtru –⁠ lze se setkat i s doporučením pravidelných kontrol zaměřených na vyšetření integrity a mechanické stability filtru [13].

Slabinou bývá v mnoha případech edukace pacienta, resp. ten bývá často postaven před nutnost implantace filtru jako před hotovou věc, není informován o možnosti či vhodnosti jeho následného vynětí ani o potenciálních komplikacích.

Kavální filtr, je-li správně indikován, může být život zachraňující. Je však nutno k jeho využití přistupovat uvážlivě, respektovat jeho indikace a kontraindikace, ve sporných případech zapojit do rozhodování více odborníků, zajistit následnou péči po implantaci a zlepšit edukaci pacienta [14].

Doručeno do redakce 27. 4. 2015

doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D.

hirmerova@fnplzen.cz

II. interní klinika LF UK a FN Plzeň

www.fnplzen.cz


Zdroje

1. Spencer FA, Bates SM, Goldberg RJ et al. A population-based study of inferior vena cava filters in patients with acute venous thromboembolism. Arch Intern Med 2010; 170(16): 1456–1462.

2. Comerota AJ. Retrievable IVC filters: a decision matrix for appropriate utilization. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2006; 18(1): 11–17.

3. Ho G, Brunson A, White R et al. Vena Cava Filter Use in Cancer Patients with Acute Venous Thromboembolism in California. Thromb Res 2015; 135(5): 809–815.

4. Ho KM, Tan JA, Burrell M et al. Venous thrombotic, thromboembolic, and mechanical complications after retrievable inferior vena cava filters for major trauma. Br J Anaesth 2015; 114(1): 63–69.

5. Bakshi P, Partridge J, Dhesi J. Indications for and use of inferior vena cava filters in the preoperative phase. BMJ 2013; 347: f5807. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5807>.

6. Lee JK, So YH, Choi YH et al. Clinical course and predictive factors for complication of inferior vena cava filters. Thromb Res 2014; 133(4): 538–543.

7. Nicholson W, Nicholson WJ, Tolerico P et al. Prevalence of fracture and fragment embolization of Bard retrievable vena cava filters and clinical implications including cardiac perforation and tamponade. Arch Intern Med 2010; 170(20): 1827–1831.

8. Baglin TP, Brush J, Streiff M et al. Guidelines on use of vena cava filters. Br J Haematol 2006; 134(6): 590–595.

9. Garcia-Godoy F, Collins T, Sacks D et al. Retrieval of inferior vena cava filters after prolonged indwelling time. Arch Intern Med 2011; 171(21): 1953–1955.

10. Mismetti P, Rivron-Guillot K, Quenet S et al. A prospective long-term study of 220 patients with a retrievable vena cava filter for secondary prevention of venous thromboembolism. Chest 2007; 131(1): 223–229.

11. Schmelzer TM, Christmas AB, Taylor DA et al. Vena cava filter retrieval in therapeutically anticoagulated patients. Am J Surg 2008; 196(6): 944–946.

12. Hoppe H, Kaufman JA, Barton RE et al. Safety of inferior vena cava filter retrieval in anticoagulated patients. Chest 2007; 132(1): 31–36.

13. Krishnamurthy VN, Greenfield LJ, Proctor MC et al. Indications, techniques, and results of inferior vena cava filters. In: Gloviczki P. Handbook of Venous Disorders. 3rd ed. Guidelines of the Americal Venous Forum. Hodder Arnold: London 2009. ISBN 978–0340938805.

14. Mayer O et al. Účelnost zavádění kaválních filtrů z pohledu internisty. Vnitř Lék 2015; 61(9): 799–804.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 9

2015 Číslo 9
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Svět praktické medicíny 3/2025 (znalostní test z časopisu)
nový kurz

Mepolizumab v reálné klinické praxi
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#