Jak ovlivňuje gravidita onemocnění hypofýzy


Impact of pregnancy on pituitary disorders

In pregnancy, the volume of pituitary increases by multiplication of lactotopic and gonadotropic cells and developing placenta is the source of numerous hormones and enzymes that significantly affect and alter the function of the endocrine system. This naturally has an impact on the course of pituitary disorders and their treatment. The most common disorders of pituitary gland, which we can meet in pregnancy, are adenomas, particularly prolactinomas, and functionless adenomas. During pregnancy we avoid the treatment of microprolactinomas, but in macroprolactinomas where there is the risk of their enlargement by stimulation of placental estrogens, we administer preventively the dopaminergic agonists. Patients with acromegaly usually do not need the treatment during pregnancy, unless there is a danger to damage the visual pathway or heavy headaches occur. ACTH‑ secreting adenomas (Cushing‘s disease) in pregnancy are rare, they are difficult to diagnose but existing hypercortisolism is very dangerous to fetus and may damage even mother. Large functionless adenomas, unless treated before pregnancy, may damage the visual pathway. The volume of the enlarged pituitary gland in pregnancy and sometimes even of the functionless adenoma adenoma, may be reduced by cabergoline, so that the urgent neurosurgery in pregnancy is very rare. A typical disease that occurs primarily in pregnant women is autoimmune lymphocytic hypophysitis. Diagnosis is established on the basis of headaches and symptoms and signs of the deficits of adrenocorticotropic and thyreotropic function usually in the last third of pregnancy or in the first six months after birth, using a specific image in magnetic resonance. Treatment is limited to hormone replacement. It is also possible to meet pregnant women with deficient pituitary functions. In hypocortical women with exception of strains like as pregnancy vomiting, doses of hydrocortisone replacement usually do not change until birth. Childbirth, however, must be secured by increasing the doses of corticosteroids. Careful replacement of thyroid hormones in hypothyroid women is very important for the development of fetus. In women treated with growth hormone its administration during pregnancy may be omitted because the placental growth hormone takes over its function. Desmopressin dose for diabetes insipidus in pregnancy is unchanged –  desmopressin is resistant to placental vasopressinases. However, their effects may cause manifestation of partial diabetes insipidus, which was compensated so far.

Key words:
pituitary –  pregnancy –  prolactinoma –  acromegaly –  Cushing’s disease –  lymphocytic hypophysitis –  hypopituitarism


Autoři: J. Marek
Působiště autorů: III. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze, přednosta prof. MU Dr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2013; 59(6): 472-477
Kategorie: 80. narozeniny prof. MUDr. Karla Horkého, DrSc., FACP (Hon.)

Souhrn

Při těhotenství se zvětšuje objem hypofýzy zmnožením laktotropních a gonadotropních buněk a současně se vytváří placenta, která je zdrojem četných hormonů a enzymů, které výrazně ovlivňují a mění funkci endokrinního systému. To má pochopitelně vliv na průběh hypofyzárních onemocnění a jejich léčbu. Nejčastějším postižením hypofýzy, s kterým se můžeme za těhotenství setkat, jsou její adenomy, především prolaktinomy a afunkční adenomy. Mikroprolaktinomy za gravidity léčebně neovlivňujeme, u makroprolaktinomů, kde je nebezpečí jejich růstu stimulací placentárními estrogeny, podáváme preventivně dopaminergní agonisty. Nemocné s akromegalií obvykle v graviditě neléčíme, nenutí‑li nás k tomu ohrožení zrakové dráhy adenomem či urputné bolesti hlavy. Adenomy se sekrecí ACTH (Cushingovou nemocí) jsou za gravidity velmi vzácné, nesnadno se diagnostikují a hyperkortisolizmus, který působí, je velmi nebezpečný pro plod a ohrožuje i matku. Velké afunkční adenomy, nejsou‑li léčebně ovlivněny před těhotenstvím, mohou kompromitovat zrakovou dráhu. Objem těhotenské hypofýzy a někdy i vlastního afunkčního adenomu se daří zmenšit kabergolinem, takže k urgentní neurochirurgické operaci musíme sahat vzácně. Typickým onemocněním, které se vyskytuje především u těhotných, je autoimunitní lymfocytární hypofyzitida. Diagnostikujeme ji na podkladě bolestí hlavy a výpadů kortikotropní a tyreotropní funkce v poslední třetině gravidity nebo v prvých 6 měsících po porodu pomocí specifického obrazu při magnetické rezonanci. Léčba se omezuje na hormonální substituci. Rovněž je možno se setkat s těhotnými s deficitem hypofyzárních funkcí. U hypokortikálních žen se, s výjimkou zátěží, jako je těhotenské zvracení, substituce hydrokortisonem až do porodu obvykle nemění, porod je ovšem nutno zabezpečit zvýšenou dávkou kortikoidů. Důležitá pro vývoj plodu je pečlivá substituce tyreoidálními hormony u hypotyreózních. U žen léčených růstovým hormonem je jeho podávání za gravidity možno vynechat –  úlohu přebírá placentární růstový hormon. Dávka desmopresinu u diabetes insipidus se za těhotenství nemění –  desmopresin je rezistentní na placentární vazopresinázy. Jejich působením se však může manifestovat dosud skrytý parciální diabetes insipidus.

Klíčová slova:
hypofýza –
  těhotenství –  prolaktinom –  akromegalie –  Cushingova choroba –  lymfocytární hypofyzitida –  hypopituitarizmus

Fyziologické změny hypofýzy za těhotenství

Hypofýza se za těhotenství zvětšuje o 1/ 5 až 1/ 3 svého objemu [1,2]. Je to dáno zmnožením laktotropních a gonadotropních (tzv. těhotenských) buněk. Výšku hypofýzy při vyšetření magnetickou rezonancí (MR) do 10 mm pokládáme při graviditě za fyziologickou [2],ale může dosáhnout v ně­kte­rých případech až 12 mm [1]. Po porodu v průběhu laktace velikost hypofýzy ještě dále narůstá a výška 10– 12 mm je považována za obvyklou [3].

Sekrece hypofyzárních hormonů a jejich účinek jsou ovlivňovány sekrecí placentárních hormonů [3,4]. Placenta je schopna vyrábět širokou škálu hormonů, od hypotalamických hormonů [kortikoliberin (CRH), gonadoliberin (GnRH), tyreoliberin (TRH), somatoliberin (GHRH), β‑ endorfiny, M‑ enkefalin, neuropetid Y], přes hormony blízké strukturou a shodné účinkem jako hormony adenohypofýzy [placentární laktogen (hPL), placentární růstový hormon (pGH), adrenokortikotropní hormon (ACTH)] až k tkáňovým hormonům –  inzulinu podobný růstový faktor I a II (IGF I a II), leptin, aktivin, inhibin A, ghrelin, rezistin]. Tyto změny se projeví ovlivněním především nejčastějšího postižení hypofýzy –  hypofyzárních adenomů –  a projevů hypofyzární insuficience.

Prolaktinomy a gravidita

S prolaktinomy se v graviditě setkáme relativně často. Nejčastější jsou sekreční adenomy u žen reprodukčního věku a léčba dopaminergními agonisty u nich umožní snadné otěhotnění, zejména u mikroprolaktinomů, kde nedojde expanzí adenomu k porušení dalších hypofyzárních funkcí. Umožnění gravidity léčbou hyperprolaktinemie však obvykle vyžaduje přísnou normalizaci hladin prolaktinu. Musíme se vyhnout nejen zvýšeným, ale i suprimovaným hodnotám prolaktinu (fenomén nadbytečného potlačení sekrece prolaktinu –  „oversupression“) [5,6].

Setkáváme se s otázkou, zda za gravidity léčbu dopaminergními agonisty přerušit, či nikoliv. Na jedné straně je zvýšení hladin prolaktinu za gravidity fyziologické, na druhé straně se adenomy se sekrecí prolaktinu mohou za gravidity zvětšovat do takových rozměrů, že mohou způsobit kompresi zrakové dráhy. Preventivně se snažíme léčbou dopaminergními agonisty zmenšit prolaktin secernující adenom před zamýšlenou graviditou. Udává se, že při léčbě bromokriptinem asi 70 % makroprolaktinomů, při léčbě kabergolinem dokonce 92 % prolaktinomů se zmenší léčbou o více než 25 % svého objemu [7]. Doba maximálního zmenšování adenomu může být ovšem dlouhá, jen část se zmenší za 6– 12 měsíců. Nejsou‑li dopaminergní agonisté dostatečně účinní, osvědčilo se nám ozáření prolaktinomu Leksellovým gama nožem [8], které zabrání růstu adenomu a většinou jej i zmenší. Výjimečně je nutno sáhnout k neurochirurgické intervenci –  kupř. při cystických prolaktinomech a při komplikacích, jako je velké krvácení do adenomu, či objeví‑li se při léčbě likvorea.

Jedná‑li se o mikroprolaktinom, pak léčbu dopaminergními agonisty na dobu gravidity vynecháváme a nemocnou pouze dále sledujeme. Tyto adenomy, menší než 10 mm v průměru, se sice zvětšit mohou, ale u 98 % zvětšení nebývá tak velké, aby ohrozilo okolní struktury, především zrakovou dráhu [9].Jiná situace je u makroprolaktinomů. Udává se, že až 23 % z nich se může zvětšit do takové velikosti, že zrakovou dráhu ohrožují [10]. Vzhledem k tomuto riziku léčbu dopaminergními agonisty ponecháváme. Doporučení světové Pituitary Society [9] se kloní k názoru léčbu dopaminergními agonisty vynechat v 1. trimestru a nasadit až od trimestru 2. Vysvětlení je to, že se vyhneme podávání dopaminergních agonistů v době, kde je plod nejvulnerabilnější a současně je riziko růstu adenomu nejmenší. To začíná být vysoké až od 2. trimestru, kdy se výrazně zvyšuje sekrece estrogenů z placenty.

Existují ale důkazy, že dopaminergní agonisté jsou pro plod bezpeční? V případě použití bromokriptinu (Parlodel®, Medocriptin®) je referováno v tisku již o několika tisících gravidit, kde byl bromokriptin použit, aniž by plod byl jakkoliv poškozen (tab. 1). Diskutuje se však o možných vlivech kabergolinu na plod. V SPC firmy Pfizer na její přípravek Dostinex® se uvádí: „Před zahájením léčby je třeba vyloučit možnosti již existujícího těhotenství, po jejím ukončení se má ještě minimálně po dobu jednoho měsíce možnosti otěhotnění zabránit“. V literatuře je možno dohledat informaci ze 4 pracovišť, která publikovala zprávy o 789 těhotenstvích, při kterých byl použit kabergolin [11– 14], z kterých pak Molitch [10] provedl metaanalýzu. Výsledky svědčí jednoznačně pro bezpečnost kabergolinu (tab. 1). Počet bezpečně proběhlých gravidit pak od té doby narostl ještě o další zprávy [15] a bezpečný průběh těhotenství u léčby kabergolinem můžeme i sami potvrdit. O použití quinagolidu (Norprolac®) za gravidity nejsou dostatečné informace, a tak jeho použití za gravidity Pituitary Society nedoporučuje [9]. V pravděpodobně jediné větší studii s quinagolidem u 176 těhotných žen jich 14 % potratilo, ale nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na plod [16].

Tab. 1. Léčba bromokriptinem a kabergolinem za těhotenství – účinky na plod ve srovnání s normální populací [42].
Léčba bromokriptinem a kabergolinem za těhotenství – účinky na plod ve srovnání s normální populací [42].

Léčbu dopaminergními agonisty obvykle přerušujeme 2– 3 týdny před plánovaným porodem, abychom mohli umožnit laktaci. Po porodu, kdy odpadl vliv placentárních estrogenů, již není nebezpečí dalšího růstu adenomu. Je zajímavé, že u 20 % nemocných s mikroprolaktinomy dochází po těhotenství a porodu k autodestrukci prolaktinomu nekrózou a s koncem laktace nemocná začíná opět menstruovat při normálních hladinách prolaktinu [17].

Akromegalie a gravidita

Pouze u zhruba 1/ 3 nemocných s hormonálně aktivní akromegalií je zachován pravidelný ovulační menstruační cyklus. Důvodů je udáváno několik: u 29 % nemocných s akromegalií jsou zvýšené hladiny prolaktinu –  buď adenomem s kombinovanou sekrecí růstového hormonu a prolaktinu, nebo o hyperprolaktinemii z dyskonekce hypotalamu adenomem. U 16 % se vyskytuje suprese sekrece hypofyzárních gonadotropinů expanzí adenomu. U 18 % se popisuje jako příčina infertility vznik polycystických ovarií u akromegalie. Dochází k nim přímým působením růstového hormonu‑ IGF I (inzulinu podobný růstový faktor I) na ovaria, jeho účinkem se totiž zvyšuje v ovariích senzitivita na gonadotropiny. A konečně u zbývajících 38 % se jedná o kombinaci několika příčin dohromady [18,19].

Podaří‑li se přesto nemocné s akromegalií otěhotnět, dochází u ní poměrně rychle k vzestupu hladin placentárního růstového hormonu [20]. Ten sice nemá identickou strukturu jako hypofyzární růstový hormon a dá se specifickými antiséry odlišit, ale účinky má shodné [21,22]. U hypofyzárního růstového hormonu dochází k potlačení jeho tvorby. To samozřejmě nenastane u autonomní produkce růstového hormonu v adenomu a produkce růstového hormonu z placenty a adenomu se sčítá. Očekávali bychom výrazný vzestup tvorby IGF I. Zde je však literatura nejednotná. Někteří autoři udávají skutečně dvojnásobný až trojnásobný vzestup IGF I v 2. polovině gravidity s vrcholem v 37. týdnu [23]. Navíc vzhledem k proteolytické aktivitě séra při těhotenství klesá hladina vazebného proteinu 3 pro IGF I (IGF BP3) a tím dochází k vzestupu volného IGF Iz 0,9 % na 2,4 % celkového [20]. Jiní autoři však konstantní vzestup IGF I za gravidity nezjistili [24– 26]. Tento poznatek se vysvětluje tím, že vysoké hladiny placentárních estrogenů brzdí aktivaci signálového přenosu JAK/ STAT v buňce a tím snižují tvorbu IGF I vlivem růstového hormonu [27]. Důsledkem toho se paradoxně klinické příznaky akromegalie za gravidity mohou zlepšit a zhoršují se opět po porodu [20,28]. Z uvedeného je pochopitelné, že laboratorní diagnostika akromegalie za gravidity je velmi obtížná až nemožná. Stejně jako autonomní sekrece růstového hormonu z hypofyzárního adenomu, tak ani jeho placentární sekrece nejsou supresibilní glukózou.

Ovlivní nějak vysoké hladiny růstového hormonu a hladiny IGF I v krvi matky při akromegalii plod? Zdá se, že neovlivní. Porod dětí se zvýšenou velikostí je výjimečný [24]. Růstový hormon a IGF I z krve matky sice podporují růst a vývoj placenty a transplacentární přenos živin, ale samy přes placentu nepřecházejí. IGF I plodu je pro jeho růst a vývoj nezbytný, ale je řízen placentárním růstovým hormonem a placentárním laktogenem [23]. Proto je také u žen s akromegalií porod dětí se zvýšenou velikostí výjimečný [24].

Ovlivní nějak vysoké hladiny růstového hormonu matku? Ano, mohou, i když to není časté. U těhotných žen s akromegalií byla zjištěna zvýšená frekvence gestačního diabetes mellitus (v sestavě Caron et al [24] to bylo v 16,8 %), těhotenské hypertenze (podle Carona v 13,6 %) a eklampsie oproti zdravé populaci. U většiny nemocných s akromegalií má však gestační diabetes mellitus mírný průběh a k jeho kontrole postačí dietní opatření.

Je třeba léčit akromegalii v průběhu gravidity? Obvykle vzhledem k výše uvedeným skutečnostem neléčíme [20,24]. Výjimkou je komprese zrakové dráhy –  za gravidity se kombinuje velikost adenomu s těhotenským zvětšením. Toto těhotenské zvětšení laktotropních a gonadotropních buněk, jakož i část adenomů se sekrecí růstového hormonu se dá ovlivnit dopaminergními agonisty, především nejúčinnějším kabergolinem. Teprve je‑li účinek nedostatečný a je‑li situace neodkladná, přistupujeme k neurochirurgické intervenci. U ně­kte­rých nemocných s akromegalií se mohou objevit intenzivní bolesti hlavy. Podle literatury se dají nejlépe ovlivnit somatostatinovými analogy [27].

Nemohou však somatostatinová analoga poškodit plod? U oktreotidu je známo, že může procházet placentou [29] a u plodu jsou již přítomny somatostatinové receptory včetně centrální nervové soustavy [25]. Tyto receptory však zřejmě nejsou funkční. U nemocných s akromegalií, které v průběhu léčby nečekaně otěhotněly a somatostatinová analoga následně vynechaly, však nebyl popsán žádný škodlivý vliv na těhotenství a plod. Ale u nemocných, které užívaly somatostatinová analoga v průběhu celého těhotenství, byla popsána při porodu vyšší incidence malých dětí (small for gestational age) [24,27].

Bylo by možné za gravidity léčit blokátorem receptorů pro růstový hormon pegvisomantem? Jsou popsány 2 gravidity, kde byl pegvisomant použit [30,31]. O další gravidní nemocné, a zřejmě zatím jediné v ČR, kde byl podáván pegvisomant, referoval Weiss na 15. evropském endokrinologickém kongresu v Kodani. U všech léčených proběhlo těhotenství bez jakýchkoliv nežádoucích účinků. Transplacentární přenos pegvisomantu je minimální –  pokud existuje vůbec. Kromě toho receptory pro růstový hormon plodu na něj nereagují. Ani při kojení nehrozí nebezpečí –  pegvisomant nepřechází do mléka.

Adenom se sekrecí ACTH (Cushingova nemoc) a gravidita

V průběhu fyziologické gravidity dochází k výrazné produkci kortikoliberinu (CRF) placentou. Jeho koncentrace v krvi těhotných stoupá 100– 1 000násobně, ale účinek je brzděn současným vzestupem koncentrací vazebného globulinu pro CRF (CRF‑ BG) [32]. Ty klesají několik týdnů před začátkem porodu a vzestup volného CRF se pokládá za důležitý pro načasování začátku porodu [33]. Placentární CRF stimuluje parakrinním mechanizmem sekreci ACTH jak v placentě, tak také hypofýzou a navíc se na ACTH zvyšuje i citlivost adrenokortikálních buněk [3]. Zvyšují se tak sérové koncentrace kortisolu, dvojnásobně stoupá vazebný protein pro kortisol (CBG). Tkáně se chrání tomuto těhotenskému hyperkortisolizmu zvýšenou rezistencí na kortisol [34].

Patologický hyperkortisolizmus za gravidity je velmi vzácný –  nemocné mohou jen velmi obtížně otěhotnět. V literatuře bylo pospáno pouze asi 140 nemocných a z toho jen 30 % byly nemocné s ACTH secernujícím adenomem hypofýzy [32]. Rozpoznat fyziologický hyperkortisolizmus gravidních a Cushingův syndrom může být velmi obtížné. Řada klinických obtíží může být společných: váhový přírůstek, edémy dolních končetin, únava, emoční změny, hypertenze, intolerance glukózy. Při fyziologickém těhotenství však strie nejsou purpurové, nejsou svalové slabosti, hypokalemie, hematomy, kompresivní fraktury obratlů a hirsutizmus a akné. Z diagnostických testů nám nepomůže tzv. krátký (overnight) test dexametasonem –  i těhotenský hyperkortisolizmus je dexametason nesupresibilní. Test s kortikoliberinem nelze použít –  dochází při něm nejen k sekreci ACTH, ale také oxytocinu, což vyvolává děložní stahy. I u těhotných je však zachován diurnální cyklus kortisolu a ten zůstává za těhotenství spolehlivým testem pro odlišení fyziologického a patologického hyperkortisolizmu, i když půlnoční hladina kortisolu je vyšší než u netěhotných [3]. Nejsou zatím dostatečné informace o hodnotách volného kortisolu ve slinách. Není snadné ani odlišení hypofyzárního adenomu od nadledvinové příčiny hyperkortisolizmu, která je častější. Hladina ACTH není u periferního hyperkortisolizmu suprimovaná (sekrece ACTH z placenty není supresibilní), hypofyzární adenom bývá často tak malý, že jej magnetická rezonance nezachytí –  tím spíše za gravidity v důsledku těhotensky zvětšené hypofýzy –  a vzhledem k nemožnosti použít gadolinia. Samozřejmě z důvodů radiační ochrany plodu nemůžeme katetrizovat dolní petrózní splavy ani vyšetřovat nadledviny pomocí CT.

Přitom diagnóza Cushingova syndromu je za gravidity velmi důležitá. U 1/ 2 těhotných vede neléčený hyperkortisolizmus k spontánním potratům či předčasným porodům. U matek se objevuje hypertenze, preeklampsie, poruchy glukózové tolerance, infekce, myopatie, emoční labilita. U plodu způsobí Cushingův syndrom zpomalení intrauterinního růstu a vývoje a supresi adrenokortikální funkce. Zvýšená incidence malformací popsána nebyla [32,35].

Je‑li možné neurochirurgické odstranění, dáváme mu přednost, nejlépe ve 2. trimestru [36]. Z medikamentózní léčby je nejvíce zkušeností s blokátorem steroidogenezy metyraponem (Metopiron®) [37] a na druhém místě s ketokonazolem [38], jejichž efekt se dá potencovat u adenomů hypofýzy centrálně působícím kabergolinem. Mitotan je kontraindikován pro teratogenní účinky [39], s pasireotidem nejsou žádné zkušenosti, i když v experimentu u zvířat teratogenní není.

Afunkční adenomy hypofýzy

Afunkční adenomy se obvykle za gravidity nezvětšují, ale k zvětšení volumu hypofýzy dochází již zmíněnou těhotenskou hyperplazií a hypertrofií těhotenských buněk hypofýzy. Druhé nebezpečí tkví v častější hypofyzární apoplexii za gravidity. Vzhledem k tomu se preventivně snažíme velký afunkční adenom před graviditou operačně odstranit nebo, je‑li to možné, zastavit jeho růst ozářením (u nás praktikujeme ozáření Leksellovým gama nožem) [17].

Pokud nemocná s makroadenomem hypofýzy otěhotní, pak je opět na místě léčba kabergolinem, především opět ke zmenšení těhotenského zvětšení hypofýzy. Zmenšení vlastních afunkčních adenomů léčbou kabergolinem je sice možné, ale je podstatně méně časté (asi pouze u 30 % nemocných) než u prolaktinomů [40].

Lymfocytární hypofyzitida za gravidity

Lymfocytární hypofyzitida se vyskytuje převážně u žen (poměr k mužům 7 : 1) a u těch většinou v souvislosti s graviditou –  v posledním trimestru nebo v prvém půlroku po porodu. Projeví se u 72 % žen bolestmi hlavy (frontálně, retroorbitálně, temporálně), poruchami vizu u 49 % a vzácně aseptickou meningitidou. Z endokrinologických příznaků je to především hypokortikalizmus a hypotyreóza, somatotropní a gonadotropní osa bývají normální. U 1/ 3 nemocných je současně hyperprolaktinemie. Diabetes insipidus bývá pouze u zvláštní formy se zánětlivým postižením neurohypofýzy a hypofyzární stopky, tzv. infundibuloneurohypofyzitidě [41]. Diagnózu nám prokáže magnetická rezonance hypofýzy. Typickým obrazem je homogenní symetrické trojúhelníkovité zvětšení hypofýzy s vrcholem ukazujícím k chiasmatu a ztluštělá napřímená stopka hypofýzy. Popisuje se též kontrastní zesílení dura mater přiléhající k hypofýze [42]. V dalším vývoji dochází k postupnému zmenšování zánětlivého infiltrátu, obvykle v průběhu 2 let a rezultuje tzv. prázdné sedlo.

Léčíme pouze substitučně chybějící hypofyzární funkce. Pokud je zánětlivý infiltrát hypofýzy tak velký, že ohrožuje zrakovou dráhu, je nutná neurochirurgická intervence. V literatuře je referováno o pokusech zmenšit tento zánětlivý infiltrát podáním kortikoidů nebo aplikací jejich pulzů, ale účinek nesplnil očekávání [43].

Hypokortikalizmus za gravidity

Plod hypokortikálních žen není adrenální insuficiencí matky ovlivněn. Fetoplacentární jednotka má totiž autonomní steroidogenezi. U těhotných žen s hypokortikalizmem obvykle nastavenou substituční dávku hydrokortisonu neměníme, i když někteří autoři upozorňují na potřebu zvýšit dávku hydrokortisonu v posledním trimestru o 50 % [3]. Výjimkou jsou ovšem zátěžové situace, jako těhotenské zvracení, které vyžaduje alespoň zdvojnásobení obvyklé substituční dávky a někdy se nevyhneme nutnosti parenterální aplikace hydrokortisonu. Škodlivého vlivu zvýšených dávek hydrokortisonu pro plod se obávat nemusíme, hydrokortison je v placentě inaktivován 11- β‑ hydroxysteroidní dehydrogenázou 2.

Zvýšenými dávkami hydrokortisonu však musíme zajistit porod. Při porodu per vias naturales zdvojujeme na začátku porodu nastavenou dávku. Od 2. stadia porodu aplikujeme 50 mg hydrokortisonu parenterálně po 6 hod –  při obtížném porodu lze tuto dávku ještě zvýšit. Při porodu per sectionem caesaream je dávkování obvyklé jako při zajištění operace v celkové anestezii –  kupř. před sekcí 100 mg i.v., současně se sekcí infuze s dalšími 100 mg hydrokortisonu, a dále v operační den 50 mg po 8 hod. V obou případech pak v dalších 3 dnech aplikované množství snižujeme tak, abychom se dostali na obvyklou substituční dávku [44]. Kojení je bez problémů: hydrokortison se dostává do mléka nepatrně –  pouze asi 0,5 % dávky. Navíc matce poradíme, aby si substituční dávku hydrokortisonu brala po nakojení.

Centrální hypotyreóza za gravidity

Škodlivé vlivy hypotyreózy pro plod, jejich diagnostika a léčba jsou předmětem řady sdělení v zahraničním i našem písemnictví. Jsou shrnuty v Doporučeních pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility, které vydala Česká endokrinologická společnost [45]. Primární hypotyreóza u gravidních vyžaduje alespoň 50% zvýšení dávky levotyroxinu od 5.– 6. týdne gravidity. U centrální hypotyreózy se však uplatňuje při intaktní štítné žláze na začátku gravidity stimulační vliv choriového gonadotropinu na tyreocyty a doporučuje se pouze postupné zvyšování levotyroxinu: přibližně 15 % při diagnostice gravidity, o dalších 15 % po 12. týdnu a o dalších 15 % po 16. týdnu –  vždy s přihlédnutím k sérovým hodnotám volného tyroxinu, který se snažíme udržet v horní polovině normálního rozmezí (hladinu TSH nelze u centrální hypotyreózy jako ukazatele použít) [3,44].

Léčba růstovým hormonem za gravidity

Léčba růstovým hormonem u hypopituitárních nemocných zvyšuje možnost otěhotnění [46,47]. Udává se, že růstový hormon podporuje účinek gonadotropinů na vývoj folikulů. Nejsou však k dispozici žádná doporučení, zda je vhodné v léčbě růstovým hormonem pokračovat i za gravidity. V databázi KIMS firmy Pfizer sledující léčbu Genotropinem u dospělých je zaznamenáno 151 gravidit (z nichž u 65 % otěhotnělo stimulovanou ovulací). Celkem 23 % léčených růstovým hormonem před graviditou v léčbě pokračovalo, 66 % ji přerušilo, 1,5 % redukovalo dávku, u ostatních nejsou informace. Vývoj gravidit u hypopituitárních bez substituce růstovým hormonem nevykazoval žádné odchylky od normy, i když se spekuluje, že v prvé fázi gravidity by mohl mít růstový hormon vliv na vývoj placenty. Vzhledem k tomu, že sekrece placentárního růstového hormonu za gravidity po 20. týdnu těhotenství převyšuje sekreci hypofyzárního růstového hormonu, ke konci gravidity dokonce několikanásobně, nezdá se aplikace růstového hormonu za gravidity po 20. týdnu indikovaná [43,48,49].

Diabetes insipidus za gravidity

Ve 3. trimestru vyrábí placenta velké množství vazopresináz, které rozkládají antidiuretický hormon (ADH). U ně­kte­rých těhotných tak může vzniknout těhotenský diabetes insipidus. Mohou to být ženy, kde sekrece ADH není zcela normální a je u nich přítomný lehký parciální diabetes insipidus, který se za normálních okolností nemusí projevit, nebo se předpokládá nadbytečná sekrece vazopresináz [50]. Onemocněla‑li žena s diabetem insipidiem již před těhotenstvím, může se insipidus v průběhu gravidity zhoršit (v 58 %), zůstat bez změny (v 15 %) nebo se dokonce zlepšit (v 20 %) [3]. Desmopresin (Minirin‑melt®) je na vazopresinázy rezistentní. Pokud se však nejedná o kompletní diabetes insipidus a ten je z části kompenzován vlastním antidiuretickým hormonem, pak se množství vlastního antidiuretického hormonu může působením vazopresináz zmenšit. Pokud vznikne diabetes insipidus nově za gravidity, je třeba vždy pomýšlet na hypotalamickou malignitu [50].

prof. MUDr. Josef Marek, DrSc.

www.lf1.cuni.cz

e‑mail: jmarek@lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce: 26. 4. 2013


Zdroje

1. Gonzales JG, Elizondo G, Saldivar N et al. Pituitary gland growth during normal pregnancy: an in vivo study using magnetic resonance imaging. Am J Med 1988; 85: 217– 220.

2. Chayep‑ Billon‑ Grand C, Billon‑ Grand R, Oulton S et al. Exploration par IRM de l’hypophyse au cours de la grossesse. In: Caron P (ed). Pathologie hypophysaire et grossesse. Paris: Springer‑ Verlag 2007: 21– 32.

3. Karaca Z, Tanriverdi F, Uluhizarci K et al. Pregnancy and pituitary disorders. Eur J Endocrinol 2010; 162: 453– 475.

4. Evain‑Brion D. Le placenta: une glande endocrine transitoire. Conséquences sur la fonction antéhypophysaire au cours de la grossesse. In: Caron P (ed). Pathologie hypophysaire et grossesse. Paris: Springer‑ Verlag 2007: 11– 20.

5. Marek J. Hyperprolaktinemie v praxi. Intern Med 2008; 10: 39– 43.

6. Marek J. Hypofyzární adenomy –  kam směřuje léčba na počátku 21. století? Vnitř Lék 2010; 56: 690– 694.

7. Ježková J, Marek J. Diagnosis and treatment of prolactinomas. Expert Rev Endcocrinol Metab 2009; 4: 135– 142.

8. Ježková J, Hána V, Kršek M et al. Use of the Leksell gamma knife in the treatment of prolactinoma pacients. Clin Endocr 2009; 70: 732– 741.

9. Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA et al. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol 2006; 65: 265– 273.

10. Molitch ME. Prolactinoma in pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011; 25: 885– 896.

11. Colao A, Abs R, Bárcena DG et al. Pregnancy outcomes following cabergoline treatment: extended results from a 12‑year observational study. Clin Endcorinol 2008; 68: 66– 71.

12. Lebbe M, Hubinot C, Bernard P et al. Outcome of 100 pregnancies initiated under treat­ment with cabergoline in hyperprolactinaemic women. Clin Endocrinol 2010; 73: 236– 242.

13. Ono M, Miki N, Amano K et al. Individualized high‑dose cabergoline therapy for hyperprolactinemic infertility in women with micro‑ and macroprolactinomas. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2672– 2679.

14. Stalldecker G, Mallea‑ Gil MS, Guitelamn M et al. Effects of cabergoline on pregnancy and embryo‑ fetal development: retrospective study on 103 pregnancies and review of the literature. Pituitary 2010; 13: 345– 350.

15. Shahzad H, Sheikh A, Sheikh L. Cabergoline therapy for macroprolactinoma during pregnancy: a case report. BMC Res Notes 2012; 5: 606– 609.

16. Webster J. A comparative review of the tolerability profiles of dopamine agonists in the treatment of hyperprolactinaemia and inhibition of lactation. Drug Saf 1996; 14: 228– 238.

17. Bronstein MD, Salgado LR, Rosa N et al. Medical management of pituitary adenomas: the special case of management of the pregnant woman. Pituitary 2002; 5: 99– 107.

18. Grynberg M, Salenave S, Young J et al. Female gonadal function before and after treat­ment of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4518– 4525.

19. Kaltsas GA, Androulakis II, Tziveriotis K et al. Polycystic ovaries and the polycystic ovary syndrome phenotype in women with active aćromegaly. Clin Endocrinol 2007; 67: 917– 922.

20. Cheng S, Grasso L, Martinez‑ Orozco JA et al. Pregnancy in acromegaly: experience from two referral centers and systematic review of the literature. Clin Endocrinol 2012; 76: 264– 271.

21. Frankenne F, Closet J, Gomez F et al. The physiology of growth hormones (GHs) in pregnant women and partial characterization of the placental GH variant. J Clin Endocrinol Metab 1988; 66: 1171– 1180.

22. Herman‑ Bonert V, Seliverstov M, Melmed S. Pregnancy in acromegaly: successful therapeutic outcome. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 727– 731.

23. Verhaeghe J. Does the physiological acromegaly of pregnancy benefit the fetus? Gynecol Obstet Invest 2008; 66: 217– 226.

24. Caron P, Brousssard S, Bertherat J et al. Acromegly and pregnancy: a retrospective multicenter study of 59 pregnancies in 46 women. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4680– 4687.

25. Cozzi R, Attanasio R, Barausse M. Pregnancy in acromegaly: a one‑ center experience. Eur J Endocrinol 2006; 155: 279– 284.

26. Lau SL, McGrath S, Avain‑Brion D et al. Clinical and bio­chemical improvement in acromegaly during pregnancy. J Endocrinol Invest 2008; 31: 255– 261.

27. Cheng V, Faiman C, Kennedy L et al. Pregnancy and acromegaly: a review. Pituitary 2012; 15: 59– 63.

28. Sahli R, Christ E. Schwangerschaft während aktiver Akromegalie. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2328– 2331.

29. Caron P, Gerbeau C, Pradayrol L. Maternal‑ fetal transfer of octreotide. N Engl J Med 1995; 333: 601– 602.

30. Brian SR, Bidlingmaier M, Wajnrajch P et al. Treatment of acromegaly with pegvisomant during pregnancy. Maternal and fetal effects. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3374– 3377.

31. Qureshi A, Kalu E, Ramanathan G et al. IVF/ ICSI in a woman with active acromegaly: suc­cessful outcome following treatment with pegvisomant. J Assist Reprod Genet 2006; 23: 439– 442.

32. Lekarev O, New MI. Adrenal disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011; 25: 959– 973.

33. Kalantaridou SN, Makrigiannakis A, Mastorakos G et al. Roles of reproductive corticotropin‑releasing hormone. Ann N Y Acad Sci 2003; 997: 129– 135.

34. Bertherat J. Syndrome de Cushing et grossesse. In: Caron P (ed). Pathologie hypophysaire et grossesse. Paris: Springer‑ Verlag 2007: 43– 48.

35. Buescher MA, McClamrock HD, Adashi EY. Cushing syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 79: 130– 137.

36. Mellor A, Harvey RD, Pobereskin LH et al. Cushing’s disease treated by trans‑sphenoidal selective adenomectomy in mid‑ pregnancy. Br J Anaesth 1998; 80: 850– 852.

37. Hána V, Dokoupilová M, Marek J et al. Recur­rent ACTH‑ independent Cushing’s syndrome in multiple pregnancies and its treatment with metyrapone. Clin Endocrinol 2001; 54: 277– 281.

38. Berwaerts J, Verhelst J, Mahler C et al. Cushing’s syndrome in pregnancy treated by ketoconazole: case report and review of the literature. Gynecol Endocrinol 1999; 13: 175– 182.

39. Lindsay JR, Nieman LK. The hypothalamic‑ pituitary‑adrenal axis in pregnancy: challenges in disease detection and treatment. Endocrine Rev 2005; 26: 775– 799.

40. Gabalec F, Beranek M, Netuka D et al. Dopamine 2 receptor expression in various pathological types of clinically non‑functioning pituitary adenomas. Pituitary 2012; 15: 222– 226.

41. Molitch ME. Pituitary disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35: 99– 116.

42. Bellastella A, Bizzarro A, Coronella C et al. Lymphocytic hypophysitis: a rare or underestimated disease? Eur J Endocrinol 2003; 149: 363– 376.

43. Karaca Z, Kelestimur F. Pregnancy and other pituitary disorders (including GH deficiency). Best Pract Res Clin Endocr Metab 2011; 25: 897– 910.

44. Chabre O. Traitement de l’insuffisance hypophysaire pendant la grossesse. In: Caron P (ed). Pathologie hypophysaire et grossesse. Paris: Springer‑ Verlag 2007: 33– 42.

45. Horáček J, Jiskra J, Límanová Z et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. Diab Metab Endokrinol Výživa 2013; 16: 38– 61.

46. Daniel A, Ezzat S, Greenblau E. Adjuvant growth hormone for ovulation induction with gonadotropins in the treatment of a woman with hypopituitarism. Case Rep Endocrinol 2012; Epub 2012 Jul 31.

47. Homburg R, Levy T, Ben‑ Rafael Z. Adjuvant growth hormone for induction of ovulation with gonadotropin‑relasing hormone agonist and gonadotropins in polycystic ovary syndrome: a randomized, double‑blind, placebo controlled trial. Hum Reprod 1995; 10: 2550– 2553.

48. Curran AJ, Peacey SR, Shalet SM. Is maternal growth hormone essential for a normal pregnancy? Eur J Endocrinol 1998; 139: 54– 58.

49. Wiesli P, Zwimpfer C, Zapf J et al. Pregnancy‑induced changes in insulin‑like growth factor I (IGF‑I), insulin‑like factor binding protein 3 (IGFBP‑ 3), and acid‑ labile subunit (ALS) in patients with growth hormone (GH) deficiency and excess. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 900– 905.

50. Bichet DG, Winiszewski P. Insuffisance posthypophysaire au cours de la grossesse. In: Caron P (ed). Pathologie hypophysaire et grossesse. Paris: Springer‑ Verlag 2007: 43– 48.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 6

2013 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se