Kardiální bio­markery –  editorial


Autoři: A. Jabor ;  J. Franeková
Působiště autorů: Pracoviště laboratorních metod IKEM Praha, přednosta prof. MU Dr. Antonín Jabor, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2013; 59(11): 953-954
Kategorie: Editorial

Roziaková L et al. Úloha kardiálnych bio­markerov v monitorovaní kardiotoxicity po transplantácii kmeňových buniek. Vnitř Lék 2013; 59(11): 996–1002.

Vyšetření kardiálních bio­markerů je stále aktuální otázka. Stanovení na­tri­uretických peptidů by mělo být základním postupem pro hodnocení funkce srdce, diskuze se nově týkají jejich zařazení do guidelines pro péči o pacienty se srdečním selháním a významu pro řízení terapie těchto nemocných. Zcela novou problematiku tvoří stanovení troponinů tzv. vysoce senzitivními metodami. Jejich zavedení do praxe je provázeno řadou otázek, z nichž ně­kte­ré již lze dnes poměrně spolehlivě zodpovědět. Konečně třetí oblastí je uvádění nových bio­markerů, kde je poměrně zajímavou možností rutinní stanovení markeru fibrotizace, kterým je galectin‑3.

Natriuretické peptidy

K dispozici jsou analyticky spolehlivé metody stanovení NT‑ proBNP a BNP (tyto metody v ČR jasně převažují) a stanovení MR‑ proANP (mid‑ regional proANP). Stanovení aktivního hormonu ANP je sice možné, ale v rutinní praxi se neprovádí. Možné indikační oblasti jsou známé, roli upřesňují recentní guidelines. V nich došlo během doby k zajímavým změnám: zatímco guidelines Evropské kardiologické společnosti v posledním vydání z roku 2012 [1] zvolila opatrnější přístup proti starším verzím doporučení, americká guidelines se vydala opačnou cestou. V ESC guidelines 2012 je role BNP/ NT‑ proBNP (a proti minulým guidelines i nově MR‑ proANP) uvedena ve smyslu podpůrných diagnostických nástrojů, především jako alternativa k diagnostické echokardiografii, není‑li dostupná. Připouští se tedy provedení buď echokardiografie, nebo stanovení natriuretických peptidů (NP) jako testu první volby. Pokud je stanovení NP provedeno jako první test, pak pozitivita BNP nebo NT‑ proBNP nevede k diagnóze akutního nebo chronického selhání, ale k provedení diagnostické echokardiografie. Při hodnocení se akcentuje především negativní prediktivní hodnota (rule‑ out): u pacientů s akutními obtížemi nebo zhoršením symptomů je cut‑off pro vyloučení srdečního selhání pro NT‑ proBNP 300 ng/ l a pro BNP 100 ng/ l, u pacientů bez akutních obtíží je cut‑off pro vyloučení srdečního selhání 125 ng/ l (NT‑ proBNP) nebo 35 ng/ l (BNP). Dále jsou NP doporučeny pro vyloučení alternativních příčin dušnosti a hodnocení prognózy. Váha důkazů je přitom hodnocena jako poměrně slabá, řízení terapie pomocí natriuretických peptidů není doporučováno. V ACCF/ AHA guidelines 2013 [2] je naopak pro použití natri­uretických peptidů vyjmenována řada indikací umožňující i rule‑ in diagnostiku, diferenciální diagnostiku a řízení terapie. Váha důkazů je hodnocena pro účely diagnostiky jako silná s profitem pro pacienta (třída I, váha důkazů A). Také pro další možnosti použití natriuretických peptidů je poměrně slušně hodnocena váha důkazů i benefit pro pacienta. Guidelines ACCF/ AHA hodnotí i roli troponinů a nově bio­markerů fibrózy.

Troponiny

Stanovení troponinů senzitivními metodami představuje totální změnu uvažování. Měří se fyziologické koncentrace, charakteristikou vysoce senzitivních metod je schopnost stanovit (změřit) více než 50 % „zdravé“ populace [3]. Platí i nadále požadavek na maximálně 10% analytický variační koeficient na úrovni 99. percentilu (opět zdravé populace). Neexistují (a ani nemohou) cut‑off hodnoty pro infarkt myokardu. Senzitivní metody velmi citlivě odhalují poruchy kardiomyocytu v kontinuitě od „fyziologie“ k závažné patologii. S použitím vysoce senzitivních metod do určité míry ztrácejí význam diskuze o cut‑off hodnotách: pro diagnostiku nekrózy je nutné dynamické sledování, při bolesti na hrudi je nutné přítomnost akutní nekrózy buď potvrdit opakovaným vyšetřením se vzestupem (výjimečně poklesem) koncentrace troponinů, nebo vyloučit v případě, že opakované vyšetření prokáže stabilní koncentraci [4]. Jsou‑li tyto stabilní koncentrace zvýšeny, je nutná důkladná diferenciální diagnostika: vždy představují riziko pro pacienta. Poslední guidelines ESC z roku 2011 pro akutní koronární syndrom bez ST elevace [5] již s použitím vysoce senzitivních metod počítají. Doporučují opakované vyšetření za 3 hod od přijetí a hodnocení změny koncentrace. Tento postup však není upřesněn: diskutuje se možnost hodnocení absolutní změny (o určitý počet ng/ l), relativní změny (o určité procento, závislé na koncentraci), diskutuje se možnost zkrátit časový interval mezi 1. a 2. odběrem na 1 nebo 2 hod, diskutuje se rozdíl mezi stanovením troponinu T a I vysoce senzitivními metodami. Faktem ale zůstává, že vysoce senzitivní metody jsou již součástí praxe, od které není možnost návratu. Představují totiž jasný benefit pro pacienty.

Galectin‑3

Tento nový bio­marker má vztah k hodnocení fibrotizace myokardu [6,7]. Analytická souprava na stanovení prošla důkladnou mezinárodní validací, na které se podílelo Pracoviště laboratorních metod IKEM Praha. Analytické znaky metody řadí toto stanovení mezi velmi spolehlivé testy, data u pacientů se sbírají. První zkušenosti ukazují na možnost využití pro predikci rizika budoucího selhání srdce, především v kombinaci s dalšími bio­markery (natriuretické peptidy).

prof. MU Dr. Antonín Jabor, CSc.

www.ikem.cz

e‑mail: anja@medicon.cz

Doručeno do redakce: 26. 9. 2013


Zdroje

1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803– 869.

2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al. 2013 ACCF/ AHA Guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardioll 2013; 62: e147–239.

3. Apple FS, Collinson PO. Analytical characteristics of high‑sensitivity cardiac troponin assays. Clin Chem 2012; 58: 54– 61.

4. Mueller M, Biener M, Vafaie M et al. Absolute and Relative Kinetic Changes of High‑Sensitivity Cardiac Troponin T in Acute Coronary Syndrome and in Patients with Increased Troponin in the Absence of Acute Coronary Syndrome. Clin Chem 2012; 58: 209– 218.

5. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting with­out persistent ST‑segment elevation. Eur Heart J 2011; 32: 2999– 3054.

6. Lok DJ, Van Der Meer P, de la Porte PW et al.Prognostic value of galectin‑3, a novel marker of fibrosis, in patients with chronic heart failure: data from the DEAL‑ HF study. Clin Res Cardiol 2010; 99:323– 328.

7. de Boer RA, Voors AA, Muntendam P et al. Galectin‑3: a novel mediator of heart failure development and progression. Eur J Heart Fail 2009; 11: 811– 817.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 11

2013 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se