#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Význam a možnosti screeningu v diagnostice celiakie – editorial


Autoři: L. Prokopová
Působiště autorů: Interní gastroenterologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Aleš Hep, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2011; 57(2): 136-137
Kategorie: Editorialy

Makovický P, Rimárová K. Význam a možnosti skríningu v diagnostike celiakie. Vnitř Lék 2011; 57(2): 183–188.

Celiakie (CD) je celoživotní, genetické (HLA DQ2-DQ8) autoimunitní onemocnění. K manifestaci onemocnění je třeba různě dlouhá perioda konzumace obilovin s obsahem lepku. Klinické symptomy provázející celiakii jsou u dětí a dospělých odlišné (fenotyp onemocnění je rozdílný). V dětském věku převažují typické gastrointestinální příznaky s průjmy, anémií, váhovým úbytkem. U dospělých jsou častější atypické mimostřevní projevy (sideropenická anémie, kožní projevy, neuropsychické poruchy, předčasná osteoporóza, poruchy fertility, syndrom dráždivého tračníku a další). Celiakie asociuje s řadou autoimunitních chorob (diabetes mellitus 1. typu, autoimunitní tyreoiditidou a hepatitidou a dalšími). Jedinou kauzální léčbou zůstává i v dnešní době bezlepková dieta.

Stěžejním okamžikem pro zlepšení dia­gnostiky a screeningu celiakie bylo zavedení nových sérologických diagnostických metod: stanovení autoprotilátek proti tkáňové transglutamináze –⁠ tTG (senzitivita 98 %, specificita 98 %) a endomysiu –⁠ EMA (senzitivita 97 %, specificita 99 %, některé práce uvádějí až 100% senzitivitu i specificitu). Při podezření na celiakii je v klinické praxi za základní vyšetření považováno stanovení autoprotilátek tTGA ve třídě IgA, neboť jde o dostupnou, standardizovanou kvantitativní metodu používající jednotný antigen. Cena tohoto vyšetření je ekonomicky přijatelná. Hodnocení autoprotilátek IgA EMA je metodou kvalitativní, z ekonomického hlediska nákladnější, zatíženou subjektivním pohledem a vyžadující zkušenosti (fluorescenční vyšetření na různém typu tkání). Proto je pro základní screening preferováno stanovení tTGA.

Sérologické testy vedly k vyššímu záchytu nemocných s celiakií a nárůstu prevalence nemoci nejen v západních zemích, ale i České republice až na 1 : 100–250. Zlepšila se možnost odhalení CD i u těch nemocných, kteří mají jen minimální klinickou symptomatologii s atypickými projevy [1]. Inter­pretace výsledků sérologických vyšetření přináší určitá úskalí, na která je potřeba nezapomínat. Autoprotilátky mohou být falešně negativní:

  1. při selektivním IgA deficitu (nutno doplnit protilátky ve třídě IgG),
  2. byla-li již zahájena bezglutenová –⁠ bezlepková dieta a 
  3. u dětí do 2 let (schopnost produkovat autoprotilátky se posouvá do vyššího věku nemocných).

Jsou-li titry autoprotilátek nízké, můžeme očekávat jen fokální –⁠ segmentární změny sliznice tenkého střeva a nižší pravděpodobnost záchytu pro CD typických změn v biopsiích sliznice tenkého střeva. Optimální je v těchto případech zpracování většího počtu vzorků sliznice distálního duodena. Kolik vzorků je skutečně vhodné odebrat a zpracovat, zatím žádná směrnice jednotně nestanovuje. AGA doporučuje odběr nejméně 3 vzorků z distálního duodena. Pozitivita sérologických testů neznamená potvrzení diagnózy celiakie. Autoprotilátky mohou být pozitivní např. po terapii antibiotiky, nesteroidními antirevmatiky, po některých infektech (změny střevní propustnosti?). Přitom další vyšetření celiakii u těchto nemocných nepotvrdí. Proto nelze akceptovat stanovení diagnózy celiakie pouze na podkladě pozitivity sérových autoprotilátek a je nutné respektovat doporučený dia­gnostický postup dle kritérií ESPGHAN. Z dosavadní praxe rovněž vyplynulo, že téměř 30 % nových pacientů s podezřením na CD bývá séronegativních (= nemá autoprotilátky). Histolologické změny zachycené při vyšetření sliznice tenkého střeva jsou u těchto nemocných minimální. Je pravděpodobné, že stupeň poškození sliznice tenkého střeva odráží nízkou sérologickou pozitivitu autoprotilátek. Proto je vhodné již při screeningu strati­fikovat nemocné s podezřením na CD na 2 skupiny:

  1. s vysokým rizikem a/nebo
  2. s nízkým rizikem diagnózy CD.

U vysoce rizikové –⁠ symptomatické skupiny (průjem, anémie, váhový úbytek) je pravděpodobnost záchytu celiakie vysoká a dokončení kompletní diagnostiky celiakie dle kritérií ESPGHAN je vždy indikováno. U nízkorizikové skupiny je při podezření na celiakii metodou první volby sérologický screening. Literatura přináší reference o nových sérologických testech, které by mohly být v budoucnu využity pro screening CD: stanovení DGP protilátek (protilátky proti deamidovaným gliadinovým peptidům). DGP podle pilotních studií Nachmana a Sugai vykazují pozitivitu až u 30 % případů séronegativní CD. Zdá se, že tyto autoprotilátky by mohly být využity jako metoda první volby při screeningu CD, optimálně v kombinaci anti DGP/tTG [3].

Histopatologie je dalším článkem dia­gnostického algoritmu celiakie, který je nutno interpretovat s určitou opatrností. Stupeň slizničních změn bývá u celiakie velmi rozmanitý, nejtěžší slizniční změny zpravidla zachytíme v orálních segmentech tenkého střeva, směrem aborálním intenzita slizničních změn klesá. Klinická symptomatologie více kopíruje celkový rozsah –⁠ délku poškozeného segmentu tenkého střeva než stupeň histologických změn. Histologické změny sliznice tenkého střeva typické pro celiakii (s atrofií klků, hyperplazií krypt a zmnožením IEL –⁠ intraepiteliálních lymfocytů), nelze z pohledu morfologické diagnostiky považovat za patognomické. Tyto nálezy jsou nespecifické, vyskytují se u řady onemocnění, která svou symptomatologií celia­kii napodobují (CD-like enteropatie). Tato onemocnění nesmíme v diferenciálně diagnostickém algorytmu opomenout (např. potravinové alergie, infekce, polékové poškození tenkého střeva, CVID + IgA selektivní imunodeficit, Crohnova choroba a další). Interpretace histopatologického vyšetření je závislá nejen na zkušenostech patologa, ale i míře informací, které má patolog od klinika při vyšetření k dispozici (klinicko-patologická korelace). V indikovaných případech může patolog doplnit některá méně standardní vyšetření, např. imunohisto­chemickou detekci IEL pomocí anti-CD3 protilátky (hodnocení počtu a distribuce IEL) a/nebo MIB-1 protilátky (detekce antigenu proliferujících buněk Ki-67) [4]. Určitou nadějí do budoucna by mohla být možnost stanovení glutendependentních slizničních transglutamináza 2 IgA autoprotilátkových depozit (TG2-IgA depozit) ve sliznici tenkého střeva, která jsou detekovatelná i při absenci sérologické pozitivity tTGA [2]. Tyto vysoce sofistikované metody jsou však v běžné praxi pro svou náročnost nedostupné. Autoři zabývající se histopatologickou diagnostikou upozorňují, že při hodnocení horní hranice normálního počtu IEL (považované u CD za nejčasnější histologickou změnu), je používán 40 let starý limit horní hranice počtu IEL –⁠ 40 IEL na 100 epiteliálních buněk. Přitom by měl pro toto hodnocení již standardně platit limit nový, 20–25 IEL na 100 epiteliálních buněk.

Různorodá klinická symptomatologie nemocných s celiakií, opomíjení možnosti tohoto onemocnění a nedodržování diagnostických kritérií, to jsou velmi pravděpodobně hlavním důvody, proč celiakii i v českých podmínkách diagnostikujeme pozdě. Dalším důvodem je, že stále nemáme k dispozici spolehlivý test, který by dokázal CD jednoznačně potvrdit a nebo vyloučit. Chybí i přesnější sérové markery k hodnocení aktivity onemocnění. Nezbývá nám tedy než dodržet standardní, zavedené postupy. Definitivní stanovení diagnózy celiakie musí být výsledkem klinicko-laboratorní-histopatologické korelace a mělo by odpovídat zavedeným a uznávaným diagnostickým kritériím. Evropské společnosti pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN 1996): s diagnózou CD kompatibilní

  1. anamnéza, klinický obraz, sérologické markery a histologie střevní biopsie,
  2. bezlepková dieta vede k úpravě klinického stavu a titru autoprotilátek,
  3. proband je > 2 let,
  4. diferenciální diagnóza vyloučila jiné onemocnění napodobující celiakii –⁠ CD-like enteropatii.

Přes významný pokrok, který byl ve screeningu a diagnostice celiakie dosud učiněn, zůstává 70–80 % případů celiakie stále neodhaleno. Je pravděpodobné, že u části lékařské veřejnosti přetrvává mýtus, že celiakie je onemocnění pouze dětského věku. U dospělých nemocných, zejména s atypickými projevy, je celiakie stále opomíjeným onemocněním. Pilotní práci, analyzující současný neuspokojivý stav diagnostiky celiakie v České republice, publikovali prof. Frič a Ing. Bušínová v roce 2008 [5], na základě zpracování údajů ankety Poradenského centra pro bezlepkovou dietu. Nejsou plně respektovány doporučení pro screening a diagnostiku celiakie. Úroveň informovanosti české lékařské veřejnosti není optimální. Ke stanovení diagnózy celiakie musí nemocní kontaktovat více než jednoho praktického lékaře nebo gastroenterologa. Značný počet nediagnostikovaných nemocných s atypickými projevy je v péči specialistů z odborností mimo gastroenterologii [5,6]. Obdobná situace panuje bohužel i v jiných zemích, včetně USA. Podmínkou úspěšné diagnostiky celiakie je tedy informovaná široká lékařská veřejnost, která dokáže využít současné dostupné metody cíleného screeningu k časnému odhalení tohoto onemocnění.

MUDr. Lucie Prokopová
www.fnbrno.cz

e-mail: lprokopova@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 24. 9. 2010


Zdroje

1. Salmi TT, Collin P et al. Endomysial antibody-negative coeliac disease: clinical characteristics and intestinal autoantibody deposits. Gut 2006, 55 : 1746–1753.

2. Lindfords K et al. Secretion of celiac disease autoantibodies after in vitro gliadin challenge is dependent on small-bowel muscosal transglutaminase 2-specific IgA deposits. BMC Immunol 2008; 29 : 6.

3. Sugai E et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterol 2010; 16 : 3144–3152.

4. Švajdler J, Bohuš P, Ryhlý B. Histopatologická diagnóza a diferenciálna diagnóza céliakie: prehlád pre gastroenterológov. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2010; 3 : 24–30.

5. Frič P, Bušinová I. Celiakie –⁠ pohledy z druhé strany. Interní medicína pro praxi 2008; 10 : 482–484.

6. Frič P. Celiakální sprue –⁠ současnost a perspektiva. Postgrad Med 2006; 8 : 588–593.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 2

2011 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#