Poruchy příjmu potravy a obezita –  nutnost interdisciplinárního přístupu –  editorial

Kravarová E et al. Poruchy příjmu potravy u obézních –⁠ problematika psychiatrická, nebo interní? Vnitř Lék 2010; 56(10): 1093–1095.

Obezita se stává globální pandemií a vedoucí příčinou mortality. Obezitě lze předejít a lze ji léčit. Je problémem i u dětí a adolescentů [5]. Proto je v poslední době problematice obezity věnována velká pozornost. Práce Kravarové et al uvádí, že u obézních jedinců je vysoký výskyt ně­kte­rých poruch příjmu potravy, přesto stojí na okraji zájmu jak u internistů, tak psychiatrů.

U obezity nepochybně hrají roli nejen aspekty somatické, ale také psychické a sociální a v její diagnostice a léčbě je optimální interdisciplinární přístup. Nedávno publikovaná práce popisovala modely interakce mezi oblastmi medicíny, které se zabývají poruchami příjmu potravy a obezitou, tj. psychiatrií a interní medicínou. Aktuálně spíše panuje názor, že somatický aspekt je nadřazený psychickému, tj. obezita je zdůrazňována jako somatické onemocnění a pomíjí se současný výskyt psychických problémů. Často mají somatické obory a psychiatrie minimální prostor pro vzájemnou interakci a výměnu znalostí. Někdy dokonce panuje antagonizmus a nedostatek vzájemného respektu. Optimální model zahrnuje sdílení znalostí a spolupráci v oblasti teorie i klinické praxe, tj. diagnostiky, léčby a prevence onemocnění [8].

Psychiatři v současné době věnují nejvíce pozornosti mentální anorexii a bulimii. Interní lékař vstupuje do této problematiky obyčejně ve fázi rozvoje metabolického rozvratu a závažné malnutrice. Na psychiatrické klinice v Brně je již řadu let v provozu jednotka intenzivní psychiatrické péče (JIPP). Členem pracovního týmu je internista, který úzce spolupracuje s psychiatry a dalším zdravotnickým personálem. Brněnská psychiatrická klinika se zabývá poruchami příjmu potravy v celé šíři jejich dynamiky. Poskytuje péči ambulantní i lůžkovou. Při lehčí intenzitě onemocnění a ochotě ke spolupráci nabízí možnost hospitalizace v rámci speciálního programu (zahrnuje režimovou a speciální psychoterapeutickou péči) na otevřeném neurotickém oddělení, při závažnější formě hospitalizaci na psychotickém uzavřeném oddělení a při život ohrožující dekompenzaci intenzivní péči na JIPP, kde významné procento nemocných tvoří převážně anorektické dívky s metabolickým rozvratem. Podobnou možnost mají i děti a adolescenti.

Mimo oblast zájmu psychiatrů zůstávají obézní nemocní. Tito se dostávají do jejich péče pouze výjimečně, pokud je u nich diagnostikována komorbidní psychická porucha. U obézních je komorbidita častá a komplexní přístup včetně psychiatrické a psychologické péče hraje významnou roli v léčbě a prevenci.

Poruchy příjmu potravy, které nacházíme u obézních nemocných, nejsou ve stávající platné klasifikaci psychických poruch (Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize, MKN 10) na rozdíl od americké klasifikace (Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické asociace, DSM IV) specifikovány. Zcela určitě budou připravované revize v tomto směru doplněny a upřesněny. Jak uvádí Kravarová et al, často se u obezity vyskytuje záchvatovité přejídání (binge eating disorder –⁠ BED) a noční přejídání (night eating syndrom –⁠ NES). Howell ještě zmiňuje přejídání spojené s poruchou spánku (sleep-related eating disorder –⁠ SRED), charakterizované izolovaným nočním jedením. U NES se zřejmě jedná o zpoždění cirkadiánního rytmu v načasování příjmu potravy, které vede k nočnímu přejídání a ranní anorexii. Nedávno bylo SRED spojeno s podáváním agonisty benzodiazepinového receptoru zolpidemem. SRED a NES jsou léčitelné a jejich pozitivní ovlivnění vede k redukci hmotnosti. Psychoterapie, konkrétně interpersonální a kognitivně behaviorální terapie, je účinným terapeutickým postupem u BED, účinnější než behaviorální léčba obezity a svépomocné skupiny. U pacientů s nízkým sebevědomím a závažnou formou poruchy je psychoterapie považována za léčbu první volby [10]. Z psychofarmak jsou ně­kte­rá dopaminergní antidepresiva a antikomvulziva vhodná nejen k léčbě obezity, ale také poruch příjmu potravy spojených s obezitou [4,6,7].

Z druhé strany přírůstek hmotnosti a obezita představují relativně častý nežádoucí účinek psychofarmakoterapie. Obezita je dlouhodobě spojována s antipsychotickou a antidepresivní farmakoterapií [3] s dalšími konsekvencemi [1]. Obezita je v popředí zájmu i jako součást metabolického syndromu. Dle platných algoritmů diagnostiky a léčby v psychiatrii je psychiatr povinen při volbě léčby zohlednit tělesný stav nemocného a jeho individuální náchylnost k nežádoucím účinkům psychofarmak. V průběhu léčby by měl tělesný stav monitorovat a při rozvoji somatického onemocnění odeslat nemocného k příslušnému specialistovi.

V posledních letech si lékaři interních oborů uvědomují, že řada somatických chorob, hlavně kardiovaskulární onemocnění, má vysokou komorbiditu s psychickými poruchami, nejvíce s depresí. Předpis novějších antidepresiv, která jsou lépe tolerovaná a bezpečnější než starší, klasická antidepresiva, byl uvolněn mimo specializaci psychiatrie. Tato situace nepochybně přispěla k tomu, že deprese se již stala celospolečensky akceptovatelnou psychickou poruchou. Deprese je také srozumitelná a uchopitelná i pro laiky. Kardiovaskulární onemocnění a deprese mají řadu možných společných etiopatogenetických faktorů. K těm patří stres, hyperaktivace osy hypotalamus-hypofýza-nadledvinky, typ osobnosti, porucha ně­kte­rých imunologických parametrů. U kardiovaskulárních onemocnění se ukazuje, že deprese může být nezávislý rizikový faktor pro jejich rozvoj a naopak, tj. kardiovaskulární onemocnění může být rizikové pro rozvoj deprese. Totéž se zřejmě týká i metabolického syndromu [2,9].

Přes uvedené styčné body zůstává psychiatrie stále poněkud izolovaná. Nepochybně se na tom podílí skutečnost, že detailnější zkoumání nejkomplexnějšího lidského orgánu, mozku, umožnil teprve rozvoj nových zobrazovacích metod, a psychiatrii zatím stále chybí objektivní ukazatelé (markery) onemocnění. Základním diagnostickým nástrojem zůstává v realitě klinické praxe klinický rozhovor a pozorování. Nicméně nastupující mladá generace lékařů již vnímá psychiatrii pozitivněji a uvědomuje si, že interdisciplinární přístup je v medicíně při současném stavu znalostí nezbytný.

prof. MUDr. Eva Češková, CSc.
www.fnbrno.cz
e-mail: eceska@med.muni.cz