#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Paraneoplastický tromboembolický syndrom jako první příznak zhoubného onemocnění – editorial


Autoři: D. Karetová
Působiště autorů: II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha, přednosta prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2010; 56(1): 8-10
Kategorie: Editorialy

Žuffa M. Paraneoplastický tromboembolický syndróm ako prvý príznak zhubného ochorenia. Vnitř Lék 2010; 56(1): 49–52.

Emeritní primář interního oddělení nemocnice v Liptovském Mikuláši M. Žuffa sepsal své celoživotní poznatky o vztahu tromboembolické nemoci (TEN) a maligních onemocnění, zejména se zaměřením na význam tromboembolizmu jako prvního příznaku nádoru.

Je velmi dobře známo, že prvním lékařem, který si povšiml vazby mezi nádorem a trombózou (klinicky zprvu manifestované bolestmi břicha a formou trombózy „alba dolens“), byl již v roce 1865 Armand Trousseau a je také známo, že tento neblahý příznak později registroval sám na sobě. V roce 1935 pak upozornili Illtyd James s Mathesonem na možnost tromboflebitidy jako příznaku dosud nezjištěné malignity. Proto každý medik od studií ví, že migrující flebitida nebo flebotrombóza, zejména v nepřítomnosti zjevného vyvolávajícího faktoru vzniku trombotického děje nebo recidivující, je vždy stavem podezřelým z možné přítomnosti okultně probíhajícího nádoru. Na bazi etiopatogeneze žilní trombózy, postulované patologem Rudolfem Virchowem (1821–1902), se snažíme zpřesňovat a rozvíjet prvky triády vzniku trombotického děje na základě současných poznatků, abychom lépe pochopili příčiny vzniku trombózy a specifičtěji je mohli léčit.

Malignita je nepochybně jedním z nejsilnějších rizikových faktorů vzniku trombózy. Jde o trombofilní stav s multifaktoriální etiopatogenezí. Zásadní je interakce buněk nádoru (zejména adenokarcinomů) s koagulačními faktory, leukocyty, trombocyty, endoteliemi. Maligní proces má bohužel na vznik a průběh trombózy významný vliv nejen díky navozenému hyperkoagulačnímu stavu, ale situaci dále zhoršuje chirurgická a onkologická léčba. Řada léčebných postupů vede pak k další aktivaci koagulace, poškozuje žilní stěnu (radioterapie, žilní katétry) a současně se nemocný stává v řadě případů méně mobilním. Jak intenzivně u onkologických nemocných vést profylaxi TEN nebo jakým způsobem a jakým přípravkem léčit již vzniklou trombózu (a jak dlouho), je samostatnou kapitolou. Stále však vzrušující a ne zcela zodpovězená je otázka, do jaké míry je smysluplné podrobit nemocné s tzv. idiopatickou trombózou screeningu případného maligního procesu, který ve chvíli, kdy nemá jiné klinické symptomy, by mohl být limitovaný a kurabilní. Máme ale prošetřit pouze idiopatické trombózy nebo i sekundární? Jinými slovy: máme se spokojit s tím, že jde např. o staršího člověka s varixy a chronickou srdeční nedostatečností a více nepátrat?

Na jedné straně stojí tedy otázka, kolik idiopatických trombóz je zaviněno maligním onemocněním; druhou otázkou je, jestli je časné odhalení vždy přínosné a jak rozsáhlý screening je racionální.

Z publikované práce MUDr. Žuffy lze dovodit, že ze souboru 1 694 onkologických nemocných byla TEN prvým příznakem u 22 nemocných, tedy u 1,4 %. Toto nízké číslo je jistě „zaviněno“ dobou, kdy bylo vyhodnocení prováděno (1963–1982), kdy řada dnes běžných vyšetření, jako je sonografie břicha, nebyla k dispozici. V literatuře lze nalézt systematický přehled na toto téma, provedený Carrierem et al, jehož smyslem bylo určení prevalence malignity ve chvíli vzniku tromboembolické příhody (a následně hodnocení po 6 a 12 měsících) a určení přínosu extenzivního screeningu oproti limitovanému. Do přehledu prevalence zavzali 34 studií zahrnujících 9 516 nemocných s TEN. Po vyhodnocení v odstupu roku od vzniku trombózy činila prevalence nově objeveného zhoubného nádoru 6,3 % (byla vyšší u těch, kde trombóza byla hodnocena jako idiopatická –⁠ 10 %, oproti nižšímu výskytu u sekundárních trombóz –⁠ 2,6 %). Měli bychom tedy být obezřetní i v případě tzv. sekundárních trombóz? Obdobné vyhodnocení výskytu nádorů u nemocných s flebo­trombózou provedl R. Malý u 113 nemocných mladších 50 let (průměrný věk těchto nemocných byl pouze 34 let), kde celková incidence nádoru zjištěného během stanovení diagnózy trombózy a v prvém roce po příhodě byla velmi nízká –⁠ 1,2 %. Vysvětlením zde je, že u mladých lidí je zásadnějším faktorem vzniku trombózy vrozený trombofilní stav než nádorové onemocnění.

Další důležitou otázkou je, jak extenzivně po malignitě pátrat a které testy jsou nejcitlivější. Přínos různé intenzity pátrání ve vztahu ke zjištěným patologiím vyhodnocuje analýza 15 studií zabývajících se touto problematikou, kterou provedl také Carrier et al. Soubor byl tvořen 4 378 nemocnými. Omezené pátrání bylo definováno jako vyšetření obsahující odběr anamnézy, fyzikální vyšetření, základní laboratorní vyšetření a skiagram hrudníku, zatímco do kategorie extenzivního vyšetření byly zahrnuty studie s ně­kte­rým dalším testem (stanovení markerů tumorů, ultrasonografie břicha nebo computerová tomografie břicha a pánve), přičemž základní onkologický screening odhalil polovinu později zjištěných nádorů a extenzivní pak dvě třetiny. Je tedy zřejmé, že více vyšetření může více zjistit, nicméně jedna třetina i přesto zůstane neodhalena. Kromě tohoto zklamání je na místě se ptát, na kolik jsou relevantní úvahy o ekonomických aspektech: finanční zátěži zbytečným vyšetřováním pacientů bez nádoru, úvahy o možném negativním zasažení psychiky nemocného zmínkou o hledání a nenalezení nádoru, případně o problému komplikací spojených s diagnostickými výkony.

Časné odhalení nádoru dává smysl a je vždy spojováno s představou lepší kurability. Nicméně ozývají se i názory, že nádor provokující trombózu se chová vždy celkově hůře, bez ohledu na fázi, kdy byl nalezen. Studie Sorensena ukázala, že pacienti, u nichž byl nádor diagnostikován během 1 roku po epizodě trombózy, měli mírně vyšší riziko metastáz a nižší přežití po 1 roce (oproti onkologickým pacientům bez žilního tromboembolizmu).

Současně není jisté, zda odhalení v co nejčasnějším momentu redukuje morbiditu, zlepšuje kvalitu života, zvyšuje šance na přežití. A mimo medicínské kategorie stojí úvaha, zda je extenzivní screening ekonomicky přínosný. U ně­kte­rých nádorů víme, že časné zjištění je přínosné –⁠ toto platí zejména pro karcinomy mammy, ovaria, tlustého střeva nebo děložního čípku. U nádorů plic, mozku nebo pankreatu toto není tak evidentní.

Vycházejíce z retrospektivních analýz, registrů a různých studií si buďme vědomi, že nádor u nemocných bez jiného provokujícího faktoru (idiopatických) se následně objeví v 6–16 %, na rozdíl od zjištění malignity u trombóz sekundárních (v 2–7 %). Všechny pacienty po trombóze je žádoucí bedlivěji sledovat, zejména v prvém roce po atace tromboembolické příhody, s vědomím, že pomalu rostoucí nádory se mohou projevit i později. Tento imperativ podporují výsledky studie Schulmana, který zjistil, že nádor byl přítomen u 13 % nemocných, kteří prodělali žilní trombózu a zvýšené riziko manifestace nádoru trvalo prvé 2 roky po vlastní trombóze. Každá recidiva trombózy si navíc zaslouží zvláštní vyšetření s ohledem na přítomnost nádorového bujení, neboť riziko recidivy trombózy při maligním procesu je dvoj -⁠ až trojnásobné proti nemocných bez onkologického onemocnění.

Celkově můžeme říci, že riziko okultně probíhajícího nádoru u nemocného s trombembolickou příhodou je 4–7násobné. Z registru RIETE vyplynulo, že pro okultní nález malignity svědčí zejména tyto faktory: nejasná příčina trombózy, věk 60–75 let, bilaterální trombotické postižení a anémie.

Existuje optimální algoritmus pro screening nemocných s TEN? Po stanovení diagnózy flebotrombózy nebo plicní embolie začínáme s pečlivým odběrem anamnézy: od vyhodnocení rizikových stavů až po precizní rodinnou anamnézu se zaměřením na tromboembolické události a nádorová onemocnění. Fyzikální vyšetření se základními bio­chemickými stanoveními, krevním obrazem a skiagramem hrudníku jsou dosud základem. V našich podmínkách ze zobrazovacích metod připojujeme ještě ultrasonografii břicha a CT vyšetření břicha rutinně neprovádíme. Otázka stanovení onkologických markerů je velmi diskutabilní, stejně tak rutinní provádění koloskopie u lidí nad 50 let věku. V českých zemích nehledíme tolik na potenciální psychickou újmu vyšetřovaných, což je pravděpodobně pro ně z pohledu možnosti intenzivnějšího screeningu výhodné.

Podstatná část článku Žuffy je věnována i problematice vztahu nádorů a trombózy v tepenném řečišti. Tato asociace není běžná, zřejmě i pro zcela jiné tlakové a tokové parametry proudění krve v arteriálním řečišti. Maligní proces není považován za rizikový faktor pro vznik infarktu myokardu nebo iktu, i když protrombogenní stav může být podpůrným faktorem trombotické okluze. V literatuře se na toto téma jen sporadicky objevují kazuistiky.

Na základě retrospektivních analýz lze říci, že okultní nádorový proces se může vyskytnout během prvního roku u přibližně 10 % pacientů po atace žilního tromboembolizmu. Antikoagulační léčba často paradoxně pomáhá nejenom v odvrácení recidivy a vývinu potrombotického syndromu, ale zejména u nádorů urogenitálních a gastrointestinálních umožní časněji nádor odhalit. I v éře ambulantní léčby trombózy bychom neměli zapomínat na nutnost provedení základního onkologického screeningu u nemocných s žilními trombózami (a/nebo plicní embolií), zejména u idiopatických forem.

Doručeno do redakce: 29. 9. 2009

doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.

www.vfn.cz

e‑mail: dkare@lf1.cuni.cz 


Zdroje

1. Carrier M, Le Gal G, Wells PS et al. Systematic review: the Trousseau syndrome revisited: should we screen extensively for cancer in patients with venous thromboembolism? Ann Intern Med 2008; 149 : 323–333.

2. Piccioli A, Leasing AW, Prins MH et al. SOMIT Investigators Group. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous throemboembolism: a prospective randomized clinical trial. J Tromb Haemost 2004; 2 : 884–889.

3. Sorensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH et al. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolicm. N Engl J Med 2000; 343 : 1846–1850.

4. Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer after prophylaxis with warfarin against recurrent venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial. N Engl J Med 2000; 342 : 1953–1958.

5. Kessler P. Prophylaxis and treatment of thromboembolism in oncology. Vnitř Lék 2009; 55 : 219–222.

6. Malý R, Vodicková L. The occurrence of occult malignancy in patients less than 50 years of age with venous thromboembolism: which diagnostic screening methods to use? Vnitř Lék 2004; 50 : 751–755.

7. Uhrinová A, Gavorník P, Vacula I. Venous thromboembolism in an oncology patient. Vnitř Lék 2009; 55 : 599–603.

8. Karetová D. Thrombotic complications in patients with malignant diseases. Vnitř Lék 2000; 46 : 715–718.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství
Článek Recenze

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 1

2010 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#