Invazivní aspergilóza: je čas na optimismus?- editorial


Autoři: E. Faber
Působiště autorů: Hemato-onkologická klinika Lékařské fakulty UP a FN Olomouc, přednosta prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2008; 54(2): 133-134
Kategorie: Editorial

Ráčil Z et al. Invazivní aspergilové infekce u hematoonkologických nemocných: význam jednotlivých diagnostických metod, léčebných postupů a nástin finanční náročnosti léčby. Vnitř Lék 2007; 54(2): 157-168.

Systémové mykózy představují jedny z nejzávažnějších infekčních komplikací u onkologicky nemocných. Pokud pomineme vzácnější patogeny, tak jsou dominantně reprezentovány 2 skupinami onemocnění - kandidemiemi a invazivními aspergilózami. Zejména po zavedení flukonazolu se popisuje, že výskyt kandidemií má klesající tendenci s trendem k poklesu záchytů Candida albicans [1]. Naopak v literatuře se pravidelně uvádí, že počet systémových infekcí zapříčiněných vláknitými houbami trvale narůstá. U nemocných s akutními leukemiemi a po alogenní transplantaci krvetvorných buněk se může invazivní aspergilóza rozvinout až u 30 % případů, ve značném riziku jsou však i nemocní po transplantacích solidních orgánů [2]. Obavu z těchto infekcí dobře ilustruje riziko mortality, které může v určitých situacích překročit riziko z úmrtí na primární malignitu. Udává se, že u rozvinutých plicních forem může invazivní aspergilóza usmrtit až 58 % nemocných a u rinocerebrální formy dosahuje úmrtnost 90 % [1].

Co je příčinou této maligní prognózy? Příčin je samozřejmě několik. Předně je to invazivita a rychlost růstu samotného patogenu, který je angiotropní a problém mu nedělá ani průnik kostní tkání. Důležitým faktorem je zvyšující se agresivita současných terapeutických postupů, při nichž jsou ve snaze o vyléčení nasazovány i u starších nemocných kombinace vysoce imunosupresivních léků. Konečně nejzásadnějším faktorem jsou ztížené diagnostické možnosti. Klinický obraz invazivní aspergilózy je nespecifický, v popředí často pouze s prolongovanou horečkou, která „jen“ nereaguje na antibiotika. Kultivace jsou negativní nebo jejich výsledek přijde pozdě a klasické diagnostické procedury včetně RTG a sonografie jsou nevýtěžné.

Udává se, že na systémové mykotické infekce je potřeba myslet, jenže to samozřejmě nestačí k tomu, aby se s dostatečnou přesností stanovila diagnóza, která je v současnosti již exaktně definována [3]. Lékaři v poslední době získali 2 důležité nástroje, kterými lze diagnostické možnosti u invazivních aspergilóz podstatně zlepšit. Jsou jimi počítačová tomografie s vysokým rozlišením a test k průkazu galaktomananu v krvi nebo jiných tělních tekutinách [4-6].

Cenu obou těchto metod v tomto čísle Vnitřního lékařství velmi dobře dokumentuje příspěvek Ráčila et al z Interní hematoonkologické kliniky LF Masarykovy univerzity v Brně FN a Brno, který je nesmírně důležitý hned z několika hledisek [7]. Předně jde velmi pravděpodobně o první původní práci publikovanou in extenso na toto téma v českém odborném periodiku. Je to odrazem známé skutečnosti, že lékaři neradi mluví o svých neúspěších. A tak se spíše setkáme s přehlednými články nebo abstrakty z konferencí. Za druhé, studie jasně poukazuje na pravděpodobnou a v literatuře běžně udávanou příčinu zvýšeného výskytu nozokomiálních plicních aspergilóz (kontaminace ovzduší při stavební aktivitě v okolí nemocnice) a přesně demonstruje, jaké může mít finanční důsledky, když se „ušetří“ peníze a stavba se realizuje bez dostatečně efektivního zařízení na filtraci vzduchu. Snad nejdůležitější je, že autoři prokazují (byť retrospektivní analýzou) výjimečnou cenu pravidelného vyšetřování galaktomananu, které v kombinaci s CT vyšetřením plic významně urychlí diagnostiku a při užití moderních antimykotik dokáže smrtící aspergilózu změnit na „jinou chorobu“ s podstatně lepší šancí nemocných na přežití. Autoři neváhali a agresivní infekci léčili odpovídajícím způsobem, a to nejen podle všech klasických doporučení, ale v nezbytných případech i progresivní kombinací vorikonazolu a echinokandinu, která se ukazuje velmi nadějnou i pro užití v první linii léčby [8].

Za vším je vidět dlouhodobé úsilí vedení kliniky, která má u nás pravděpodobně největší zkušenosti s diagnostikou plicních infekcí hematologických pacientů s pomocí bronchoalveolární laváže a má nepochybně největší zkušenosti v Česku i co se týče dalších diagnostických postupů u invazivních mykóz, včetně vyšetření galaktomananu. Tyto zkušenosti se logicky odráží nejen v publikovaných přehledných článcích, které kolegové z Brna (někdy ve spolupráci s dalšími autory) za poslední dobu připravili, ale i původních publikacích v zahraničí [9-13].

Závěrem si dovolím dotknout se tématu, o které v současnosti jde vždy v první řadě - financí. Ekonomům se to může zdát jako začarovaný kruh: lékaři do nemocného „investují“ několik set tisíc k dosažení kompletní remise akutní leukemie, „minou“ dalších několik set tisíc až milionů na nalezení dárce krvetvorných buněk, jejich dovezení do České republiky a provedení transplantace, a pak si ještě dovolí požadovat po pojišťovně, aby „utratila“ další statisíce, ne-li miliony, za antimykotika k léčbě komplikace, která po transplantaci vznikla. A přitom je výsledek do poslední chvíle nejistý. Z čistě ekonomického hlediska by bylo jistě nejefektivnější zavřít pracoviště. V současné hematologii asi neexistuje levná kurativní léčba. Ať je to terapie hemofilika s inhibitorem, cílená léčba chronické myeloidní leukemie inhibitory tyrozinových kináz, aplikace bortezomibu u relabujícího myelomu, podávání monoklonálních protilátek nebo terapie moderními antimykotiky. Zajištění této péče bez dostatečné koordinace sil a prostředků není myslitelné. Proto je nezbytné, aby výbor Hematologické společnosti ČLS JEP nadále pokračoval v započatém trendu koncentrace kritických pacientů do transplantačních center se zajištěnou zvláštní úhradou superspecializované péče a současně koordinoval přípravu a vydávání doporučení pro tyto speciální a velmi nákladné léčebné postupy [14]. Před několika týdny proto v Dolních Kounicích jednali odborníci z řad hematologů, intenzivistů, mikrobiologů, pediatrů a infekčních lékařů s cílem připravit novou verzi doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu invazivních mykóz. Výsledek jejich práce budete moci, doufám, v blízké budoucnosti posoudit i na stránkách Vnitřního lékařství.

doc. MUDr. Edgar Faber, CSc.

www.fnol.cz

e-mail: edgar.faber@fnol.cz

Doručeno do redakce: 5. 12. 2007


Zdroje

1. Patterson TF. Advances and challenges in managemet of invasive mycoses. Lancet 2005; 366: 1013-1025.

2. Chamilos G, Luna M, Lewis RE et al. Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center: an autopsy study over a 15-year period (1989-2003). Haematologica 2006; 91: 986-989.

3. Haber J. Mezinárodní konsensus k definici invazivních mykotických infekcí u nemocných s maligním onemocněním a po transplantaci hemopoetických buněk. Transfuz Hemat dnes 2002; 2: 72-76.

4. Maertens J, Theunissen K, Verhoef G et al. Galactomannan and computed tomography-based preemptive antifungal therapy in neutropenic patients at high risk for invasive fungal infection: a prospective feasibility study. Clin Infect Dis 2005; 41: 1242-1250.

5. Greene RE, Schlamm HT, Oestmann JW et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergilosis: Clinical significance of the halo sign. Clin Infect Dis 2007; 44: 373-379.

6. Aquino VR, Goldani LZ, Pasqualotto AC. Update on the contribution of galactomannan for the diagnosis of invasive aspergillosis. Mycopathologia 2007; 163: 191-202.

7. Ráčil Z, Mayer J, Kocmanová I. et al. Invazivní aspergilové infekce u hematoonkologických nemocných: význam jednotlivých diagnostických metod, léčebných postupů a nástin finanční náročnosti léčby. Vnitř Lék 2008; 54: XXX-XXX.

8. Singh N, Limaye AP, Forrest G et al. Combination of voriconazole and caspofungin as primary therapy for invasive aspergillosis in solid organ transplant recipients: a prospective, multicenter, observational study. Transplantation 2006; 81: 320-326.

9. Mayer J, Skřičková, Vorlíček J et al. Použití bronchopulmonální laváže v diagnostice plicních komplikací imunokompromitovaných pacientů. Vnitř Lék 1994; 40: 179-183.

10. Mayer J, Skřičková, Vorlíček J et al. Plicní infekce způsobené Pneumocystis carinii u nemocných s maligním onemocněním krvetvorby. Vnitř Lék 1994; 40: 591-594.

11. Ráčil Z, Kocmanová I, Wagnerová B et al. Časná diagnostiky invazivních u hematologických pacientů sérologickými metodami. Vnitř Lék 2007; 53: 990-999.

12. Bartáková H, Cetkovský, Drgoňa Ľ et al. Invazivní aspergilóza: současné možnosti diagnostiky. Vnitř Lék 2007; 53(Suppl): S1-S34.

13. Racil Z, Kocmanova I, Lengerova M et al. Intravenous PLASMA-LYTE as a major cause of false-positive results of platelia Aspergillus test for galactomannan detection in serum. J Clin Microbiol 2007; 45: 3141-3142.

14. Haber J, Čermák J, Indrák K et al. Stanovisko odborných společností k indikaci a použití antimykotik se systémovým účinkem. Klin Onkol 2003; 16: 234-238.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 2

2008 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se