Infekce tepenných rekonstrukcí - editorial


Autoři: J. Herman
Působiště autorů: II. chirurgická klinika Lékařské fakulty UP a FN Olomouc, přednosta doc. MUDr. Petr Bachleda, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2008; 54(2): 137-138
Kategorie: Editorial

Krejčí M et al. Infekce tepenných rekonstrukcí: praktický pohled. Vnitř Lék 2008; 54(2): 178-182.

Každý operační výkon je zatížen určitým procentem komplikací. Tou nejvíce obávanou v cévní chirurgii je infekce, která představuje bezprostřední ohrožení končetiny nebo i života pacienta. Vyřešení infekce v cévní chirurgii je problematické i v rukou zkušeného chirurga. I přes propracovanost chirurgických postupů a antibiotickou profylaxi komplikuje infekce kolem 1-3 % angiochirurgických výkonů.

I když se infekce může objevit kdykoliv, většinou tomu tak bývá nejdříve 1 rok po primární operaci. Časný výskyt infekce, v průběhu prvních měsíců, je důsledkem peroperační kontaminace. Pozdní výskyt, objevující se léta po operaci, je přisuzován buď bakteriemii nebo jde o larvovanou peroperační infekci s pozdní manifestací.

Příčinou může být přímá kontaminace protézy (kůže, zejména v oblasti třísla, operační skupina), infekce v místě operace u traumat nebo zánětlivých onemocnění GIT. Cévní operace by měly být prováděny pouze na vlastních operačních sálech, které nejsou užívány k jiným operacím.

Existuje několik možností klasifikace infekcí v cévní chirurgii (podle časového faktoru, bakteriálního původce, přítomnosti aortoenterické píštěle), ale nejvýstižnější je ta, kterou publikoval v roce 1972 Szilagyi. Rozlišuje 3 stupně: 1. stupeň znamená infekci kůže, 2. stupeň infekci podkožní tkáně a 3. stupeň infekci cévní protézy. Čím vyšší stupeň, tím závažnější je stav.

Byl studován význam systémového podávání antibiotik, použití protéz napuštěných antibiotiky, přípravy operačního pole včetně koupele pacienta s antiseptickými prostředky, délky drenáže ran, minimálně invazivních technik, peroperační výměny rukavic a způsobu uzávěru ran, většinou s nejednoznačnými výsledky.

Etiologickým agens bývá nejčastěji Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas. V poslední době se vyskytuje MRSA (methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus) s vysokou morbiditou a mortalitou.

Diagnóza se opírá o známky infekce (subfebrilie, febrilie, leukocytóza, elevace CRP, lokální nález), tyto ale nemusí být vyjádřeny. Z vyšetřovacích metod jsou přínosné ultrazvukové vyšetření, CT, MR a zejména PET-CT.

Terapie v naprosté většině vyžaduje odstranění protézy a systémové podávání antibiotik, i když se objevují kazuistiky popisující úspěšné vyléčením infekce bez nutnosti odstranění cévní protézy. Martínez-Vazquez et al vyléčili 11 ze 14 pacientů konzervativně, bez nutnosti odstranění protézy. Převládá ale názor, že infekci z protézy nelze odstranit, konzervativní léčbou je spíše jen potlačena a může pokračovat ve zbytku protézy. Naději na zhojení má žilní štěp.

Protézu je většinou nutné odstranit. Tím vyvstává problém se zajištěním tepenného toku distálně. V zásadě jsou možné 3 postupy:

  1. Je-li trombóza protézy, můžeme ji odstranit bez náhrady nebo jen s endarterektomií. Periferie je zásobována kolaterálním oběhem.
  2. Extraanatomické vyhnutí se místu infekce. Nová cévní protéza je umístěna mimo oblast infekce. U těchto rekonstrukcí snáze dochází k jejich uzávěru, který vyžaduje tromboektomie, často opakované.
  3. Vložení nové protézy do původního místa, po jeho dokonalém vyčištění. Tyto protézy mohou obsahovat soli stříbra, antibiotika (rifampicin) nebo jde o allografty (čerstvé nebo kryoprezervované), u vysoce rizikových pacientů lze provést resekci pouze části protézy s dlouhodobou léčbou antibiotiky. In situ rekonstrukce má dobrou dlouhodobou průchodnost, je ale zatížena vyšším procentem reinfekce.

Použití umělých náhrad v cévní chirurgii výrazně rozšířilo možnosti oboru, současně ale s sebou přineslo zvýšené riziko infekce. Infekce v cévní chirurgii je velmi závažnou komplikací, vyžadující včasnou diagnostiku a léčbu realizovanou zkušeným týmem cévních chirurgů. I tak je prognóza nepříznivá.

doc. MUDr. Jiří Herman, Ph.D.

www.fnol.cz

e-mail: jiriherman@seznam.cz

Doručeno do redakce: 25. 9. 2007


Zdroje

1. Martínez-Vazquez C et al. Vascular graft-associated infection: successful management wihtout graft removal. Rev Clin Esp 2007; 7: 317-321.

2. Mirzaie M et al. Surgical management of vascular graft infection in severely ill patients by partial resection of the infected prosthesis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 610-613.

3. Seeger JM et al. Long-term outcome after treatment of aortic graft infection with saged extra-anatomic bypass grafting and aortic graft removal. J Vasc Surg 2000; 32: 451-459.

4. Szilagyi ED et al. Infection in Arterial Reconstruction with Synthetic Grafts. Ann Surg 1972; 176: 321-332.

5. Utikal P, Bachleda P, Kocher M et al. Late infections of aortic prostheses. Brat Lek Listy 1999; 12: 714-717.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 2

2008 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se