Infekce tepenných rekonstrukcí - editorial

Krejčí M et al. Infekce tepenných rekonstrukcí: praktický pohled. Vnitř Lék 2008; 54(2): 178-182.

Každý operační výkon je zatížen určitým procentem komplikací. Tou nejvíce obávanou v cévní chirurgii je infekce, která představuje bezprostřední ohrožení končetiny nebo i života pacienta. Vyřešení infekce v cévní chirurgii je problematické i v rukou zkušeného chirurga. I přes propracovanost chirurgických postupů a antibiotickou profylaxi komplikuje infekce kolem 1-3 % angiochirurgických výkonů.

I když se infekce může objevit kdykoliv, většinou tomu tak bývá nejdříve 1 rok po primární operaci. Časný výskyt infekce, v průběhu prvních měsíců, je důsledkem peroperační kontaminace. Pozdní výskyt, objevující se léta po operaci, je přisuzován buď bakteriemii nebo jde o larvovanou peroperační infekci s pozdní manifestací.

Příčinou může být přímá kontaminace protézy (kůže, zejména v oblasti třísla, operační skupina), infekce v místě operace u traumat nebo zánětlivých onemocnění GIT. Cévní operace by měly být prováděny pouze na vlastních operačních sálech, které nejsou užívány k jiným operacím.

Existuje několik možností klasifikace infekcí v cévní chirurgii (podle časového faktoru, bakteriálního původce, přítomnosti aortoenterické píštěle), ale nejvýstižnější je ta, kterou publikoval v roce 1972 Szilagyi. Rozlišuje 3 stupně: 1. stupeň znamená infekci kůže, 2. stupeň infekci podkožní tkáně a 3. stupeň infekci cévní protézy. Čím vyšší stupeň, tím závažnější je stav.

Byl studován význam systémového podávání antibiotik, použití protéz napuštěných antibiotiky, přípravy operačního pole včetně koupele pacienta s antiseptickými prostředky, délky drenáže ran, minimálně invazivních technik, peroperační výměny rukavic a způsobu uzávěru ran, většinou s nejednoznačnými výsledky.

Etiologickým agens bývá nejčastěji Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas. V poslední době se vyskytuje MRSA (methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus) s vysokou morbiditou a mortalitou.

Diagnóza se opírá o známky infekce (subfebrilie, febrilie, leukocytóza, elevace CRP, lokální nález), tyto ale nemusí být vyjádřeny. Z vyšetřovacích metod jsou přínosné ultrazvukové vyšetření, CT, MR a zejména PET-CT.

Terapie v naprosté většině vyžaduje odstranění protézy a systémové podávání antibiotik, i když se objevují kazuistiky popisující úspěšné vyléčením infekce bez nutnosti odstranění cévní protézy. Martínez-Vazquez et al vyléčili 11 ze 14 pacientů konzervativně, bez nutnosti odstranění protézy. Převládá ale názor, že infekci z protézy nelze odstranit, konzervativní léčbou je spíše jen potlačena a může pokračovat ve zbytku protézy. Naději na zhojení má žilní štěp.

Protézu je většinou nutné odstranit. Tím vyvstává problém se zajištěním tepenného toku distálně. V zásadě jsou možné 3 postupy:

1. Je-li trombóza protézy, můžeme ji odstranit bez náhrady nebo jen s endarterektomií. Periferie je zásobována kolaterálním oběhem.
2. Extraanatomické vyhnutí se místu infekce. Nová cévní protéza je umístěna mimo oblast infekce. U těchto rekonstrukcí snáze dochází k jejich uzávěru, který vyžaduje tromboektomie, často opakované.
3. Vložení nové protézy do původního místa, po jeho dokonalém vyčištění. Tyto protézy mohou obsahovat soli stříbra, antibiotika (rifampicin) nebo jde o allografty (čerstvé nebo kryoprezervované), u vysoce rizikových pacientů lze provést resekci pouze části protézy s dlouhodobou léčbou antibiotiky. In situ rekonstrukce má dobrou dlouhodobou průchodnost, je ale zatížena vyšším procentem reinfekce.

Použití umělých náhrad v cévní chirurgii výrazně rozšířilo možnosti oboru, současně ale s sebou přineslo zvýšené riziko infekce. Infekce v cévní chirurgii je velmi závažnou komplikací, vyžadující včasnou diagnostiku a léčbu realizovanou zkušeným týmem cévních chirurgů. I tak je prognóza nepříznivá.

doc. MUDr. Jiří Herman, Ph.D.

www.fnol.cz

e-mail: jiriherman@seznam.cz

Doručeno do redakce: 25. 9. 2007