#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Katétrová ablace - možnost léčby chronické fibrilace síní - editorial


Autoři: R. Lábrová
Působiště autorů: Interní kardiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2007; 53(3): 217-219
Kategorie: Editorial

Fiala M et al. Katétrová ablace pro chronickou fibrilaci síní metodou obkružujících a komplexních lineárních lézí v levé srdeční síni. Ukončení arytmie při ablaci a dlouhodobé klinické výsledky. Vnitř Lék 2007; 53(3): 231 -⁠ 241.

V posledních 20 letech dochází k velkému rozvoji nefarmakologické léčby supraventrikulárních tachyarytmií (SVT) -⁠ první radiofrekvenční katetrová ablace byla v klinické praxi provedena v roce 1987 profesorem Borggrefem, a to u WPW syndromu -⁠ pravostranné atrioventrikulární přídatné dráhy. V současné době se u většiny SVT -⁠ u flutteru síní I. typu, atrioventrikulární nodální reentry tachykardie, akcesorních drah, síňové tachykardie -⁠ stává katetrová ablace již léčebnou metodou první volby.

Fibrilace síní (FS) je jednoznačně nejčastější klinickou SVT a s věkem se její prevalence ještě zvyšuje. Mezi 60. -⁠ 70. rokem života se vyskytuje u 5 % lidí a ve věku nad 80 let se vyskytuje až u 8 % lidí. Výskyt fibrilace síní se také zvyšuje u pacientů se srdečním selháním -⁠ FS může být důsledkem srdečního selhání, ale i jeho příčinou nebo stávající srdeční selhání může funkčně zhoršit. Předpokládá se, že v příštích 50 letech se výskyt fibrilace síní zvýší 2,5-5krát, což nemůžeme vysvětlit pouze stárnoucí populací [1,2]. FS zhoršuje u pacientů morbiditu i mortalitu, oproti sinusovému rytmu se zvyšuje mortalita dvojnásobně. Hlavní příčinou jsou kardioembolické mozkové příhody, jejichž výskyt je 2-7krát vyšší než u pacientů se sinusovým rytmem [3,4]. V klinickém obraze u pacientů převládají palpitace, nevýkonnost, námahová dušnost, někdy anginózní syndrom. Paroxyzmální fibrilace síní se během několika let postupně mění na perzistentní a nakonec v permanentní fibrilaci síní v důsledku remodelace levé síně. U těchto pacientů dochází i k významnému snížení kvality života. Pacienty s fibrilací síní je tedy nutné léčit. Někdy je tato diagnóza lékaři podceňována.

U fibrilace síní je zatím léčebnou metodou první volby farmakologická terapie. Antiarytmickou léčbu podáváme k medikamentózní verzi fibrilace síní na sinusový rytmus, dále k zabránění rekurencí fibrilace síní nebo pouze k ovlivnění přiměřené komorové odpovědi u perzistentní či permanentní fibrilace síní. K udržení rytmu se doporučuje nasazení antiarytmik I. a III. třídy a u pacientů s významnou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce < 35 %) zůstává pouze amiodaron. Ke kontrole frekvence volíme převážně betablokátory, verapamil, diltiazem a digoxin. Při nasazení antiarytmické terapie se musí myslet na nežádoucí účinky antiarytmik a hlavně na možný proarytmický efekt. Proto se hledají nová antiarytmika, která by byla účinnější a s menším množstvím nežádoucích účinků, ale zatím jsou testována v klinických studiích. Velké naděje se vkládaly do dronedaronu, který se strukturálně podobá amiodaronu, ale nemá jodidovou skupinu, která je u amiodaronu spojena s řadou známých vedlejších účinků. Ve studii ANDROMEDA se ukázalo, že dronedaron nebude bezpečný u pacientů s pokročilým srdečním selháním. Proto do dalších studií tito pacienti nebyli zařazeni [5].

U pacientů s FS je nutné stratifikovat riziko tromboembolie a u rizikových pacientů nasadit antikoagulační terapii, zvláště u perzistentní či permanentní fibrilace síní nebo při dlouhých a častých paroxyzmech arytmie. U pacientů s účinnou antikoagulační léčbou se snížil výskyt mozkových příhod o 68 % [6].

Inhibice renin-angiotenzin-aldosteronového systému brání fibróze, následné remodelaci levé síně, a tím zamezí vzniku a recidivě FS. K těmto lékům patří inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, blokátory receptoru pro angiotenzin II, blokátory aldosteronu.

Vzhledem k tomu, že farmakologická terapie u pacientů s fibrilací síní není uspokojivá a je většinou jen dočasná, hledalo se kurativní nefarmakologické invazivní řešení této velmi frekventní arytmie. Zpočátku se jednalo o napodobení chirurgických lineárních řezů -⁠ tzv. MAZE procedury v síních, kdy se prováděly radiofrekvenční katetrovou ablací linerární léze v obou síních [7]. Tyto zákroky byly časově velmi náročné a úspěšnost nebyla uspokojivá. Dále potom byla v roce 1998 Haissaguerrem et al z Bordeaux rozpracována a popsána teorie spouštění a udržování fibrilace síní [8]. Fibrilace síní je spouštěna z jednoho nebo více ektopických ložisek, která jsou převážně v ústí plicních žil a udržována 4 a více reentry okruhy většinou v zadní části levé síně. Krátkou dobu se prováděla katétrová ablace ektopií -⁠ fokusů v nitru plicní žíly. Po těchto zákrocích pouze na určité plicní žíle FS velmi často recidivovala z jiné plicní žíly. V místě zákroku vznikaly významné stenózy plicní žíly. Po těchto zkušenostech na pracovišti v Bordeaux zavedli novou strategii ablace FS, kdy se cirkulárním katétrem snímá aktivita v ostiu plicní žíly a ablačním katétrem se postupně provede elektrická izolace všech 4 plicních žil a levé síně, případně se zákrok doplní o lineární léze v levé síni. Po elektrické izolaci na cirkulárním Lasso katétru nebo balonkovém Mesh katétru, které jsou umístěné v ústí plicních žil, vymizí elektrická aktivita snímaná z plicní žíly (obr. 1). Tato ablace je úspěšná většinou u paroxyzmální fibrilace síní bez remodelace levé síně a bez organického postižení srdce.

Obr. 1. Izolace plicních žil konvenční metodou.
Izolace plicních žil konvenční metodou.
A. RTG snímek srdce v projekci RAO: 1. balonkový mapovací Mesh katétr v pravé horní plicní žíle, 2. sheat zavedený do dolní větve horní pravé plicní žíly, 3. místo stažení sheatu do ústí plicní žíly a zavedení ablačního katétru, 4. vyšetřovací katétr v koronárním sinu B. Intrakardiální EKG záznam: 1. Mesh katétr snímá elektrickou aktivitu ze síně (A) a pravé horní plicní žíly (PŽ), 2. Po elektrické izolaci plicní žíly zůstává elektrická aktivita síně (A) a mizí elektrická aktivita plicní žíly (PŽ), ABL – elektrické potenciály v ablačním katétru, CS – elektrická aktivita z levostranných srdečních oddílů v koronárním sinu

V Miláně byla zavedena technika širších obkružujících lézí ústí plicních žil na síňové straně radiofrekvenční energií za pomocí trojrozměrného elektroanatomického mapování (Carto systém) levé síně a plicních žil. Tento zákrok bývá doplněn lineárními liniemi v oblasti levé síně. Cílovým momentem je snížení lokálních elektrických potenciálů, autoři nesledují elektrickou izolaci plicních žil [9]. Některá pracoviště navíc cirkulárním katétrem snímají elektrickou aktivitu v ústí plicních žil a tuto elektrickou izolaci plicních žil dokončují, a tím dosahují i větší úspěšnosti zákroku.

Katétrová ablace nejčastější SVT -⁠ fibrilace síní -⁠ zaujala již důležité místo v léčbě paroxyzmální formy. Je zaměřena na ektopickou aktivitu v plicních žilách, která spouští FS. Provádí se kompletní elektrická izolace ektopické elektrické aktivity v plicních žilách od myokardu levé síně. Stala se již rutinní léčebnou metodou u pacientů většinou bez organického postižení srdce, kde selhala antiarytmická terapie nebo tato terapie je kontraindikována z důvodu vedlejších účinků. Stále častěji podstupují katétrovou ablaci už i pacienti s dysfunkcí levé komory a známkami srdečního selhání. Zřídka radiofrekvenční ablaci absolvují pacienti bez předchozí antiarytmické terapie, kteří preferují katétrovou ablaci před farmakoterapií.

Permanentní a často i déle trvající perzistentní fibrilace síní představuje komplexnější arytmický substrát v již dilatované a remodelované levé síni. V jeho řešení je nutný zcela jiný -⁠ rozsáhlejší invazivní terapeutický přístup. U těchto forem FS je ablační léčba zaměřena na reentry okruhy (tzv. rotory) v levé síni, které jsou považovány za příčinu udržování FS. Provádí se širší obkružující léze kolem plicních žil a další lineární linie v levé síni, které ovlivňují i autonomní inervaci srdce. Diskutuje se otázka rozšíření ablačních linií i do pravé síně. V jednotlivých katetrizačních centrech je zatím metodická nejednotnost v technice a rozsahu katétrové ablace. V současnosti se do klinické praxe zavádí možnost integrace anatomické trojrozměrné mapy plicních žil a levé síně z CT nebo magnetické rezonance s trojrozměrným elektroanatomickým mapováním pomocí Carto nebo NavX, případně doplněné o intrakardiální ultrazvuk. Toto integrované zobrazení bude sloužit k ještě dokonalejšímu mapování těchto komplexních arytmických substrátů.

MUDr. M. Fiala, Ph.D. et al zpracovávají ve své práci toto aktuální téma -⁠ léčbu chronické fibrilace síní radiofrekvenční katétrovou ablací za pomocí trojrozměrného mapování. Dokumentuje velký soubor 82 symptomatických pacientů s průměrnou délkou trvání fibrilace síní 28 měsíců (nejkratší délka 7 měsíců), u kterých selhala antiarytmická terapie nebo pro nežádoucí účinky musela být vysazena. Autoři vycházejí ze svých velkých vlastních zkušeností z ablací paroxyzmální a perzistentní FS. 82 pacientů s chronickou FS podstoupilo 112 zákroků. Prováděly se jednak široké obkružující léze kolem plicních žil a následně lineární linie v levé síni a dále ablace v koronárním sinu, případně byl zákrok doplněn o fokální léze v levé síní. První ablační výkon byl úspěšný u 54 % pacientů. Od poslední ablace 17,3 ± 11,6 měsíců má stabilní sinusový rytmus 77 % pacientů. Opakováním výkonu se úspěšnost ablace zvyšuje. Výsledky jsou srovnatelné s výsledky z velkých zahraničních center. Po výkonu došlo k významné redukci antiarytmik, při obnově sinusového rytmu mohla být s odstupem času vysazena i antikoagulační terapie. U pacientů došlo k odstranění palpitací, zlepšení výkonnosti a kvality života. Podle výsledků MUDr. Fialy, Ph.D. et al je katétrová ablace velkou nadějí i pro pacienty s chronickou fibrilací síní. Katétrová ablace chronické fibrilace síní je ale značně rozsáhlý i časově náročný výkon. Je potřeba individuálně zvážit přínos pro pacienta a rizika komplikací, která jsou s výkonem spojena. S vývojem další techniky se předpokládá zjednodušení a urychlení výkonu. Teprve potom bude možné tento výkon rutinně provádět u většího počtu pacientů a tato léčba by mohla být zavedena i v méně zkušených centrech.

Rozvoj účinné ablační strategie u pacientů s chronickou fibrilací síní vede k obnovení sinusového rytmu, snížení morbidity, mortality a ke zlepšení kvality života. Tato ablační strategie se v poslední době využívá i u pacientů se strukturálním postižením srdce a chronickým srdečním selháním.

MUDr. Růžena Lábrová, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e-mail: labrova@seznam.cz

Doručeno do redakce: 30. 11. 2006


Zdroje

1. Wolf PA, Benjamin EJ, Belanger AJ et al. Secular trends in the prevalence of atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J 1996; 131 : 790-795.

2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnose atrial fibrillation in adults. National implications for rhythm management and stroke prevention: The Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285 : 2370-2375.

3. Benjamin EJ, Wolf PA, D‘Agostino RB et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham Heart Study. Circulation 1998; 98 : 946-952.

4. Vidaillet H, Granada JF, Chyou PH et al. A population-based study mortality among patients with atrial fibrillation or flutter. Am J Med 2002; 113 : 432-435.

5. Touboul P, Brugada J, Capucci A et al. Dronedarone for prevention of atrial fibrillation: A dose-ranging study. Eur Heart J 2003; 24 : 1481-1487.

6. Connolly SJ. Preventing stroke in patients with atrial fibrillation: current treatments and new concepts. Am Heart J 2003; 145 : 418-423.

7. Haissaguerre M, Gencel, Fischer B et al. Successful catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1994; 5 : 1045-1052.

8. Haissaguerre M, Jais P, Shah DS et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339 : 659-666.

9. Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein albation. Efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation 2001; 104 : 2539-2544.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 3

2007 Číslo 3
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#