#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Plicní alveolární proteinóza – minulost a přítomnost – editorial


Autoři: M. Doubková
Působiště autorů: Klinika nemocí plicních a tuberkulózy Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednostka prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2007; 53(10): 1031-1032
Kategorie: Editorialy

Hutyrová B. Plicní alveolární proteinóza. Vnitř Lék 2007; 53(10): 1077–1084 .

Již na začátku minulého století se předpokládala existence faktoru, který snižuje povrchové napětí malých a elastických struktur plicních sklípků cyklicky měnících svoje rozměry. Plicní surfaktant vystýlající vnitřní povrch plicních alveolů má význam ve snižování povrchového napětí, antiedematózní funkci, účastní se obranyschopnosti a působí lokální imunomodulaci. Řada plicních onemocnění je spojena s poruchou surfaktantu. Mezi ně můžeme řadit i plicní alveolární proteinózu (PAP).

Při hledání možné etiologie nemoci se uvažovalo mimo jiné i o bakteriálním, mykotickém, virovém a parazitárním původu nemoci. Původní představa Rosena et al z roku 1958 [9] byla, že alvelolární hmoty mají původ v tzv. „septálních buňkách“, které se po abnormální proliferaci oddělily od lumina alveolů a rozpadly se. Velká pozornost se věnovala možnému vztahu mezi PAP a zvýšenými hladinami krevních bílkovin, zejména globulinů a jejich exsudaci do plicních alveolů. Na možnou souvislost mezi PAP a hemoblastózami upozornili u nás a možná i ve světě poprvé Prokš et al [8]. Ve své práci popisoval případ pacienta s myelomem a plicní paraproteinózou.

V současnosti je PAP charakterizována jako vzácné onemocnění s nadměrným hromaděním fosfolipidů a proteinů surfaktantu v distálních dýchacích cestách a plicních alveolech. Podkladem PAP je porucha homeostázy surfaktantu, na níž se podílejí zejména pneumocyty II. typu a alveolární makrofágy. Na zvířecích modelech bylo prokázáno, že onemocnění je způsobeno spíše porušenou degradací surfaktantu než jeho neadekvátní sekrecí [12].

Ve světové lékařské literatuře bylo dosud publikováno přibližně 500 případů této nemoci [8]. Přesné epidemiologické údaje v České republice nejsou známy. Přestože se jedná o méně časté onemocnění, bylo v české a slovenské literatuře publikováno již několik případů nemoci. V naší lékařské literatuře se o PAP jako o nové plicní chorobě poprvé zmiňuje Kruml [5]. Ve své práci z roku 1961 referuje o prvním popisu nemoci ve světě Rosenem et al [9], kteří zaznamenali 27 případů tohoto onemocnění. První pozorování nemoci v bývalém Československu publikovali Šanda et al také roku 1961 [11]. Jednalo se o případ 54letého muže, u něhož byla diagnóza stanovena pitvou. V roce 1970 zaznamenali další případ PAP Tříska a Neuwirth u 63letého muže s chronickou lymfatickou leukemií. PAP byla také prokázána až při pitvě [13]. Altman et al v roce 1972 popsali PAP u 44letého muže, u něhož byla diagnóza stanovena z plicní biopsie. Vzhledem k stabilizovanému průběhu nemoci bez progrese nebyl pacient léčen [1]. Volejník et al v roce 1984 publikovali případ 5letého chlapce, u kterého byla diagnóza PAP stanovena podle kliniky, RTG nálezu a výsledku histologického vyšetření plicní tkáně získané při torakotomii. Od léčebné plicní laváže se upustilo vzhledem k do té doby nepříznivým léčebným výsledkům této metody u dětí [15]. V roce 1985 popsal Horáček případ PAP u 46letého muže, u kterého byla diagnóza stanovena na základě histologického vyšetření plicní excize [3]. V roce 2001 Homolka et al [2] a v roce 2002 Jansa et al [4] popsali první případ úspěšné celkové léčebné plicní laváže u PAP v ČR. Ta byla provedena v roce 1999 u 69leté pacientky s diagnózou PAP postavenou na základě kliniky, nálezů zobrazovacích metod a vyšetření bronchoalveolární lavážní tekutiny. Podle Homolky et al na jejich pracovišti v letech 1972–2000 stanovili diagnózu PAP u 4 nemocných. V roce 2001 Marel et al publikoval kazuistiku 46leté ženy s diagnózou PAP stanovenou na základě výsledku z plicní biopsie. Vzhledem k dobrému klinickému stavu s dobrými hodnotami funkčního vyšetření a stacionárnímu nálezu na HRCT hrudníku (výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností) nebyla nemocná indikována k celkové léčebné plicní laváži [6].

V etiopatogenezi PAP hraje roli porušená funkce GM-CSF (růstový faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů), podrobněji popsáno v práci Hutyrové [17]. Zdá se, že GM-CSF alveolárních makrofágů, ale nikoliv makrofágů z jiných tkání. To může být vysvětlením, proč je PAP primárně plicní nemocí [7].

Průběh nemoci je často komplikován závažnými sekundárními infekcemi, převážně oportunními  patogeny. Infekce se podílí až v 18 % případů na příčině úmrtí [10]. Nejedná se vždy jen o plicní infekce, ale je zde obecně predispozice i k systémovým infekcím. Rovněž u myší, které neprodukují GM-CSF (GM-CSF –/–), se infekce podílejí na mortalitě. Jsou zvýšeně vnímavé vůči bakteriím, houbám a mykobaktériím. Tato pozorování vedou k domněnce, že PAP je charakterizována poruchou imunity a GM-CSF má důležitou úlohu v obranyschopnosti [16].

Nejčastěji se u pacientů s PAP tvoří autoprotilátky proti GM-CSF (tzv. primární forma PAP). Zda tyto autoprotilátky ovlivňují funkci i jiných buněk exprimujících receptory GM-CSF, nejen alveolární makrofágy, je v současnosti předmětem výzkumu. Je známo, že GM-CSF posiluje antimikrobiální funkci neutrofilů. Prostřednictvím vazby GM-CSF na receptor dochází ke zvýšení hladiny adhezivních molekul neutrofilních granulocytů CD11b, což umožňuje adhezi těchto buněk k endotelu a jejich migraci do tkání. GM-CSF se podílí i na fagocytóze, oxidativních procesech a antibakteriální aktivitě neutrofilů. Práce Uchida et al [14] z roku 2007 se zabývá výzkumem neutrofilních granulocytů u 12 pacientů s PAP a GM–CSF –/ –⁠ myší. Studie testuje hypotézu, zda jsou neutrofilní funkce zhoršeny u pacientů s PAP a zda jsou autoprotilátky proti GM-CSF příčinou případné dysfunkce. Výsledkem studie je poznatek, že neutrofily mají u pacientů s PAP normální ultrastrukturu a expresi povrchových diferenciačních markerů, ale zhoršenou adhezi, tvorbu kyslíkových radikálů a antibakteriální aktivitu. U GM-CSF –/ –⁠ myší byla redukována bazální funkce neutrofilů, ale funkce neutrofilů ovlivňované GM-CSF zhoršeny nebyly. Neutrofilní dysfunkce charakteristická pro PAP byla zjistitelná i ve vzorcích krve zdravých osob, která byla inkubována s purifikovanými GM-CSF autoprotilátkami izolovanými od pacientů s PAP. Závěry studie ukazují, že antimikrobiální funkce neutrofilů u pacientů s PAP je zhoršená z důvodu přítomnosti GM-CSF autoprotilátek a že GM-CSF je důležitý regulátor funkce neutrofilních granulocytů. Je třeba podotknout, že uvedené defekty neutrofilních funkcí byly zjištěny na základě studie in vitro, a není stále zcela jasné, jak autoprotilátky přispívají k defektům obranyschopnosti in vivo. Rovněž je ze závěrů studie patrné, že GM-CSF nehraje podstatnou roli v diferenciaci neutrofilů tak, jak je to známo u alveolárních makrofágů. V této studii neměli pacienti s PAP a nedostatečnou neutrofilní funkcí zvýšené počty neutrofilů a v krvi zvýšenou hladinu růstového faktoru stimulujícího kolonie granulocytů (G-CSF). To vede k domněnce, že obranyschopnost vůči běžným patogenům je u těchto pacientů dostatečná.

Na základě výsledků studií se jeví, že terapie GM-CSF by mohla v budoucnu posílit obranyschopnost pacientů s PAP a snížit u nich incidenci infekčních komplikací. PAP je nemoc nejasného původu s nejistou prognózou. Při těžkém průběhu se stav komplikuje infekcemi a často dochází k respiračnímu selhání. Jindy bývá průběh stabilizovaný a rovněž jsou popisovány kompletní remise navozené spontánně nebo po léčebné bronchoalveolární laváži. PAP bývá často spojena například s hematologickými malignitami či HIV infekcí. Pokud na toto onemocnění při diferenciálně-diagnostické rozvaze pomýšlíme, nemusí být stanovení diagnózy PAP nesnadné.

MUDr. Martina Doubková

www.fnbrno.cz

e-mail: doubkovamartina@seznam.cz

Doručeno do redakce: 14. 3. 2007


Zdroje

1. Altmann V, Jirásek V, Řehák F et al. Plicní alveolární proteinóza. Stud Pneumol Phtiseol Čechoslov 1972; 32 : 252–255.

2. Homolka J, Jansa P, Stříteský M et al. První úspěšná léčebná plicní laváž u plicní alveolární proteinózy v České republice. Čas Lék Čes 2001; 140 : 406–408.

3. Horáček J. Alveolární lipoproteinóza. Česk Patol 1985; 21 : 186–190.

4. Jansa P, Stříteský M, Homolka J. Plicní alveolární proteinóza a její léčba celkovou plicní laváží v ČR. Vnitř Lék 2002; 48 : 34–37.

5. Kruml J. Plicní alveolární proteinóza –⁠ nová plicní choroba. Rozhl Tuberk 1961; 21 : 654–655.

6. Marel M, Stachová I, Soukup J. Alveolární proteinóza. Stud Pneumol Phthiseol 2001; 61 : 219–222.

7. Nakata K, Kanazawa H, Watanabe M. Why does the autoantibody against granulocyte –⁠ macrophage colony–stimulating factor cause lesions only in the lung? Respirology 2006; 11(Suppl): S65–S69.

8. Prokš C, Zamrazil V, Kuzma J. Kahler’s myeloma with kryoglobulinaemia and pulmonary alveolar paraproteinosis. Neoplasma 1996; 13 : 217–222.

9. Rosen SH, Castleman B, Liebow AA. Pulmonary alveolar proteinosis. N Engl J Med 1958; 258 : 1123–1142.

10. Seymour JF, Presneill JJ. Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166 : 215–235.

11. Šanda E, Vagunda Š, Ilčík M. Alveolární plicní proteinóza. Vnitř Lék 1961; 7 : 1362–1367.

12. Trapnell BC, Whitsett JA. GM-CSF regulates pulmonary surfactant homeostasis and alveolar macrophage-mediated innate host defense. Annu Rev Physiol 2002; 64 : 775–802.

13. Tříska J, Neuwirth J. K otázce tzv. plicní alveolární proteinózy. Bratisl Lék Listy 1970; 53 : 225–229.

14. Uchida K, Beck DC, Yanamoto T et al. GM-CSF autoantibodies and neutrophil dysfunction in pulmonary alveolar proteinosis. N Engl J Med 2007; 356 : 567–579.

15. Volejník J, Dušek J, Zapletalová J et al. Plicní alveolární proteinóza. Česk Pediatr 1984; 39 : 172–174.

16. Zhan Y, Lieschke GJ, Grail D et al. Essential roles for granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) and G-CSF in the sustained hematopoietic response of Listeria monocytogenes-infected mice. Blood 1998; 91 : 863–869.

17. Hutyrová B. Plicní alveolární proteinóza. Vnitř Lék 2007; 53(10): 1077–1084.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 10

2007 Číslo 10
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#