Podiel GD komplikácií vo vzťahu k liečbe NSA vo Slovenskej republike. Ročná prospektívna štúdia.


Gastroduodenal complications associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs in Slovak Republic: results of one-year prospective study

The aim of the one-year prospective study was to estimate the prevalence of non-steroidal anti-inflammatory drugs using in patients with symptomatic gastroduodenal ulcers, the upper gastrointestinal bleeding and perforation (PUB - perforation, ulcer, bleeding). Among of 326 patients with PUB, prevalence of non-steroidal anti-inflammatory drugs using was 60 %. In the group of 194 patients with non-steroidal antiinflammatory drugs induced PUB, 49 % patients took aspirin, 38 % non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs and 13 % their combination. Low dosing aspirin (dialy dosis ≤ 200 mg) was associated with PUB in 21 % of patients. Age higher than 60 years and women had statisticaly signiticant higher prevalence of non-steroidal anti-inflammatory drugs induced PUB.

Key words:
non-steroidal anti-inflammatory drugs - peptic ulcer - gastrointestinal bleeding - gastropathy - rheumatic diseases - epidemiology


Autoři: I. Rybár 1;  M. Hlista 2;  P. Masaryk 3;  J. Rovenský 1,3;  R. Hyrdel 4;  M. Kriška 5
Působiště autorů: Katedra reumatológie Fakulty zdravotníctva a špecializačných štúdií Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava, Slovenská republika, vedúci prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., FRCP 1;  Interné oddelenie NsP, Trenčín, Slovenská republika, prednosta prim. MUDr. Oto Herman 2;  Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, riaditeľ prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., FRCP 3;  II. interná klinika Jeseniovej lekárskej fakulty UK a Centrum pre liečbu rezistentných peptických vredov, Martin, Slovenská republika, prednosta prof. MUDr. Rudolf Hyrdel, CSc. 4;  Farmakologický ústav Lekárskej fakulty UK, Bratislava, Slovenská republika, vedúci prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc. 5
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2006; 52(7-8): 673-676
Kategorie: 130. internistický den – Revmatologie v klinické praxi

Souhrn

Cieľom ročného prospektívneho sledovania bolo zistiť podiel nesteroidových antiflogistík (NSA) na vzniku symptomatických gastroduodenálnych vredov, gastrointestinálneho krvácania a perforácie (PVK - perforácia, vred, krvácanie) v geograficky ohraničenej oblasti Slovenskej republiky. V skupine 326 pacientov s PVK podiel NSA dosiahol 60 %. Počet komplikovaných gastroduodenálnych vredov a gastroduodenálnych (GD) komplikácií bol preukazne vyšší ako počet nekomplikovaných gastroduodenálnych vredov (χ2 = 4,59, p = 0,032). Z celkového počtu 194 pacientov, u ktorých NSA boli v príčinnom vzťahu s PVK, tvorila kyselina acetylsalicylová 49 %, nesalicylové NSA 38 % a kombinácia kyseliny acetylsalicylovej s nesalicylovými NSA 13 %. Z toho nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej užívané z dôvodu prevencie kardiovaskulárnych chorôb boli príčinou PVK u 21 % (68/326) pacientov. Výskyt GD-vredov a ich komplikácií stúpal úmerne s vekom a bol častejší u pacientov starších ako 60 rokov (χ2 = 35,2, p = 0) a u žien (χ2 = 7,59, p < 0,005).

Kľúčové slová:
nesteroidové antiflogistiká - peptický vred - gastrointestinálne krvácanie - gastropatie - reumatické choroby - epidemiológia

Úvod

Nesteroidové antiflogistiká (NSA) patria medzi najčastejšie predpisované lieky a ich gastrointestinálna (GI) toxicita výrazne dominuje medzi ich nežiadúcimi prejavmi. GI nežiadúce účinky NSA môžu postihovať ktorúkoľvek časť GI traktu, najčastejšie žalúdočnú a dvanástnikovú sliznicu, ktoré sú pri perorálnej aplikácií týchto liekov najviac exponovanými oblasťami. Gastroduodenálne (GD) slizničné lézie sa u chorých užívajúcich NSA môžu komplikovať GI-krvácaním alebo perforáciou. Prevažná väčšina týchto prípadov vzniká bez varovných príznakov [1]. Slizničné abnormality v tráviacom trakte spojené s užívaním NSA charakterizuje nedostatočná korelácia medzi GI-klinickými príznakmi a endoskopickým nálezom. Zistilo sa, že rôzne druhy NSA vykazujú rozličný stupeň gastrotoxicity [2]. Preskripčné zvyklosti týkajúce sa NSA môžu byť v jednotlivých krajinách ovplyvnené viacerými faktormi, medzi ktoré možno zaradiť aj počet registrovaných účinných látok z tejto skupiny, ich dostupnosť, a tiež stupeň úhrady príslušnými zdravotnými poisťovňami. V dôsledku toho podiel NSA na vzniku symptomatických komplikovaných a nekomplikovaných GD vredov a GD komplikácií nemusí byť v jednotlivých krajinách úplne identický.

Cieľom našej práce bolo prostredníctvom prospektívneho ročného sledovania v geograficky dobre ohraničenej lokalite Slovenskej republiky zistiť podiel NSA na vzniku symptomatických komplikovaných a nekomplikovaných GD vredov (v práci označovaných skratkou PVK - perforácia, vred, krvácanie, čo zodpovedá skratke PUB - perforation, ulcer, bleeding uvádzanej v zahraničnej literatúre) a zároveň skúmať vybrané faktory, ktoré môžu ovplyvňovať tento patologický proces.

Súbor chorých a metóda

V ročnej prospektívnej štúdií sa v období medzi 20. januárom 2001 a 19. januárom 2002 na území okresu Trenčín sa u všetkých pacientov s endoskopicky potvrdeným GD peptickým vredom, GD-krvácaním alebo GD perforáciou vyšetrovala spotreba NSA v posledných 7 dňoch pred príhodou. Za vred sa považoval GD-slizničný defekt s priemerom minimálne 3 mm alebo väčším. Akútne GD-krvácanie sa definovalo v súlade s klasifikáciou podľa Forresta et al od stupňa Ia po stupeň IIc [3]. Všetky prípady perforácie boli potvrdené a riešené chirurgicky. U každého pacienta s uvedenými diagnózami sa za asistencie lekára a zdravotnej sestry a s pomocou zdravotnej dokumentácie chorého zaznamenali všetky NSA, vrátane voľnopredajných, ktoré užíval 7 dní pred príhodou. Štatistická analýza sa urobila použitím χ2 testu.

Výsledky

Celkove sa PVK zistili u 326 pacientov, 185 mužov a 141 žien s priemerným vekom 59,39 ± 15,18 rokov a s vekovým rozptylom od 17 do 98 rokov. GD-vred zaznamenali u 237 pacientov, akútne GI-krvácanie u 231 a perforáciu u 7 pacientov. Tieto endoskopické nálezy sa u niektorých pacientov navzájom kombinovali. Jednotlivé endoskopické nálezy podrobnejšie ukazuje tab. 1. Komplikované GD-vredy a GD-komplikácie (krvácanie alebo perforácia) počtom prevažovali nad nekomplikovanými GD-vredmi (73 % vs 27 %). NSA boli preukazne častejšie zaznamenané u pacientov s komplikovanými GD-vredmi a ich komplikáciami než u chorých s nekomplikovanými GD-vredmi (63 % vs 49 %, χ2 = 4,59, p = 0,032) (tab. 2). Gastrointestinálne krvácanie bolo u 143 pacientov spôsobené vredovou léziou a u 88 chorých sa jednalo o erozívne, alebo difúzne slizničné krvácanie (tab. 2). Podiel NSA u pacientov s GD krvácaním kolísal medzi 62 % - 67 % bez ohľadu na zdroj krvácania (tab. 1).

Tab. 1. Podiel NSA na hornej GI patológii.
Podiel NSA na hornej GI patológii.

Tab. 2. Nekomplikované a komplikované GD vredy vo vzťahu k NSA.
Nekomplikované a komplikované GD vredy vo vzťahu k NSA.

Celkove užívalo NSA 7 dní pred vyšetrením 194 pacientov (60 %), 82 chorých (25 %) užívalo iné lieky ako NSA a len 50 chorých (15 %) neužívalo žiadne lieky (graf 1). Jednotlivé skupiny účinných látok zo skupiny NSA, ktoré sa podieľali na vzniku PVK, ukazuje tab. 3. Z celkového počtu pacientov užívajúcich NSA sa užívanie samotnej kyseliny acetylasalicylovej (KAS) zaznamenalo v predchorobí u 49 % vyšetrených. Z toho nízke dávky samotnej KAS indikované v prevencií kardiovaskulárnych chorôb (v dávkach KAS ≤ 200 mg denne) užívalo 35 % (68/194) pacientov s NSA, čo z celkového počtu pacientov s PVK predstavovalo 21 % chorých (68/326). Podiel nesalicylových NSA predstavoval 38 % (73/194) z celkového množstva pacientov užívajúcich NSA, zatiaľ čo 13 % (26/194) pacientov užívalo kombináciu KAS s nesalicylovými NSA.

Tab. 3. Rôzne druhy NSA u chorých s PVK.
Rôzne druhy NSA u chorých s PVK.

Podiel NSA na vzniku GD vredov a ich komplikácií.
Graf 1. Podiel NSA na vzniku GD vredov a ich komplikácií.

Výskyt PVK a tiež aj výskyt PVK spojených s užívaním NSA stúpali úmerne s vekom s vrcholom v 7. dekáde (graf 2). Potvrdilo sa, že sa PVK po NSA štatisticky významne častejšie zistili u pacientov starších ako 60 rokov (χ2 = 7,59, p < 0,005) (graf 3), a tiež u žien (χ2 = 37,5, p = 0) (graf 4).

GD vredy a ich komplikácie vo vzťahu k veku.
Graf 2. GD vredy a ich komplikácie vo vzťahu k veku.

Vzťah veku a NSA pri PVK (n = 326).
Graf 3. Vzťah veku a NSA pri PVK (n = 326).

GD vredy a ich komplikácie vo vzťahu k pohlaviu (n = 326).
Graf 4. GD vredy a ich komplikácie vo vzťahu k pohlaviu (n = 326).

Diskusia

Za hlavné etiologické faktory GD-vredov sa v súčasnosti považujú Helicobacter pylori (Hp) a NSA [4]. Zistilo sa, že pacienti Hp negatívni, ktorí užívajú NSA, majú vyššiu frekvenciu výskytu GD-vredov v porovnaní s chorými užívajúcimi NSA a zároveň s infekciou Hp [5]. Liečba GD-vredov vyžaduje v prvom rade prerušiť aplikáciu NSA a následne aplikáciu antiulceróznych liekov, z ktorých najlepšie výsledky v liečbe vykazujú inhibítory protónovej pumpy, dokonca aj u tých pacientov, u ktorých musí liečba NSA pokračovať [6]. Prevencia bežnými antiulceróznymi liekmi, ako sú antacidá a antagonisti H2-receptorov, zlyhala v ochrane gastroduodenálnej (GD) sliznice pred gastrotoxickým účinkom NSA [1].

V našej práci sme prospektívnym sledovaním zistili, že NSA sa celkove podieľali na vzniku 60 % symptomatických komplikovaných a nekomplikovaných GD vredov. Podobné výsledky popísali v rámci retrospektívneho sledovania Lukáš a Chalupná [7], a to prítomnosť NSA u 59,4 % chorých endoskopovaných pre masívne GI krvácanie do hornej časti tráviaceho traktu [7]. Nižší podiel NSA pozorovali Shostak et al [8] v retrospektívnej analýze endoskopických nálezov, keď zistili užívanie NSA u 16,7 % vyšetrených a u 34,6 % pacientov s akútnym GI-krvácaním [8]. Náchylnosť GD-slizničných lézií spojených s užívaním NSA ku komplikáciám, predovšetkým GI-krvácaniu, je známa a potvrdili sme ju aj v našom súbore pacientov. Podobné pozorovania zaznamenali už ďalší autori ako Wilcox et al [9] a Gutthann et al [10].

Spomedzi NSA sa ako najčastejšia príčina GI-krvácania uvádza kyselina acetylsalicylová (KAS). V dávke vyššej ako 500 mg inhibuje KAS obe izoformy cyklooxigenázy, zatiaľ čo v nízkych dávkach selektívne inhibuje cyklooxigenázu-1 (COX-1), a tým aj tromboxan TX A4 v trombocytoch . Vzhľadom na svoj kyslý charakter disponuje KAS medzi liekmi tejto skupiny najvyššou mierou lokálnej GI-toxicity a tento účinok sa pri vzniku krvácania kombinuje spolu s antiagregačným pôsobením. Už nízke dávky KAS ≤ 200 mg denne, ktoré sa bežne používajú v prevencii tromboembolickej choroby, sú spojené s vyšším rizikom GI-krvácania. V našom súbore tvorili chorí liečení KAS takmer polovicu (49 %, 95/194) zo skupiny pacientov liečených NSA, pričom pacienti s nízkodávkovanou KAS tvorili až 21 % (68/326) z celkového počtu vyšetrených z PVK.

NSA prostredníctvom inhibície COX-1 oslabujú mechanizmy obranyschopnosti žalúdočnej sliznice. Znižujú sekréciu žalúdočného mucínu a sekréciu bikarbonátu. Zhoršujú odolnosť epitelového bunkového krytu žalúdočnej sliznice a zvyšujú vazokonštrikciu v podsliznicovom tkanive. Popri NSA sa účinnosť mechanizmov obranyschopnosti žalúdočnej sliznice tiež oslabuje v priebehu fyziologického procesu starnutia so stúpajúcim vekom. V našej štúdií sme potvrdili, že frekvencia výskytu PVK aj PVK spojených s užívaním NSA stúpali úmerne s pribúdajúcim vekom až do 7. dekády. Súčasne výskyt PVK spojených s NSA sa štatisticky významne častejšie zaznamenal u pacientov starších ako 60 rokov v porovnaní s mladšími (p < 0,05). Vyšší vek, súčasná liečba glukokortikoidmi alebo antikoagulanciami, vysoká dávka NSA, ťažké obmedzenie kĺbovej funkcie a prítomnosť GI-komplikácií pri liečbe NSA v minulosti sa považujú za hlavné rizikové faktory hospitalizácie a úmrtia u pacientov s reumatoidnou artritídou a GI-komplikáciami vyvolanými NSA [1]. Doteraz neboli publikované rozdiely v mechanizmoch obranyschopnosti žalúdočnej sliznice medzi oboma pohlaviami, ktoré by vysvetľovali vyšší výskyt PVK po NSA u žien. Ale ženy sú 3krát častejšie postihnuté reumatoidnou artritídou, ktorá predstavuje indikáciu pre dlhodobú aplikáciu NSA.

Vysoký podiel NSA medzi predpisovanými liekmi sa prejavuje ich vysokým podielom na vzniku symptomatických komplikovaných a nekomplikovaných GD vredov. Uvedené výsledky majú osobitný význam v súčasnosti, kedy koxiby nesplnili očakávania na nich kladené v prevencií NSA-gastropatie a ukazujú, že problém GI-bezpečnosti pri dlhodobej aplikácií NSA pretrváva. Pozornosť je preto potrebné znovu zamerať nielen na aktuálnu otázku kardiovaskulárnej bezpečnosti koxibov, ale opätovne aj na riešenie základného problému - gastrointestinálnej tolerancie pri dlhodobej aplikácií NSA.

doc. MUDr. Ivan Rybár, Ph.D.

www.nurch.sk

e-mail: rybar@nurch.sk

Doručeno do redakce: 11. 4. 2006


Zdroje

1. Singh G. Recent consideration in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Am J Med 1998; 105(Suppl 1): 31S-38S.

2. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and peroration associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343: 769-772.

3. Forrest JAH, Finlayson NDC, Shaerman DJC. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; ii: 394-397.

4. Bures J. Gastric and duodenal ulcers - etiopathogenesis, diagnosis and therapy at the milestone of the 20th century. Vnitř Lék 2004; 50(Suppl 1): S91-S93.

5. Kunovská M, Dite P, Lata J et al. Helicobacter pylori negative gastroduodenal lesions in subjects treated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Vnitř Lék 2000; 46: 384-386.

6. Fialová P, Vlček J. The role of anti-ulcerative drugs in treatment and prevention of gastropathies induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Vnitř Lék 2004; 50: 858-866.

7. Lukáš M, Chalupná P. Retrospektivní analýza vlivu nesteroidních antirevmatik na masivní krvácaní do horní části trávici trubice. Prakt Lék 2003; 83: 13-17.

8. Shostak NA, Riabkova AA, Saveljev VS et al. Gastrointestinal hemorrhages as complications of gastropathies associated with intake of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ter Arkh 2003; 75: 70-73.

9. Wilcox CM, Shalek KA, Cotsonis G. Striking prevalence of over-the-counter nonsteroidal anti-inflammatory drug use in patients with upper gastrointestinal haemorrhage. Arch Intern Med 1994; 154: 42-46.

10. Gutthann SP, Garcia Rodriguez LA, Raiford DS. Individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs and other risk factors for upper gastrointestinal bleeding and perforation. Epidemiology 1997; 8: 18-24.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 7-8

2006 Číslo 7-8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se