Hrozba světové pandemie obezity


Autoři: J. Rybka
Působiště autorů: Diabetologické centrum IK IPVZ a WHO-CC, vedoucí prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc., Interní klinika IPVZ Baťovy krajské nemocnice, Zlín, přednosta prim. MUDr. Ivo Oral, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(6): 644-646
Kategorie: Editorialy

V tomto čísle Vnitřního lékařství vychází i článek prim. MUDr. Aleny Šmahelové, Ph.D., ve kterém autorka prezentuje výsledky multicentrické klinické studie Meridios I. Studie patří k těm, které řeší problematiku obezity u diabetiků 2. typu, a výsledky studie jsou srovnatelné s obdobnými zahraničními studiemi.

Proč se v poslední době věnuje taková pozornost obezitě? Již dávno není pohlíženo na obezitu jako na kosmetickou záležitost, ale jako na závažnou civilizační chorobu, která souvisí s celou řadou faktorů. Nás zajímá zvláště souvislost obezity a diabetu – spojení, které je významně aterogenní [3,11,15]. Závažnost nadváhy a obezity podtrhují nejnovější epidemiologická data. Analýzy novějších studií (NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey) ukazují, že obézních je 30,5 % obyvatelstva USA (BMI ≥ 30) [12]. Analýzy International Obesity Task Force a Světové zdravotnické organizace (WHO) založené na sběru dat ze 191 zemí zjistily, že na světě je 1,1 miliardy dospělých jedinců s nadváhou a obezitou [5,12]. Navíc prevalence obezity v posledních desetiletích výrazně stoupá. V některých zemích za posledních dvacet let je prevalence obezity dvojnásobná. U dětí stoupá výskyt těžších stupňů obezity i v ČR [10]. Ve Spojených státech stoupla úmrtnost v důsledku obezity v posledních deseti letech až o 25 %, a pokud by tento trend pokračoval, pak úmrtnost v důsledku obezity předstihne úmrtnost na kouření. A tak se obezita stává ohniskem zájmu moderní medicíny [5,10,12].

Nárůst prevalence obezity je příčinou zájmu badatelů o etiopatogenezi obezity. Tuková tkáň produkuje řadu substancí charakteru hormonů. Je to tedy aktivní tkáň, nikoliv energetická zásobárna s termoregulační funkcí. Obezita je chronické, relabující, neurochemické onemocnění, které má mnoho příčin. Roli zde hraje nejen základní etiologický faktor: vyšší energetický příjem ve srovnání s energetickým výdejem, ale i další genetické, metabolické, environmentální, biologické a psychologické faktory. Genetická náchylnost, která se na etiopatogenezi obezity podílí asi 50 %, je podmíněna interakcí mnoha obezitogenních a leptogenních genů. Dnes je známo na 300 kandidátních genů obezity. Studuje se interakce genetických faktorů s faktory prostředí. Exprese těchto genů je ovlivňována faktory prostředí (nutričními faktory, pohybovou aktivitou aj) [12]. Z hlediska diabetu a obezity je např. zajímavý objev regulačního mechanizmu tzv. AMP – aktivované kinázy (AMPK), jehož hlavní funkcí je udržovat dostatečnou energetickou hladinu v buňkách kosterního svalu a dalších tkání. Defekt inzulinem stimulovaného transportu glukózy u diabetiků lze zcela kompenzovat aktivací AMPK (pomocí umělého aktivátoru enzymu – AICARu) [7].

Součástí terapie téměř všech závažných a chronických onemocnění, která řadíme k civilizačním chorobám, je dlouhodobě podávaná medikace, i když ve většině případů jde o léčbu spíše symptomatickou než kauzální. Postoj lékařů je však k terapii obezity ještě stále rezervovaný a skeptický, a to především proto, že teprve nedávno byl obezitě přiznán statut metabolické poruchy na patofyziologickém a genetickém základě a upustilo se od starého posuzování obezity jako jevu sociálního nebo charakterové vady. Mnozí lékaři dodnes nejsou dostatečně vzděláni v problematice správné tělesné hmotnosti, resp. obezity, protože se této důležité problematice nevěnuje dostatek času v pregraduálním školení. V ČR se situace zlepšuje; v posledním desetiletí přibývá postgraduálních školení, vznikají centra pro diagnostiku a léčbu obezity a doplňuje se síť obezitologických ambulancí [6]. Ke skeptickému hodnocení terapie antiobezitiky nepřispěla ani neslavná historie nežádoucích účinků a neočekávaných následků dříve používaných antiobezitik. K neuspokojivým výsledkům v léčbě obezity vede i časově náročná péče o obvykle polymorbidního obézního pacienta.

Základem léčebné strategie je vždy úprava stravy a pohybové aktivity. Léčbu je třeba indikovat podle celkového rizika konkrétního pacienta. Farmakoterapie je indikována při obezitě všech stupňů nebo při nadváze od BMI 27 provázené zdravotními komplikacemi [14]. I přes určitý pokrok má farmakoterapie obezity stále ještě charakter podpůrné léčby a je nutno stále ještě překonávat 3 mýty týkající se antiobezitik [17], proč se na tyto léky i lékaři dívají stále s nedůvěrou: mýtus 1 – obezita je problémem životního stylu, a proto její léčba nevyžaduje předepisování léků; mýtus 2 – užívání antiobezitik je příliš nebezpečné a může mít závažné vedlejší účinky; mýtus 3 – antiobezitika nezaručí natolik významný pokles tělesné hmotnosti, aby mělo smysl zvažovat jejich použití [1,2,17].

V současnosti jsou na trhu v ČR pouze dvě antiobezitika, v užším slova smyslu, pro dlouhodobou terapii: sibutramin a orlistat.

Účinnost sibutraminu byla sledována v řadě kontrolovaných studií [4,8]. Nejdéle byly účinky sibutraminu sledovány ve studii STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance). Ve studii v sibutraminové skupině udrželo 80 % redukované hmotnosti dalších 18 měsíců 43 % pacientů (v průměru zhubli 10,2 kg). Sibutramin jim byl dále podáván v dávce 10 mg/den (resp. 15–20 mg/den, pokud docházelo u pacientů k opětovnému nárůstu hmotnosti). Při terapii sibutraminem došlo u pacientů k příznivému ovlivnění krevních lipidů, k nepodstatnému zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence [13]. Bezpečnost podávání sibutraminu u starších nemocných s hypertenzí nebo ischemickou chorobou srdeční ověřuje v současnosti probíhající studie SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial).

Obezita, zvláště s androidní distribucí, má těsný vztah k diabetu 2. typu. Diabetes mellitus 2. typu v kombinaci s obezitou 2. a vyššího stupně a dalším rizikovým faktorem je v ČR indikací k terapii sibutraminem a je z podstatné části hrazen pojišťovnou [16].

Účinnost sibutraminu spočívá u obézních pacientů, resp. u obézních pacientů s diabetem 2. typu na 3 klíčových faktorech:

  • Redukce hmotnosti je závislá na dávce. Obvyklá počáteční dávka je 10 mg, ale lze ji zvýšit na 15 mg (nebo při vedlejších účincích snížit o 5 mg). Výhodou je jedna dávka denně.
  • Velikost počáteční redukce závisí na intenzitě behaviorální intervence. Nejvyšší redukce se dosahuje pomocí vysoce strukturovaných programů kontroly porcí jídel.
  • Velká účinnost při udržování redukované váhy. Studie řízené placebem ukazují úspěšně udržení dosažené hmotnosti po dobu až dvou let [12].

Při strategii redukce váhy u diabetiků 2. typu s obezitou je nutno mít na zřeteli speciální problematiku diabetu. Kontrola diabetu se při redukci hmotnosti zlepšuje a u diabetiků na inzulinu nebo PAD je možnost hypoglykemie. U některých může v důsledku hypoglykemie vznikat pocit hladu a redukce váhy se může zpomalit nebo zastavit. Lékař musí glykemii pečlivě sledovat a spolu s nastávající redukcí snižovat nebo zastavit diabetickou medikaci. V našich ambulancích na začátku redukčního programu inzulin nebo sulfonylmočoviny snižujeme na půl nebo vysadíme.

V České republice jsou pro praktické lékaře k dispozici aktualizované doporučené standardy pro léčbu obezity České obezitologické společnosti ČLS JEP.

prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc.

www.bnzlin.cz

e-mail: rybka@bnzlin.cz

Doručeno do redakce: 5. 4. 2005


Zdroje

1. Bray GA. Drug treatment of overweight. In: Bray GA (ed). Contemporary diagnosis and management of obesity. 2. ed. Newton: Handbooks in Healthcare 2003: 263–300.

2. Eckel RH. Obesity: a disease or a physiologic adaptation for survival? In: Eckel RH (ed). Obesity mechanisms and clinical management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2003: 3–30.

3. Gray GB. Obesity is a chronic, relapsing neurochemical disease. International Journal of Obesity 2004; 28: 34–38.

4. Guven A, Koksal A, Cetinkaya A et al. Effects of the sibutramine therapy on pulmonary artery pressure in obese patients. Diabetes Obes Metab 2004; 6: 50–55.

5. Hainer V. Obezita dosahuje rozměrů celosvětové epidemie. 13. Evropský kongres, Praha – květen 2004. Lékařské listy 2004; 22: 10.

6. Hainer V. Obezita. Praha: Triton 2003.

7. Hardie GD. 13. Evropský kongres, Praha květen 2004. In: Kopecký J Energetický stav buněk je klíč. Lékařské listy 2004; 22: 13.

8. Hazenberg BP. Randomised doubleblind, a placebo-controlled, multicenter study of sibutramine in obese hypertensive patients. Cardiology 2000; 94: 152–158

9. James WPT, Astrup A, Finer A et al for the STORM Study Group. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised of sibutramine trial. Lancet 2000; 356: 2119–2125.

10. Kunešová M. Obezita – etiopatogeneze, diagnostika a léčba. Interní medicína pro praxi 2004; 6: 435–440.

11. Peter WF, Scott MG. The Metabolic Syndrom. Practical Guide to Originis and Treatment. Part I. Circulation 2003; 108: 1422–1425.

12. Ryan DH, Bray GA. Pharmacological Treatment of Obesity. In: Lebovitz HE (ed). Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. Alexandria (Virginia). ADA 2004; 17: 136–148.

13. Sramek JJ, Leibowitz MT, Weinstein SP et al. Efficacy and safety of sibutramine for weight loss in obese

patients with hypertension well controlled b-adrenergic blocking agents: a placebocontrolled, double-blind, randomised trial. J Hum Hypertens 2002; 16: 13–19.

14. Sucharda P. Sibutramin v léčbě obezity. Medicína po promoci 2004; 5: 65–69.

15. Svačina Š. Obezita, diabetes, ateroskleróza. Kardiofórum 2004; 2: 11–13.

16. Vozár J, Wasczuk P, Záhoráková A et al. Sibutramin v liečbe obezity u diabetikov 2. typu. Diabetes a obezita 2001; 2: 44–51.

17. Wyatt HL, Hill JO. Jakou roli mají hrát antiobezitika? Medicína po promoci 2004; 2: 6–13.

18. Šmahelová A. Výsledky multicentrického sledování léčby sibutraminem u obézních diabetiků v České republice. Vnitř Lék 2005; 51(6): 676–679.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 6

2005 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se