Sérová koncentrace kreatininu a funkce ledvin


Autoři: K. Matoušovic
Působiště autorů: Interní klinika 2. lékařské fakulty UK a FN Motol, Praha, přednosta doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(6): 648-649
Kategorie: Editorialy

Editorial: Schück O et al. Sérová koncentrace kreatininu a funkce ledvin (nový vhled do staré problematiky). Vnitř Lék 2005; 51(6): 725–727.

Homér W. Smith, vůdčí postava nefrologie poválečné éry a velký propagáror clearancových metod, požadoval od látky vhodné k měření glomerulární filtrace (GF) 5 základních vlastností [3]:

  • a) aby byla volně filtrovatelná stěnou glomerulární kapiláry a nevázala se na plazmatické proteiny
  • b) aby nebyla syntetizována ani degradována v tubulech
  • c) aby nebyla tubulem resorbována ani secernována
  • d) aby byla fyziologicky inertní
  • e) aby plazmatické a močové koncentrace byly přesně měřitelné.

Tyto podmínky téměř beze zbytku splňuje inulin. Měření inulinové clearance (CIn) však vyžaduje jeho i.v. aplikaci ať formou infuze, nebo bolu, a opakované odběry krve a moči. Nelze jej tedy v praktické medicíně používat. Proto se v praxi nejčastěji usuzuje na GF podle sérové hladiny kreatininu (SKr) a jeho clearence (CKr).

Kreatinin však zcela nesplňuje kritéria požadovaná Smithem. Na rozdíl od inulinu je secernován tubulem a při pomalém průtoku moči tubulem difunduje zpětně stěnou tubulu do intersticia. V důsledku toho nemůže výpočet CKr podle vzorce CKr = (UKr × V)/SKr odpovídat GF, neboť hodnota UKr (koncentrace kreatininu v moči, V je diuréza za časovou jednotku) je zkreslena v důsledku tubulární sekrece kreatininu. CKr je tedy vyšší než CIn, jak autoři uvádějí ve svém sdělení. Množství kreatininu secernovaného tubulem se navíc za různých patologických stavů mění: např. stoupá při velké proteinurii a v renální insuficienci (nadhodnocuje úroveň GF) nebo naopak při velmi malé diuréze difunduje tubulem zpět do ledvinového intersticia (GF může být podhodnocena). Dále, tvorba kreatininu v organizmu a tedy SKr je v přímé závislosti na objemu svalové hmoty. Z toho vyplývá, že SKr 200 μmol/l u jedince s velkou svalovou hmotou znamená střední pokles GF, zatímco u kachektického starého člověka nebo u dlouhodobě kvadruplegického pacienta může znamenat selhání ledvin. Normální hodnota SKr je u žen, vzhledem k méně vyvinutému svalstvu, nižší než u mužů. Ze stejného důvodu SKr se s postupujícím věkem příliš nemění, přestože CKr zřetelně klesá. Je dobře prokázáno, že mezi SKr a CKr existuje hyperbolický vztah. Z křivky vyjadřující tuto závislost vyplývá, že poklesne-li CKr na polovinu, SKr se zásadně nezmění. Teprve při velmi výrazném poklesu CKr se SKr výrazně zvyšuje. SKr tedy, bez přihlédnutí k výše uvedeným zkreslením, nedává přesnou informaci u úrovní GF. Proto je důležité odhadnout GF na základě známých formulí ze zjištěné hodnoty SKr. Je třeba si ovšem uvědomit, že některé vzorce upřesňují údaj o ledvinové funkci jen z hlediska nepřesností, vyplývajících z neúplného sběru moči. Sem patří i vzorec Cockrofta a Gaulta, jehož výsledek nedává hodnotu GF, ale jak zdůrazňují autoři ve svém sdělení, hodnotu CKr. Z toho vyplývá, že při správném sběru moči by měla být změřená hodnota CKr rovna hodnotě vypočtené podle tohoto vzorce. Z hlediska odhadu GF na podkladě SKr jsou tedy vhodné jen ty formule, které korelují hodnotu SKr s GF (tedy s CIn). Do této kategorie patří např. v práci uvedený vzorec MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

Další důležitou otázkou je vztah mezi glomerulární filtrací a počtem reziduálních nefronů. Při postupném zániku nefronů dochází ve zbylých nefronech ke zvýšení filtrace připadající na jeden nefron (SNGFR – single nephron glomerular filtration rate). Toto zvýšení může být až násobkem SNGFR při zachovaném počtu nefronů. Na základě poznatku o zvýšené tubulární sekreci kreatininu při významně snížené GF lze soudit, že sekrece kreatininu při zvýšené SNGFR stoupá (součet SNGFR dává celkovou GF). Zjištěná i vypočítaná CKr za této situace výrazně nadhodnocuje skutečnou GF, čímž zkresluje náš pohled na stav ledvinového parenchymu: hyperfiltrace v reziduálních nefronech vede k jejich rychlému postupnému zániku při zdánlivě uspokojivé ledvinové funkci. Metoda, která by stanovila počet fungujících nefronů, však není dosud dostupná.

Z hlediska klinické potřeby je však SKr vhodným ukazatelem úrovně ledvinné funkce. Abychom naměřenou hodnotu správně interpretovali u konkrétního pacienta, musíme vzít v úvahu okolnosti uvedené ve sdělení Schücka et al, publikovaném v tomto čísle Vnitřního lékařství. Konečně bych rád připomněl, že tradice výzkumu české a slovenské nefrologie na tomto poli je pozoruhodná [1,2,3].

Tato práce vznikla za podpory Výzkumného záměru Ministerstva zdravotnictví ČR „Náhrada a podpora funkce některých životně důležitých orgánů“ č. MSM 0021620819.

prof. MUDr. Karel Matoušovic, DrSc.

www.fnmotol.cz

e-mail: kmatousovic@hotmail.com

Doručeno do redakce: 27. 12. 2004


Zdroje

1. Brod J, Sirota JH. The renal clearance of endogenous creatinine in man. J Clin Invest 1948; 27: 645.

2. Dzúrik R. Informačná hodnota stanovenia kreatinínu. Čas Lék Čes 1986; 125: 1057.

3. Schück O. Funkční vyšetřování ledvin. Praha: Avicenum 1979.

4. Smith HW. The kidney, Structure and Function in Health and Disease. New York: Oxford University Press.

5. Schück O et al.: Sérová koncentrace kreatininu a funkce ledvin (nový vhled do staré problematiky). Vnitř Lék 2005; 51(6): 725–727.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 6

2005 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se