Autoři: K. Matoušovic Působiště autorů: Interní klinika 2. lékařské fakulty UK a FN Motol, Praha, přednosta doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc. Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(6): 648-649 Kategorie: Editorialy
Homér W. Smith, vůdčí postava nefrologie poválečné éry a velký propagáror clearancových metod, požadoval od látky vhodné k měření glomerulární filtrace (GF) 5 základních vlastností [3]:
Tyto podmínky téměř beze zbytku splňuje inulin. Měření inulinové clearance (CIn) však vyžaduje jeho i.v. aplikaci ať formou infuze, nebo bolu, a opakované odběry krve a moči. Nelze jej tedy v praktické medicíně používat. Proto se v praxi nejčastěji usuzuje na GF podle sérové hladiny kreatininu (SKr) a jeho clearence (CKr).
Kreatinin však zcela nesplňuje kritéria požadovaná Smithem. Na rozdíl od inulinu je secernován tubulem a při pomalém průtoku moči tubulem difunduje zpětně stěnou tubulu do intersticia. V důsledku toho nemůže výpočet CKr podle vzorce CKr = (UKr × V)/SKr odpovídat GF, neboť hodnota UKr (koncentrace kreatininu v moči, V je diuréza za časovou jednotku) je zkreslena v důsledku tubulární sekrece kreatininu. CKr je tedy vyšší než CIn, jak autoři uvádějí ve svém sdělení. Množství kreatininu secernovaného tubulem se navíc za různých patologických stavů mění: např. stoupá při velké proteinurii a v renální insuficienci (nadhodnocuje úroveň GF) nebo naopak při velmi malé diuréze difunduje tubulem zpět do ledvinového intersticia (GF může být podhodnocena). Dále, tvorba kreatininu v organizmu a tedy SKr je v přímé závislosti na objemu svalové hmoty. Z toho vyplývá, že SKr 200 μmol/l u jedince s velkou svalovou hmotou znamená střední pokles GF, zatímco u kachektického starého člověka nebo u dlouhodobě kvadruplegického pacienta může znamenat selhání ledvin. Normální hodnota SKr je u žen, vzhledem k méně vyvinutému svalstvu, nižší než u mužů. Ze stejného důvodu SKr se s postupujícím věkem příliš nemění, přestože CKr zřetelně klesá. Je dobře prokázáno, že mezi SKr a CKr existuje hyperbolický vztah. Z křivky vyjadřující tuto závislost vyplývá, že poklesne-li CKr na polovinu, SKr se zásadně nezmění. Teprve při velmi výrazném poklesu CKr se SKr výrazně zvyšuje. SKr tedy, bez přihlédnutí k výše uvedeným zkreslením, nedává přesnou informaci u úrovní GF. Proto je důležité odhadnout GF na základě známých formulí ze zjištěné hodnoty SKr. Je třeba si ovšem uvědomit, že některé vzorce upřesňují údaj o ledvinové funkci jen z hlediska nepřesností, vyplývajících z neúplného sběru moči. Sem patří i vzorec Cockrofta a Gaulta, jehož výsledek nedává hodnotu GF, ale jak zdůrazňují autoři ve svém sdělení, hodnotu CKr. Z toho vyplývá, že při správném sběru moči by měla být změřená hodnota CKr rovna hodnotě vypočtené podle tohoto vzorce. Z hlediska odhadu GF na podkladě SKr jsou tedy vhodné jen ty formule, které korelují hodnotu SKr s GF (tedy s CIn). Do této kategorie patří např. v práci uvedený vzorec MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
Další důležitou otázkou je vztah mezi glomerulární filtrací a počtem reziduálních nefronů. Při postupném zániku nefronů dochází ve zbylých nefronech ke zvýšení filtrace připadající na jeden nefron (SNGFR – single nephron glomerular filtration rate). Toto zvýšení může být až násobkem SNGFR při zachovaném počtu nefronů. Na základě poznatku o zvýšené tubulární sekreci kreatininu při významně snížené GF lze soudit, že sekrece kreatininu při zvýšené SNGFR stoupá (součet SNGFR dává celkovou GF). Zjištěná i vypočítaná CKr za této situace výrazně nadhodnocuje skutečnou GF, čímž zkresluje náš pohled na stav ledvinového parenchymu: hyperfiltrace v reziduálních nefronech vede k jejich rychlému postupnému zániku při zdánlivě uspokojivé ledvinové funkci. Metoda, která by stanovila počet fungujících nefronů, však není dosud dostupná.
Z hlediska klinické potřeby je však SKr vhodným ukazatelem úrovně ledvinné funkce. Abychom naměřenou hodnotu správně interpretovali u konkrétního pacienta, musíme vzít v úvahu okolnosti uvedené ve sdělení Schücka et al, publikovaném v tomto čísle Vnitřního lékařství. Konečně bych rád připomněl, že tradice výzkumu české a slovenské nefrologie na tomto poli je pozoruhodná [1,2,3].
Tato práce vznikla za podpory Výzkumného záměru Ministerstva zdravotnictví ČR „Náhrada a podpora funkce některých životně důležitých orgánů“ č. MSM 0021620819.
prof. MUDr. Karel Matoušovic, DrSc.
www.fnmotol.cz
e-mail: kmatousovic@hotmail.com
Doručeno do redakce: 27. 12. 2004
1. Brod J, Sirota JH. The renal clearance of endogenous creatinine in man. J Clin Invest 1948; 27 : 645.
2. Dzúrik R. Informačná hodnota stanovenia kreatinínu. Čas Lék Čes 1986; 125 : 1057.
3. Schück O. Funkční vyšetřování ledvin. Praha: Avicenum 1979.
4. Smith HW. The kidney, Structure and Function in Health and Disease. New York: Oxford University Press.
5. Schück O et al.: Sérová koncentrace kreatininu a funkce ledvin (nový vhled do staré problematiky). Vnitř Lék 2005; 51(6): 725–727.
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
