Realita vyšetřování minimální reziduální nemoci u akutních leukemií aneb kolik laboratorní akrobacie je skutečně třeba?


Autoři: E. Froňková;  J. Trka
Působiště autorů: CLIP, Klinika dětské hematologie a onkologie, 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: Transfuze Hematol. dnes,19, 2013, No. 1, p. 6-7.
Kategorie: Úvodník

V tomto čísle časopisu THD vychází článek Identifikace nových molekulárních markerů pro sledování minimální reziduální nemoci u akutních leukemií od kolektivu autorů z pracoviště Chambon. Autoři zde popisují nalezení cíle pro sledování minimální reziduální nemoci (MRN) v podobě sekvence DNA z místa konkrétního chromozomálního zlomu. Přestože samotný popis pracovního postupu představuje zajímavou exkurzi do téměř všech molekulárně-genetických metod, zásadně nesouhlasíme s tvrzením autorů, že tato metoda bude jakkoli uplatnitelná v rutinní praxi. Autoři vycházejí z předpokladu, že množství dostupných cílů pro sledování MRN u akutních leukemií (AL) je nedostatečné a že je třeba cíle hledat (doslova) za každou cenu. U akutní lymfo-blastické leukemie (ALL) je v současnosti na protokolech využívajících MRN sledováno 90-95 % pacientů pomocí mezinárodně standardizované metodiky pro klonální přestavby imunoreceptorových genů (1, 2). Zbylí pacienti jsou např. u pediatrického protokolu ALL-BFM 2009 stratifikováni pomocí průtokové cytometrie (PC), která je postupně účinně standardizována např. v rámci konsorcia EuroFlow. Pro nižší senzitivitu spočívá přínos PC především ve stanovení redukce nádorové masy v časných fázích léčby, kdy poskytuje informaci srovnatelnou s PCR v pozdějších časových bodech (2). Potřeba dalších molekulárních cílů u ALL je tedy velmi diskutabilní, pokud by vyvstala, nabízejí se poměrně časté, snadno „screenovatelné“ aberace typu fúzních genů, delecí IKZF1, translokací CRLF2 apod.

U AML je situace skutečně složitější. Přestože ale představovaná metoda využívá v jednom z mnoha kroků sekvenování nové generace (NGS), autoři zcela opomíjejí zmínit rychlý nárůst množství cílů u AML, které jsou hlavně díky NGS nově identifikovány, jako jsou např. mutace IDH1/2, DNMT3A, BCOR, BCORL1, PHF6 a mnoho dalších (3). Pouze kombinací vyšetření genů ASXL1, NPM1, FLT3, TET2, IDH1, IDH2 a RUNX1 byl alespoň jeden cíl nalezen u 85 % AML s normálním karyotypem (4). Využití mutací pro účely MRN bylo donedávna obtížné. S nástupem amplikonového NGS do rutinní praxe bude možno v dohledné době při vhodném výběru přístroje a využití multiplexování (tzv. „barcoding“) sledovat MRN pomocí těchto cílů s vysokou senzitivitou a za cenu podobnou kvantitativní PCR (3). Nedostatek cílů tedy není hlavním problémem, který brzdí integraci MRN do protokolů pro léčbu AML. Tím je jednak absence standardizace vyšetření, a to i u běžně sledovaných aberací typu fúzních genů, a především nejasný prognostický význam u většiny znaků. Rozsáhlá studie u dětské AML porovnávající různé metody detekce MRN například ukázala, že PC po indukci predikovala prognózu v multivariantní analýze, zatímco podstatně citlivější vyšetření transkriptu AML1-ETO a CBFβ-MYH11 nemělo prognostický význam (5). Pro definitivní stanovení role MRN u AML je třeba hodnotit velké kohorty pacientů s konkrétní aberací, léčených podle konkrétního protokolu. Předkládaný přístup spolu s mantrou o individualizované medicíně představuje přesný opak tohoto trendu.

Metody představené v článku jsou jistě dokladem technických možností současné molekulární cytogenetiky a molekulární genetiky. Představa, že by měly být využity rutinně, nebo dokonce hrazeny z veřejných financí, je však spíše žertovná a ani autoři sami ji nemohou myslet vážně. Finanční i časový aspekt a potřeba přístrojového vybavení včetně chemikálií (mFISH/mBAND, knihovna 25 000 sond, speciální stroj na česání DNA, mikrodisektor, sekvenátor nové generace a další), předurčují tuto metodu spíše mezi technické kuriozity. Navíc, výsledkem je u jednoho z 3 vyšetřovaných vzorků nalezení fúze u genu MLL/AF4, který je běžně sledován na úrovni transkriptu. Genomický zlom pro účely spolehlivějšího sledování MRN na úrovni DNA lze u většiny fúzí zahrnujících gen MLL najít pomocí inverzní PCR. Pokud bychom chtěli přistoupit na představu, že je (alespoň pro část pacientů s AML) nutné hledat individuální, dosud nepopsané cíle pro sledování MRN, je již v současnosti levnější a rychlejší variantou přímo transkriptomová, exomová nebo dokonce celogenomová sekvenace vzorku.

MUDr. Eva Froňková, Ph.D.

CLIP, Klinika dětské hematologie a onkologie

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: eva.fronkova@lfmotol.cuni.cz


Zdroje

1. Fronkova E, Mejstrikova E, Avigad S, et al. Minimal residual disease (MRD) analysis in the non-MRD-based ALL IC-BFM 2002 protocol for childhood ALL: is it possible to avoid MRD testing? Leukemia 2008; 22(5): 989-997.

2. Schrappe M. Minimal residual disease: optimal methods, timing, and clinical relevance for an individual patient. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012: 137-142.

3. Kohlmann A, Grossmann V, Nadarajah N, et al. Next-generation sequencing - feasibility and practicality in haematology. Br J Haematol; publikováno elektronicky 7. ledna 2013. Doi: 10.1111/bjh.12194.

4. Fernandez-Mercado M, Yip BH, Pellagatti A, et al. Mutation patterns of 16 genes in primary and secondary acute myeloid leukemia (AML) with normal cytogenetics. PLoS One. 2012; 7(8): e42334.

5. Inaba H, Coustan-Smith E, Cao X, et al. Comparative analysis of different approaches to measure treatment response in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2012; 30(29): 3625-3632.

Štítky
Hematologie a transfuzní lékařství Interní lékařství Onkologie

Článek vyšel v časopise

Transfuze a hematologie dnes

Číslo 1

2013 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se