Produkce a spotřeba transfuzních přípravků v České republice v roce 2006


Production and use of blood components in Czech Republic in the year 2006

Blood transfusion service in the Czech Republic is disperse, hospital based. Overall 55 blood establishments plus 14 blood collection centres took part in the production of allogeneic blood components and plasma for fractionation. These establishments together with another 42 blood banks substitute hospitals with blood components. Blood is collected mostly from voluntary non-remunerated blood donors. Donor population is stable and relatively safe. Predeposit autologous programme is popular. Production of blood components is stable over the years, country is self-sufficient in blood components and plasma for fractionation. Circa 40 red blood cell units per 1000 inhabitants are available, platelets and fresh frozen plasma for clinical purposes are available. Over 80 tons of plasma are sent for industrial fractionation. Transfusion policy differs in different hospitals even if recommendations based on expert opinion are available for clinical use of blood. Severe adverse effects of transfusion are relatively rare.

Key words:
Czech Republic, blood transfusion service, blood components, production, consumption, adverse reactions to transfusion


Autoři: P. Turek
Působiště autorů: Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha
Vyšlo v časopise: Transfuze Hematol. dnes,13, 2007, No. 3, p. 159-163.
Kategorie: Souhrnné práce, původní práce, kazuistiky

Souhrn

Transfuzní služba je v ČR nejednotná, je součástí nemocnic. Výrobu transfuzních přípravků a plazmy pro průmyslové zpracování v r. 2006 zajišťovalo 55 zařízení transfuzní služby a 14 odběrových středisek. Tato zařízení a dalších 42 krevních bank zajišťovala také zásobování nemocnic transfuzními přípravky. Krev a její složky jsou odebírány od dobrovolných, převážně neplacených dárců. Dárcovská populace je stabilizovaná a relativně bezpečná. Populární je program předoperačních autologních odběrů. Produkce transfuzních přípravků je dlouhodobě stabilní, ČR je soběstačná v produkci transfuzních přípravků i plazmy pro frakcionaci. K dispozici je 40 jednotek erytrocytů na 1000 obyvatel. Dostupné jsou i trombocyty a plazma pro klinické použití. Více než 80 tisíc litrů plazmy je odesíláno každoročně k průmyslovému zpracování. Transfuzní politika v jednotlivých nemocnicích se zřetelně liší i přesto, že byly odborníky vypracovány doporučené postupy. Závažné nežádoucí účinky transfuze jsou relativně vzácné.

Klíčová slova:
Česká republika, transfuzní služba, transfuzní přípravky, produkce, spotřeba, potransfuzní reakce

Úvod

Vybrané údaje o činnosti zařízení transfuzní služby podléhají v ČR povinnému hlášení v rámci “Programu statistických zjišťování” Ministerstva zdravotnictví a jsou shromažďovány Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) v podobě „ročního výkazu o činnosti zdravotnického zařízení”, formulář “A(MZ) 1-01” určený pro obor “transfuzní služba” (www.uzis.cz; výkazy 2006). Formulář je doplněn podrobnou metodikou, která by měla zajistit shodný výklad jednotlivých kolonek. Vlastní formulář má několik částí a příloh. Část I. je věnována personálu, část II. dárcům krve a odběrům krve, část III. záchytu infekcí u dárců krve a část IV. produkci transfuzních přípravků a plazmy pro další zpracování. Část I. přílohy je určena pro sběr údajů o nežádoucích událostech při odběru krve, jejím zpracování, skladování, distribuci a výdeji (tato část kopíruje požadavky Evropské direktivy 2005/61/EC). Část II. přílohy je věnována sběru dat o činnosti krevní banky a nepřímo tedy i údajům o použití transfuzních přípravků. Části III. a IV. přílohy jsou věnovány potransfuzním reakcím (také tyto části kopírují požadavky Evropské direktivy 2005/61/EC).

Údaje o činnosti transfuzní služby v ČR jsou pravidelně publikovány (1–3), porovnávání dlouhodobých trendů dává nejen historický přehled, ale umožňuje i odhadovat další vývoj. Srovnání údajů vlastního zařízení s dalšími zařízeními může být vhodným nástrojem pro řízení hemoterapie. Podobně porovnání údajů o činnost transfuzní služby v ČR s údaji ze zahraničí, které publikuje např. Rada Evropy (4) nebo jiní (5–10), umožňuje srovnání na mezinárodní úrovni.

Metodika

Práce vychází z údajů uvedených v “ročním výkaze činnosti ZZ”, jejichž kopii jednotlivá pracoviště transfuzní služby laskavě poskytla autorovi k analýze. Z celkového počtu 111 evidovaných zařízení byly k dispozici alespoň částečné údaje o činnosti 107 z nich (96 %). Z 69 produkčních zařízení, byly k dispozici alespoň základní údaje o výrobě z 68 z nich (počet zařízení byl srovnán s údaji publikovanými SUKL, www.sukl.cz). Ze zkušenosti a podle údajů z minulých let lze odhadovat, že získané údaje o odběrech krve a jejích složek a údaje produkci transfuzních přípravků tedy pokrývají téměř celou ČR (97–100 % produkce). Základní údaje o spotřebě pokrývají asi 90–95 % ČR (chybí údaje z některých menších krevních bank). Podrobné údaje o spotřebě transfuzních přípravků a na ni vázané nežádoucí účinky byly k dispozici pouze z větších zařízení – z krevních bank spojených s produkčním oddělením, což pokrývá asi 2/3 celkové spotřeby transfuzních přípravků. Tam, kde to nebylo na závadu interpretaci, byly použity i údaje nepokrývající ČR jako celek.

Výsledky

a) struktura a organizace činnosti

Z celkového počtu 111 zdravotnických zařízení, která v roce 2006 pracovala v oblasti transfuzní služby, se 69 podílelo na výrobě transfuzních přípravků nebo suroviny pro další zpracování (plazma pro frakcionaci) a zároveň zajišťovalo činnosti krevní banky / krevního skladu. Z 69 “výrobců” provádělo 14 pouze odběry krve nebo jejích složek (odběrová střediska) a zbývajících 55 odebranou krev také zpracovávalo. Na konci r. 2006 bylo evidováno již pouze 52 zařízení, která krev zpracovávala. Mimo “výrobců” bylo evidováno dalších 42 “krevních skladů / krevních bank” (10 z těchto zařízení provádělo autologní odběry).

b) registry dárců, počty odběrů a epidemiologické údaje

Podle statistických hlášení bylo v r. 2006 evidováno 296 tisíc dárců krve (osoby, které darovaly krev nebo její složku alespoň 1krát v průběhu předchozích 2 let), z odebraných osob bylo 9,4 % prvodárců. Oproti letům minulým jsou to čísla zřetelně nižší.

V roce 2006 bylo provedeno 405,8 tis. odběrů plné krve, 69,5 tis. plazmaferéz (odebírána výlučně plazma) a 15,3 tis. jiných aferéz (odběr jiné složky než plazmy a kombinované odběry). Všechny odběry plné krve byly provedeny bezplatně (tedy bez finančního příspěvku dárci), bezpříspěvkových bylo i 92 % plazmaferéz a 34 % jiných aferéz.

Vyšetření infekčních markerů (HIV, HBV, HCV, syfilis) bylo provedeno ve 493,7 tis. vzorcích (odběry krve a kontrolní vzorky od dárců krve) odebraných 218,8 tis. osobám (z toho 21,9 tis. prvodárců). Počty vyřazených dárců (pozitivní a nejasné výsledky) a počty konfirmovaných pozitivit uvádí tabulka 1.Z ní vyplývá, že počet dárců vyřazovaných pro nález infekčních markerů a vykazovaný počet ověřeně pozitivních (konfirmovaných) dárců je relativně nízký.

Tab. 1. Vyšetření infekčních markerů u dárců krve.
Vyšetření infekčních markerů u dárců krve.
Vysvětlivky: Vyřazený dárce: osoba vyřazená z dárcovství krve pro nosičství infekční choroby nebo pozitivní infekční markery (vč. nejasných výsledků) – zahrnuje i dárce s nejasnou konfirmací a dárce se screeningem opakovaně reaktivním z více odběrů Pravidelný dárce: registrovaný dárce, který mimo stávající odběr daroval krev nebo její složku alespoň 1x v průběhu 2 posledních let Opakovaný dárce: registrovaný dárce, který mimo stávající odběr daroval krev nebo její složku v minulosti, ne však v průběhu 2 posledních let HIVAb+Ag: vyšetření protilátek proti HIV a HIV antigenu p24 kombinovaným testem HBsAg: vyšetření povrchového antigenu HBV anti-HCV: vyšetření protilátek proti HCV HCVAg+Ab:vyšetření protilátek proti HCV a HCV antigenu kombinovaným testem syfilis-Ab: vyšetření celkových protilátek proti Treponema pallidum

c) produkce transfuzních přípravků

V roce 2006 bylo vyrobeno 401,7 tis. jednotek přípravků červené krevní řady. Dominantním přípravkem byly “Erytrocyty resuspendované bez-buffy coatu” (EBR) – 88,2 % celkové produkce, dalších 11,3 % představovaly “Erytrocyty resuspendované deleukotizované” (ERD, deleukotizace byla provedena na transfuzním oddělení). Podíl “Plné krve” a “Erytrocytů resuspendovaných” byl zanedbatelný (0,3 % resp. 0,2 %).

Vyrobeno a připraveno k vydání bylo celkem 23,5 tis. léčebných dávek trombocytů (1 léčebná dávka je 200–300x109 trombocytů), z toho 5,2 tis. léčebných dávek trombocytových koncentrátů připravených z odběrů plné krve (vesměs připravených buffy-coatovou technikou a většinou expedovaných jako jednotlivé, nikoliv směsné přípravky). Technikou aferézy bylo připraveno 18,3 tis. léčebných dávek trombocytů, z nichž 66 % bylo deleukotizovaných (Trombocyty z aferézy deleukotizované, TAD).

Plazmy bylo vyrobeno celkem 144,2 tis. litrů, z toho 93,5 tis. litrů plazmy z plné krve a 50,7 tis. litrů plazmy z plazmaferézy. Z vyrobené plazmy bylo pro klinické účely bylo připraveno 51,7 tis. litrů plazmy a 82,9 tis. litrů plazmy bylo předáno k průmyslovému zpracování.

d) spotřeba transfuzních přípravků

Podle shromážděných hlášení (z 96 % pracovišť) bylo spotřebováno 343,5 tis. jednotek erytrocytového koncentrátu a 446 jednotek plné krve (celkem 344 tis.). Celková vykázaná exspirace je 10,7 tis jednotek, tedy 3,1 %. K podání bylo vydáno 13,3 tis. jednotek autologních erytrocytů (předoperační autologní odběr), což je 3,7 % celkové spotřeby erytrocytových přípravků.

Ke klinickým účelům bylo vydáno 196,7 tis. jednotek plazmy (objem 220–260 ml).

Vydáno bylo 18,9 tis. jednotek trombocytového koncentrátu připraveného z plné krve, (léčebná dávka představuje 4–5 takových přípravků). Dále bylo vydáno 18,3 tis. trombocytových koncentrátů z aferézy. Celkem tedy bylo klinickému použití vydáno téměř 22,5 tis. léčebných dávek trombocytů.

Podrobnější analýza spotřeby byla provedena u skupiny 56 velkých zařízení, u kterých byla k dispozici úplná data. Tato zařízení se na celkové spotřebě podílela zhruba ze 3/4 (73 % erytrocytů, 70 % plazmy a 72 % trombocytů). Podáno v nich bylo celkem 252,2 tis. jednotek erytrocytů a bylo provedeno 485 tis. zkoušek kompatibility, to znamená v průměru 1,9 zkoušky kompatibility na přípravek s tím, že hodnoty na jednotlivých pracovištích se pohybovaly od 1,1 do 3,2. Na týchž pracovištích bylo podáno celkem 137,9 jednotek plazmy. Poměr počtu jednotek podávané plazmy ku erytrocytům byl v průměru 0,55 a kolísal mezi jednotlivými pracovišti v rozmezí od 0,14 do 1,08.

U 28 zařízení byl znám nejen počet podaných přípravků, ale také počet léčených nemocných. Celkem bylo v těchto zařízeních podáno 116,5 tis. jednotek erytrocytů 35,5 tis. nemocným (3,35 jednotky na pacienta) a 63,2 tis. jednotek plazmy 17 tis. nemocným (3,7 jednotky na pacienta).

e) nežádoucí události a reakce

Celkově bylo ve formulářích ÚZIS hlášeno 84 závažných potransfuzních reakcí a událostí po transfuzi, žádná z nich nebyla smrtelná. Z hlášených reakcí a událostí bylo 15 označeno jako reakce s nestanovitelnou nebo nulovou přiřaditelností k transfuzi. Přehled 69 epizod, kde byla příčinná souvislost s transfuzí pravděpodobná až jistá, uvádí tabulka 2.

Tab. 2. Hlášení závažných potransfuzních reakcí.
Hlášení závažných potransfuzních reakcí.

V jednom případě bylo vysloveno podezření na potransfuzní hepatitidu B, souvislost s transfuzí ale nebyla prokázána (přesto je uvedeno v tabulce).

jp_2218_f_1
jp_2218_f_1

Diskuse

Transfuzní služba zůstává v ČR organizována převážně v rámci jednotlivých zdravotnických zařízení. Z celkových čísel vyplývá, že zpracování krve a jejích složek se postupně, i když velmi pomalu, centralizuje. V roce 2006 bylo 13,5 % odběrů odebráno v odběrových střediscích a následně zpracováno transfuzním zařízením jiné nemocnice.

Registry dárců jsou vedeny jednotlivými zařízeními a jsou pravděpodobně stabilizovány. Vykazovaný počet dárců odráží realitu jen nepřesně a údaje nelze použít pro posouzení trendů. V posledních letech došlo opakovaně ke změně metodiky a jednotlivá zařízení na tyto změny nejednotně reagovala. Stávající údaj zahrnuje pouze osoby, které darovaly krev v průběhu předchozích 2 let. Dárci, kteří se v posledních 2 letech nedostavili k odběru, zahrnuti nejsou, bez ohledu na počet odběrů v minulosti a bez ohledu na zájem darovat krev v budoucnosti (tito dárci v minulosti byli zahrnuti). O aktivitě transfuzní služby vypovídají daleko přesněji údaje o počtech provedených odběrů. Zatímco klasických odběrů plné krve oproti předchozímu roku poněkud ubylo (-3,6 %), počty přístrojových odběrů se nemění. Odběry plné krve se provádějí prakticky výlučně bezplatně, přibývá bezplatně prováděných plazmaferéz a jiných aferéz.

Epidemiologická situace je příznivá. Pro podezření na infekci HIV, HBV, HCV a syfilis bylo celkem vyřazeno 255 dárců (opakovaně reaktivní nález při screeningovém vyšetření z jednoho vzorku), pozitivní nález byl ověřen (pozitivní konfirmace v NRL) u necelé čtvrtiny z nich. V těchto počtech však nejsou zahrnuti dárci krve, u kterých byla infekce zachycena na jiném, než transfuzním oddělení. Promořenost opakovaných dárců je nižší, než promořenost prvodárců. Tento fakt lze interpretovat jako důsledek pročištění registru při opakovaném testování nebo jako známku nižšího rizika u opakovaných dárců než u prvodárců – věkový průměr prvodárců je nižší, u starší generace klesá riziko nitrožilního užívání drog, promiskuity apod. Je znepokojující, že i u HIV jsou opakovaně zachycováni pozitivní dárci i mezi dárci pravidelnými. Často se následně podaří identifikovat rizikový faktor, který měl vést k vyloučení / sebevyloučení dárce před odběrem a přitom ho dárce nevzal v úvahu ani neoznámil transfuzní stanici.

Produkce transfuzních přípravků je stabilizovaná. Ve srovnání s předchozími lety dochází k mírnému poklesu počtu odběrů plné krve a k dispozici bylo i méně přípravků červené řady (pokles o 3,6 %), vzhledem ke způsobu sběru dat nejde ale o pokles průkazný. Podíl erytrocytů deleukotizovaných na transfuzním oddělení se výrazněji nemění (11,3 %), bylo by vhodné připočíst ještě přípravky deleukotizované u lůžka. Tento údaj však nelze t.č. spolehlivě zjistit, podle odhadů se jedná o další 4–5 % přípravků červené řady. Téměř 31 ,5 tis. (9,1 %) jednotek erytrocytů zůstávalo ke konci sledovaného období ve skladech, což představuje průměrnou denní spotřebu na 34 dní. Poměrně velké zásoby na konci kalendářního roku jsou však typické pro toto období, neboť řada dárců přichází darovat krev právě před vánoci.

Produkce trombocytů je stabilní, mírně narůstá podíl přípravků z aferézy a to zejména u přípravků deleukotizovaných.

Produkce plazmy je stabilní, ale její zásoby ve skladech dlouhodobě mírně rostou. Celkově odpovídaly zásoby asi 60 % roční produkce u plazmy z plné krve a 30 % roční produkce u plazmy z plazmaferézy. Vzhledem k tomu, že pro klinické použití je určena asi 1/3 vyrobené plazmy, převyšují zásoby množství, které by bylo nezbytné držet v šestiměsíční karanténě. Na konci r. 2006 ve skladech zůstávalo 155,9 tis. jednotek plazmy, která již prošla karanténou. Toto množství představuje více než 9měsíční průměrnou spotřebu. I přes informace o nedostatku plazmy pro průmyslové zpracování v Evropě, objem plazmy dodaný v ČR ke zpracování nevzrostl.

Spotřeba erytrocytových přípravků v ČR je stabilizovaná (mírný pokles oproti minulým letům je v rozmezí statistické chyby). Spotřeba plazmy klesá, ale ve srovnání se zahraničím zůstává relativně vysoká. Spotřeba trombocytů je stabilní, postupně se ale přesunuje k trombocytům z aferézy. Trombocyty připravené z plné krve odebrané klasickým způsobem se, poněkud překvapivě, užívají jen v omezeném počtu velkých pracovišť (celkem 13 pracovišť).

Značné rozdíly ve spotřebě plazmy ve srovnání se spotřebou erytrocytů (poměr plazma ku erytrocytům) nelze vysvětlit jen rozdíly v rozsahu poskytované péče. Z těchto údajů vyplývá, že transfuzní politika jednotlivých nemocnic je rozdílná.

Z velkého rozptylu poměru „křížených“ a transfundovaných erytrocytů vyplývá, že také úroveň spolupráce mezi transfuzním a klinickými pracovišti se v jednotlivých nemocnicích výrazně liší.

Statistický výkaz ÚZIS doznal v roce 2006 několik změn. Ne vždy na ně byla vykazující zařízení schopna reagovat, v detailech byly i nejasnosti či nepřesnosti v pokynech pro vyplnění. Některé problémy měly systémovou povahu nebo se chyby při vyplnění často opakovaly:

Evidence dárců krve: rozlišování dárců krve na evidované dárce, prvodárce, pravidelné dárce a opakované dárce umožňuje lepší vyhodnocení epidemiologické situace a teoreticky také lepší interpretaci vývoje dárcovství. Řada transfuzních zařízení ale měla se změněnou metodikou obtíže. Po změně definic není možné srovnávat údaje z roku 2006 s lety předchozími (s výjimkou “prvodárců”).

Epidemiologické údaje: tato část výkazu byla pro r. 2006 přepracována a v souvislosti s tím vymizely největší problémy. V současnosti lze jednoznačně odlišit počty odběrů vyřazených pro reaktivní test infekčních markerů, počty dárců vyřazených z dárcovství a počty dárců s ověřeným nálezem infekčních markerů. Drobné nejasnosti se vyskytly při zařazování dárců do kategorií pravidelný / opakovaný dárce.

Výroba: zásadní chyby se dopouštějí odběrová střediska, pokud v této části uvádějí jimi odebranou krev jako hotový transfuzní přípravek “plná krev”. Vzhledem k tomu, že v řadě zařízení není důsledně oddělen sklad výrobce a sklad krevní banky bývají chybně vyplněny údaje o exspiraci nebo znehodnocení na straně výrobce. Uvedeny by měly být “přípravky, které exspirovaly nebo byly znehodnoceny aniž byly předány krevní bance” (většinou jde o plazmu v karanténě), nikoli přípravky, které byly předány a pak exspirovaly / byly znehodnoceny přímo v krevní bance. Nejednotný je výklad pojmu “znehodnocené, již vyrobené přípravky”, mezi kterými by neměly být uváděny počty nepropuštěných transfuzních přípravků. Nesprávně bývá uveden “počet vyřazených odběrů”, kdy by měly být uvedeny odběry vyřazené pro pochybnost o bezpečnosti odebrané krve nebo její složky, tedy souhrnný počet odběrů s reaktivními testy na infekční markery, zvýšenou ALT u dárce a odběry vyřazené na základě zpětného hlášení dárce (často bývají chybně zahrnuty i přípravky použité na kontrolu jakosti).

Spotřeba: tuto část výkazu by měly vyplňovat krevní banky / sklady. Tam, kde je krevní banka součástí transfuzního oddělení, které zároveň vyrábí transfuzní přípravky, dochází často k záměnám údajů mezi “výrobou” a “krevní bankou”. Poměrně často je duplicitně vykazována exspirace či počet znehodnocených přípravků, příležitostně krevní banka vykáže i plazmu dodanou výrobci k průmyslovému zpracování. Nejasné a nejednotné je vykazování přípravků dodatečně deleukotizovaných, při deleukotizaci u lůžka nemají často krevní banky správné údaje k dispozici. Nově formulovaný požadavek na vykazování počtu příjemců transfuze je schopna naplnit jen část zdravotnických zařízení.

Potransfuzní reakce a události: tato část výkazu byla nově upravena podle požadavků Evropské unie. Kromě toho, že se jedná o část novou a nezvyklou (formulář je složitý), je vykazování zatíženo dalšími problémy – především nejasností definice “závažná potransfuzní událost / reakce”. Za “závažné” se totiž kromě úmrtí, ohrožení vitálních funkcí nebo trvalých následků považuje i “prodloužení hospitalizace”. V mnoha případech lze jen těžko určit, jak případná reakce po transfuzi ovlivnila délku hospitalizace a zda potransfuzní reakce byla skutečným důvodem k oddálení dimise. Poměrně vysoký počet potransfuzních reakcí označených jako “jiné” budí podezření, že jsou zahrnuty i některé případy febrilní nehemolytické reakce, tu však lze kategorizovat jako “těžkou reakci” skutečně jen zcela výjimečně.

Závěr

Transfuzní služba v ČR plní úkoly na ní kladené a Česká republika je v produkci transfuzních přípravků soběstačná. Dárcovský kádr je stabilizovaný a epidemiologická situace je příznivá. Transfuzní politika jednotlivých zdravotnických zařízení se prokazatelně liší, což může souviset s nejednotným řízením transfuzní služby a obtížnou komunikací s kliniky.

MUDr. Petr Turek, CSc.

Transfuzní oddělení

Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou

Vídeňská 800

140 54 Praha 4 - Krč

e-mail: petr.turek@ftn.cz


Zdroje

1. Turek P. Produkce transfuzní služby ČR 1990–1999. Transfuze dnes 2000; 3: 91–95.

2. Turek P. Produkce transfuzní služby ČR v r. 2002. Trans Hemat dnes 2003; 2: 73–74.

3. Turek P, Masopust J. Produkce transfuzní služby v České republice v roce 2003. Trans Hemat dnes 2004; 3: 122–128.

4. van der Poel C, Jansen M, Behr-Gross ME. The collection, testing and use of blood and blood products in Europe in 2004. EDQM 2007, Council of Europe

5. Rouger P. (ed): Blood transfusion in Europe. The white book 2005, Paris, Elsevier, 2006.

6. Rožman P, Domanovic D. Transfusion medicine in Slovenia, Current status and future challenges. Transfus Med Hemother 2006; 33(5): 420–426.

7. Schennach H, et al. Transfusion medicine in Austria. Transfus Med Hemother 2006; 33(5): 364–373.

8. Levy G, et al. Transfusion medicine in Switzerland. Transfus Med Hemother 2006; 33(5): 393–400.

9. Antoniewicz-Papis J, Letowska M. The Polish blood transfusion service – quality, guidelines, laws, selected topics of interest and future challenges. Transfus Med Hemother 2006; 33(5): 401–406.

10. Barotine-Toth K, Hoffer I. Hungarian National Blood Transfusion Service. Transfus Med Hemother 2006; 33(5): 415–419.

Štítky
Hematologie Interní lékařství Onkologie

Článek vyšel v časopise

Transfuze a hematologie dnes

Číslo 3

2007 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se