Hemangiomatóza velkého omenta − kazuistika


Hemangiomatosis of the greater omentum – a case report

Cavernous hemangiomas are benign tumours of mesodermal origin. Even though various localizations of hemangioma have been described in the literature, its occurrence in the greater omentum is very rare. Only symptomatic hemangiomas are indicated for surgical treatment. There are case reports presenting resection or surgical removal of the greater omentum with hemangioma because of mechanical syndrome, consumption coagulopathy, bleeding, infection or suspicion of a malignancy. This article presents a case report of a patient operated on for a suspicion of carcinomatosis of the greater omentum. Histological examination found hemangiomatosis in the resected greater omentum.

Keywords:

visceral surgery – hemangioma – omentum − case report


Autoři: O. Vyčítal 1,2;  V. Liška 1,2;  Š. Hadravská 3;  V. Třeška 1
Působiště autorů: fenix.admin.empty ;  Chirurgická klinika, Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Plzni, Fakultní nemocnice Plzeň 1;  Biomedicínské centrum, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni 2;  Šiklův patologickoanatomický ústav, Lékařská fakulta v Plzni, Fakultní nemocnice Plzeň 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2019, roč. 98, č. 4, s. 178-180.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Kavernózní hemangiomy jsou benigní tumory vznikající jako hamartomy mezodermu. Výskyt kavernózních hemangiomů byl referován v mnoha lokalitách. Nálezy v omentu jsou však velmi vzácné. Diagnóza hemangiomatózy či hemangiomů velkého omenta není sama o sobě indikací operačního výkonu. Dosavadní publikované články referovaly případy radiologických nálezů a chirurgických výkonů. Operační zásah byl indikován v případě symptomatických nálezů při mechanickém útlaku okolních struktur, v případě komplikace hemangiomu krvácením či infekcí, a pokud byl tumor příčinou embolizace portální žíly či systémových hemokoagulačních poruch, jako např. konzumpční koagulopatie. Další nálezy, které si vynutily chirurgickou intervenci, byly diferenciálně diagnosticky podezřelé z malignity.

Článek představuje kazuistiku pacienta operovaného s podezřením na karcinomatózu peritonea s raritním nálezem hemangiomatózy velkého omenta.

Klíčová slova:

viscerální chirurgie – hemangiom – omentum − kazuistika

Úvod

Kavernózní hemangiomy jsou benigní tumory vznikající jako hamartomy mezodermu. Jejich tkáň je tvořena systémem sinusoidních cévních prostorů, oddělených tenkými vazivovými septy [1]. Výskyt kavernózních hemangiomů byl referován v mnoha lokalitách, jako například v játrech, kde se jedná o nejčastější benigní tumor [2]. Dalším místem výskytu mohou být tračník, retroperitoneum, slezina, nadledviny, měkké tkáně a kosti, centrální nervový systém a mediastinum [3]. Nálezy v mezenteriu [4] či omentu [5,6] jsou však velmi vzácné. Hemangiomatóza různé lokalizace včetně omenta v kombinací s nevus flammeus a hypertrofií končetin je součástí vrozeného Klippel-Trenaunay syndromu [7,8].

Bibliografická online databáze Pub Med zobrazuje po zadání hesel „hemangioma“ a „omentum“ 34 článků, z nichž pouze 15 zmiňuje výskyt hemangiomů či solitárního hemangiomu omenta. V systému Bibliographia medica Čechoslovaca je k nalezení pod klíčovými slovy hemangiom a omentum jeden článek pojednávající o hemangiopericytomu omenta [9]. Na rozdíl od hemangiomu se ale tento tumor chová maligně [10]. Diagnóza hemangiomatózy či hemangiomů velkého omenta není sama o sobě indikací operačního výkonu. Dosavadní publikované články referovaly případy radiologických nálezů a chirurgických výkonů. Operační zásah byl indikován v případě symptomatických nálezů při mechanickém útlaku okolních struktur, komplikace hemangiomu krvácením [11,12] či infekcí [13], a pokud byl tumor příčinou embolizace portální žíly či systémových hemokoagulačních poruch, jako např. konzumpční koagulopatie [14]. Další nálezy, které si vynutily chirurgickou intervenci, byly diferenciálně diagnosticky podezřelé z malignity [15].

Kazuistika

43letý pacient bez závažných komorbidit byl v březnu 2018 vyšetřen na interní ambulanci centrálního příjmu Fakultní nemocnice Plzeň Lochotín pro tlakovou bolest na hrudi s propagací mezi lopatky a do zad. Klinické vyšetření bylo bez významného nálezu. U pacienta byla diagnostikována oboustranná segmentální plicní embolizace, bez známek pravostranného přetížení s podezřením na karcinomatózu peritonea na základě provedené výpočetní tomografie (CT), pneumoangiografie. Pacient byl zajištěn nízkomolekulárním heparinem v terapeutické dávce. Dále bylo doplněno CT břicha (Obr. 1) se závěrem − karcinomatóza peritonea s možným zdrojem v tumoru v oblasti apendixu a suspektním nálezem v hepatální flexuře tračníku. Vedlejším nálezem byla asymptomatická cholecystolithiáza. Doplerovská ultrasonografie dolních končetin neprokázala jako zdroj embolizace hlubokou žilní trombózu. Pacient byl hospitalizován k další diagnostice a byla provedena kolonoskopie s nálezem drobného polypu ascendentu a klidných divertiklů na sigmatu. Stanovované onkomarkery byly v normě (karcinoembrionální antigen, cancer antigen 19-9, tkáňový polypeptidický specifický antigen, chromogranin A, neuron specifická enoláza). 11. den od přijetí do nemocnice byla provedena střední laparotomie s nálezem dilatovaných žil a četných červených nodulů velkého omenta (Obr. 2, 3). Ostatní nález v dutině břišní byl normální, parietální i viscerální peritoneum bez nodulů, játra byla hladká, bez hmatných ložisek, tenké i tlusté střevo bez patologického nálezu, apendix byl filiformní, zcela klidný. Následně byla provedena omentektomie velkého omenta a apendektomie s drenáží peritoneální dutiny čtyřmi Penrosovými drény. Pooperační průběh byl zcela bez obtíží, 3. pooperační den byly extrahovány drény a pacient byl propuštěn 4. pooperační den do ambulantní péče na terapeutické dávce nízkomolekulárního heparinu s následným převodem na perorální antikoagulační terapii.

CT obraz infiltrace omenta, patrná hlavně subhepatálně
a v levém parakolickém prostoru.<br>
Fig. 1: CT image of infiltration of the omentum, visible in
the subhepatal area and left paracolic area.
Obr. 1. CT obraz infiltrace omenta, patrná hlavně subhepatálně a v levém parakolickém prostoru.
Fig. 1: CT image of infiltration of the omentum, visible in the subhepatal area and left paracolic area.

Obr. 2, 3: Venektazie a noduly velkého omenta.<br>
Fig. 2, 3: Dilated veins and nodules of the greater omentum.
Obr. 2, 3: Venektazie a noduly velkého omenta.
Fig. 2, 3: Dilated veins and nodules of the greater omentum.

Obr. 4. Histologický vzorek omenta v barvení hematoxilin
eosin<br>
V centru je patrný hemangiom sestávající z cév různého kalibru
vyplněných krví. Fialová ložiska jsou kalcifikované tromby v cévách
hemangiomu. V okolí normálně utvářená tuková tkáň.<br>
Fig. 4: Bioptic sample of the omentum stained with hematoxylin
and eosin<br>
Centrally located hemangioma consisting of vessels with
varying size surrounded by adipose tissue. Violet deposits are
calcified thrombi.
Obr. 4. Histologický vzorek omenta v barvení hematoxilin eosin
V centru je patrný hemangiom sestávající z cév různého kalibru vyplněných krví. Fialová ložiska jsou kalcifikované tromby v cévách hemangiomu. V okolí normálně utvářená tuková tkáň.
Fig. 4: Bioptic sample of the omentum stained with hematoxylin and eosin
Centrally located hemangioma consisting of vessels with varying size surrounded by adipose tissue. Violet deposits are calcified thrombi.

Bioptické vyšetření prokázalo početné kavernózní hemangiomy velkého omenta (Obr. 4), apendix byl změněn předchozími záněty s vazivovou obliterací lumen. V rozsahu preparátů nebyly nalezeny nádorové struktury.

Kontrolní CT břicha s odstupem 7 měsíců od operace zobrazilo v korelaci s bioptickým vyšetřením hemangiomatózu peritonea. Klinicky byl pacient zcela bez obtíží. Další kontrola spolu s CT byly doporučeny za jeden rok.

Diskuze

Indikace k explorativní laparotomii vycházela v uvedeném případě z podezření na maligní proces. Ačkoli se nález jevil jako splenóza či hemangiomatóza omenta, rozhodli jsme se pro omentektomii, neboť existuje možnost budoucích komplikací a nebyl též dostatečně znám charakter četných hmatných nodulů. Není jasné, zda hemangiomatóza omenta měla vztah k proběhlé plicní embolizaci. Případná konzumpční koagulopatie, která nebyla patrná ani klinicky, ani laboratorně, tuto souvislost nepodporuje. I kdyby docházelo k uvolnění embolů z oblasti cévního řečiště velkého omenta, projevily by se spíše embolií portální žíly než embolizací plicnice. Literárně je plicní embolizace uváděna ve spojení s hemangiomem jen ojediněle v kazuistikách, např. při embolizací z hemangiomu jater [16] nebo při útlaku dolní duté žíly hemangiomem jater [17]. Vzácnost publikovaného případu dokládá i to, že za posledních 20 let nebyl zaznamenán na našem pracovišti podobný případ.

Apendektomii jsme doplnili z důvodů podezřelého nálezu na CT, který by v případě ponechání apendixu mohl vést v budoucnosti znovu k indikaci apendektomie.

Závěr

Hemangiomatóza velkého omenta je velmi vzácným operačním nálezem kvůli nízké incidenci a také proto, že důvodem indikace k operaci jsou komplikace tumoru jako mechanický syndrom, konzumpční koagulopatie, krvácení, infekce nebo podezření na malignitu.

Seznam zkratek

CT − výpočetní tomografie

Poděkování: Podpořeno Národním programem udržitelnosti (NPU I) č. LO1503 Ministerstva školství a tělovýchovy České republiky. Podpořeno grantem Univerzity Karlovy UNCE MED 006 Centrum experimentální a klinické chirurgie jater.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Vyčítal Ondřej

U Jam 17

232 00 Plzeň

e-mail: vycitalo@fnplzen.cz


Zdroje
  1. Povýšil C, Šteiner I, et al. Obecná patologie. Galén 2011;11−2.

  2. Skalický T, Třeška V, Šnajdauf J. Hepato-pankreato-biliární chirurgie. Praha, Maxdorf Jessenius 2011;37.

  3. Kinoshita T, Naganuma H, Yajima Y. Venous hemangioma of the mesocolon. AJR Am J Roentgenol. 1997;169:600−1. doi:10.2214/ajr.169.2.9242791

  4. Takamura M, Murakami T, Kurachi H, et al. MR imaging of mesenteric hemangioma: a case report. Radiat Med. 2000;18:67−9.

  5. Chin KF, Khair G, Babu PS, et al. Cavernous hemangioma arising from the gastro-splenic ligament: a case report. World J Gastroenterol. 2009;15:3831−3. doi: 10.3748/wjg.15.3831

  6. Chung J, Kim M, Lee JT. Cavernous hemangioma arising from the lesser omentum: MR findings. Abdom Imaging 2000;25:542−4.

  7. Klippel M, Trenaunay P. Du naevus variquex osteohypertrophique. Arch Gen Med. 1900; 3:641–72.

  8. Garzon MC, Huang JT, Enjolras O, et al. Vascular malformations: Part I. J Am Acad Dermatol. 2007;56:353–70. doi:10.1016/j.jaad.2006.05.069.

  9. Alušík Š, Dušek J, Alušíková M. Hemangiopericytom omenta. Vnitřní lékařství 1978;12:1190−3.

  10. Resorlu M, Toprak CA, Ozturk MO, Arslan M. Retroperitoneal haemangiopericytoma. BMJ 2017. Epub. doi: 10.1136/bcr-2017-220945.

  11. Ritossa C, Ferri M, Destefano I, et al. Minerva Chir. Hemoperitoneum caused by cavernous angioma of the omentum.1989;44:907−8.

  12. Vasilenko IS, Iushkova EV. Rupture of cavernous hemangioma of the omentum. Khirurgiia (Mosk) 1970; 46:121.

  13. Slizovskiĭ GV, Timashov BA. An infected cavernous hemangioma of the greater omentum in a child. Vestn Khir Im I I Grek. 1995;69:154−6.

  14. Kasabach HH, Merritt KK. Capillary hemangioma with extensive purpura: report of a case. Am J Dis Child. 1940;59:1063−70. doi:10.1001/archpedi.1940.01990160135009.

  15. Archid R, Schneider CC, Adam P, et al. Hemangiopericytoma/solitary fibrous tumor of the greater omentum: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2016;23:160−2. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.04.028.

  16. Arkadopoulos N, Stafyla V, Karapanos K, et al. Recurrent pulmonary embolism due to giant hepatic hamangioma treated with hepatectomy under vascular exclusion. Ann Vasc Surg. 2010; 24:827. doi: 10.1016/j.avsg.2010.02.038

  17. Paolillo V, Sicuro M, Nejrotti A, et al. Pulmonary embolism due to compression of the inferior vena cava by a hepatic hemangioma. Tex Heart Inst J. 1993;20:66−8.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 4

2019 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se