Komplikované nitrobřišní infekce

Komplikované nitrobřišní infekce (cIAI) představují nadále základní klinický problém jako závažná komplikace u zánětlivých náhlých příhod břišních a dále u plánovaných operací především na aborální části trávicí trubice. Nitrobřišní infekce představují hlavní příčinu pooperační morbidity v abdominální chirurgii a velmi častou indikaci k přijetí nemocných na jednotku intenzivní péče [1]. V současné době je velké úsilí směřováno k optimalizaci diagnosticko-léčebného postupu, a to pokud jde o ošetření zdroje infekce, tak i co se týká adekvátní volby antimikrobní medikace. K cílenému stanovení je ke kontrole zdroje infekce zařazení novějších diagnostických modalit jednou z možností. Ultrasonografie a především 3D multidetektorová výpočetní tomografie (MDCT) je standardní součástí diag­nostického postupu u nitrobřišní infekce. Hlavním přínosem MDCT je kromě zjištění lokalizace zdroje infekce i posouzení závažnosti rozvoje zánětlivých změn. Tím je umožněno i vyhodnocení, zda jsou přítomny změny svědčící pro komplikovaný průběh onemocnění. Použití CT v diagnóze zánětlivých nitrobřišních komplikací je metodou volby s vysokou senzitivitou a specificitou (např. u akutní apendicitidy je senzitivita 0,99 a specificita 0,95) [2]. Provedení novějších zobrazovacích vyšetření i u nejčastějších zánětlivých příhod narůstá. Dokladem jsou recentní výsledky studie 4282 nemocných s akutní apendicitidou, kdy u 21 % nemocných bylo provedeno CT vyšetření, u 43 % ultrasonografie (US), u 6,7 % CT a US. Jen 28,8 % nemocných nemělo US nebo CT vyšetření. Z celkového počtu nemocných byla apendektomie provedena u 95,7 % nemocných otevřeně nebo laparoskopicky a pouze 4,3 % nemocných bylo léčeno konzervativně [2]. Autoři zdůrazňují význam zobrazovacích vyšetření pro využití indikace laparoskopické operace, perkutánní drenáže a dále i neoperační léčby. Provedení CT vyšetření ke stanovení léčebného postupu je v návaznosti na výsledek klinického vyšetření již nezbytným krokem u dalších zánětlivých příhod břišních, jako je divertikulitida [3], nebo u pooperačních septických komplikací v plánované chirurgii trávicí trubice. Standardní využití US i CT v léčebném postupu je jejich role při miniinvazivních intervenčních postupech, nejčastěji cílené drenáže nitrobřišních abscesů.

Přes uvedené je však stále nutno zdůraznit, že základním postupem u podezření na nitrobřišní zánět chirurgického nemocného je pečlivé provedení někdy i opakovaného klinického vyšetření včetně anamnézy, fyzikálního a laboratorního vyšetření. Nelze opomenout, že vstupním zobrazovacím vyšetřením je rtg. nativní snímek břicha.

Pokud jde o antimikrobní léčbu, je zásadním podnětem k zamyšlení narůstající výskyt multirezistentních bakterií, jak je následně uvedeno v publikovaných článcích tohoto čísla. Je zřejmé, že etiopatogeneze zánětlivých komplikací spojená s multirezistentními bakteriemi je spojena s nozokominální infekcí, která vznikne více než 48 hodin po přijetí do nemocnice. Zahrnuje infekci při dehiscenci anastomózy, při perforaci GIT a vzniku abscesů [1,4]. Pro empirickou volbu antimikrobní terapie, kterou musí většinou indikovat chirurg v průběhu operační revize, je důležitým vodítkem pro volbu antibiotika to, že přibližně u 80 % ze všech nitrobřišních infekcí jde o komunitně získané infekce, kde procento rezistentních bakterií je ještě relativně nízké k doporučeným antibiotickým režimům. Na základě epidemiologických výsledků lze na daném pracovišti získat informaci o současné rezistenci patogenů nitrobřišní infekce. Nemocní s komplikovanou nitrobřišní infekcí, vyvolanou multirezistentními bakteriemi, vyžadují jejich neodkladné zjištění a stratifikaci, což je nezbytné pro stanovení klinického postupu, který umožní chirurgovi optimalizovat empirickou antimikrobní léčbu, ještě před očekávanými výsledky mikrobiologických vyšetření. K tomu jsou určena některá doporučení vycházející z prospektivních multicentrických studií. Ty zahrnují studie hospitalizovaných pacientů, kteří postoupili chirurgickou revizi nebo intervenční drenáž v léčení nitrobřišní infekce s pozitivními výsledky mikrobiologického vyšetření intraoperačních vzorků peritoneální tekutiny nebo obsahu abscesů. Analýza rizikových faktorů ukázala, že statisticky významné rizikové faktory spojené s výskytem multirezistentních bakterií jsou: 1) antimikrobní léčba podaná v průběhu 7 dní před operací, 2) výskyt závažných kardiovaskulárních onemocnění u pacienta, 3) počet leukocytů <4000/ml nebo <12 000/ml, 4) komplikovaná nitrobřišní infekce získaná v průběhu léčení, 5) inadekvátní kontrola zdroje infekce [5]. U ostatních pacientů s komplikovanou komunitní získanou infekcí je empirická antimikrobní léčba zahájena v závislosti na zdroji infekce buď monoterapií (karbapenemy), nebo kombinací antibiotik (semisyntetické peniciliny s inhibitory betalaktamáz a nitroimidazoly, méně často aminoglykosidy a nitroimidazoly).

Kam směřuje postup s uvedenými poznatky, pokud jde o cIAI? Chirurg zůstává jako hlavní aktér diagnosticko-terapetického algoritmu. Nicméně, multioborový přístup v postupu u cIAI, jehož součástí je i přítomnost intenzivisty, intervenčního radiologa, klinického mikrobiologa, je zásadním opatřením k očekávanému zlepšení výsledku léčby cIAI. Narůstající rezistence bakterií a limitace ve vývoji nových antibiotik jen zdůrazňuje význam časné chirurgické intervence s využitím i novějších postupů fázového ošetření zdroje infekce nebo i miniinvazivních přístupů.