Umíme předcházet infekcím v místě operačního výkonu?


Autoři: R. Doležel;  M. Ryska
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2019, roč. 98, č. 4, s. 183-184.
Kategorie: Zpráva

Žijeme v „hyperkorektní“ době, kdy jakékoliv odchýlení od lékařských standardů je oprávněně považováno za pochybení s možnými právními důsledky. Nová doporučení se recentně objevila i pro předoperační přípravu s cílem prevence vzniku SSI (surgical site infection). Stěžejní doporučení vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) na sklonku roku 2016 [1]. Data z kvalitních RCT a metaanalýz jsou zde prezentována ve 29 přehledných tzv. forest plot grafech. Nicméně, s postupem času se ukazuje, že i řada (takto kvalitních) doporučení nemusí být v našem prostředí vždy použitelná a že doporučení jsou někdy přinejmenším nepřesná. Jejich aplikace pak může přinést i horší výsledky než dosud zavedená praxe.

Každé chirurgické pracoviště by mělo mít vytvořenou strategii a nepodkročitelný soubor opatření (tzv. care-bundle) pro vlastní perioperační režim zahrnující: předoperační přípravu, intraoperační doporučení a po­operační péči (v součinnosti s ústavním epidemiologem a anesteziology).

K účinné prevenci SSI se nejčastěji uvádějí čtyři principy:

1. efektivní příprava kůže v místě řezu,

2. příprava operačního pole,

3. racionální antibiotická profylaxe,

4. perioperační normotermie.

K výše uvedeným bodům uvádíme:

Ad 1

Pacienti by měli být poučeni, aby se před nástupem k operaci iniciativně neholili v místě operačního výkonu sami (typické u tříselných kýl). Holit by se nemělo vůbec, kvůli riziku folikulitidy [2]. Žádoucí je odstranění chlupů pomocí tzv. clipperů na chirurgickém oddělení těsně před výkonem (např. s premedikací). Ale co dělat s pacientem, který se již doma oholil a má při příjmu známky folikulitidy? Zrušit elektivní výkon? A jak reagovat, zjistí-li operatér až na sále, že je operační pole ochlupené? Klinické doporučené postupy nedoporučují pacienta holit/stříhat na operačním stole kvůli možné kontaminaci operační rány [1]. Sprcha před operací se obecně doporučuje, ale o použití konvenčního nebo antibakteriálního mýdla není v současné době jednoznačně rozhodnuto [2]. Kvalita a trvání omytí svépomocí bývá logicky velmi individuální. Lze doporučit mýdla bez nebezpečných pěnidel typu sodium laureth sulfate (SLS). V našich podmínkách používáme preparáty s antiseptiky (Triclosan, Polyhexamethylen biguanid – PHMB či chlorhexidine gluconate – CHG). Velmi dobrou alternativou je omytí břišní krajiny na sále jodovým mýdlem a po řádném zaschnutí teprve natřít plochu operačním dezinficienciem.

Ad 2

Příprava operačního pole je ožehavé téma. Ovlivňují ho zkušenosti a ekonomická zátěž pracoviště a mnohdy i horliví prodejci dezinfekčních přípravků. Doporučené alkoholové roztoky [1,2] musejí vždy dokonale zaschnout (a nezatéci např. pod tělo pacienta), aby se předešlo riziku vzplanutí při použití elektrokoagulace [3,4]. Vzplanutí je o to nebezpečnější, že nemusí být bezprostředně rozpoznáno (modrobílý plamen). Poznáme jej obvykle až dle popálených ploch pacienta a operatéra po operaci. Přestože klademe v operačním provozu důraz na svižný průběh, zaschnutí alkoholového preparátu je natolik zásadní, že se zde nedoporučuje spěchat. Z dosavadních studií dosud vyplynulo, že chlorhexidinové přípravky jsou účinnější než jodové [1,2], avšak v roce 2019 prof. Kramer, prof. Leaper aj. ve svých přednáškách jasně deklarují, že brzy opět dojde k preferenci jodových alkoholových preparátů (výjimka: thyroideální chirurgie). Lavage dutiny břišní při peritonitidách může být vykonána velkými objemy fyziologického roztoku, ředěným povidon jodem; nověji se jednoznačně doporučují deriváty kyseliny chlorné. Moderní přípravky typu PHMB, Octenidin naopak nejsou k oplachům do peritonea vůbec vhodné. Octendin je dokonce pro oplach hlubších ran kontraindikován [5]. Pro úplnost dodáváme, že před uzávěrem laparotomie (je-li indikována) je doporučována lavage s vodným roztokem povidon jodu po dobu alespoň 1 minuty [6]. Jodovaný povidon by neměl být kombinován s peroxidem vodíku (i když v ortopedii tato směs léta funguje), jelikož obě komponenty mají stejný vazebný receptor a vzájemně se inaktivují.

V pooperační prevenci SSI se při uzávěru laparotomie doporučuje používat nitě povleklé antiseptikem (např. Triclosanem) [1] a u kontaminovaných výkonů a zároveň u rizikových polymorbidních pacientů se doporučuje na zašitou ránu podtlaková terapie (ci-NPWT – closure incision) [7]. U akutních ran nebyl v hojení prokázán větší efekt produktů tzv. vlhkého hojení oproti konvenčním krytům [1]. Pooperační dohled nad laparotomií nelze dost dobře zobecnit. Nelze však pro nerizikové rány doporučit denní převazy, při nichž převažuje riziko zanesení patogenů do rány nad přínosem převazu. U nekontaminovaných ran se doporučuje první převaz nejdříve druhý pooperační den (s použitím fyziologického roztoku či vody dle nálezu) [8].

Ad 3

Antibiotická rezistence (ABR) prudce stoupá. Odhadem v roce 2050 zapříčiní ABR až 50 milionů úmrtí [9]. Proto je dnes tak důležité používat ATB profylaxi správně, tak aby fungovala a nevytvářela do budoucna zátěž. Profylaktická antibiotika se v daném zařízení nesmějí používat terapeuticky. S výhodou je lze prospektivně cyklicky měnit. Pro abdominální chirurgii nemá smysl ATB podávat po dobu 24–48 hodin, tím pouze ABR stoupá [10]. Naproti tomu má v břišní chirurgii velký smysl operovat v tzv. chráněném koagulu, tedy podáním ATB 30 až 60 minut před incizí (dle farmakokinetiky, zpravidla s premedikací). Při déle trvajících operacích je nezbytné podání ATB zopakovat každou třetí hodinu. To zní snadno, ale může to být ošidné, jelikož tuto dávku podává anesteziologický tým, pro který podání ATB a vůbec prevence SSI není prioritní. Z našeho interního průzkumu vyplynulo, že správně podanou další dávku profylaktických ATB (při zavedeném protokolu) dostala pouze 1/3 našich pacientů. U thyroideálních výkonů nemá ATB profylaxe význam [11].

Ad 4

Teplota operačních sálů je daná vyhláškou ministerstva 284/2017 a měla by optimálně činit 22±2 °C. Normotermie během operace je detekovatelná měřiči centrální teploty. Neměla by během výkonu klesnout pod 35,5 °C. Tzv. prewarming probíhá na řadě pracovišť různě. Aktivní zahřívání nebylo dosud doporučeno [1], protože může v extrému dojít i k popálení či celkovému přehřátí pacienta. V USA bývají operanti vezeni na sál s pasivním zahříváním (dvě deky, kulich, pyžamo atd.). U nás v ČR jsme striktnější: pacienti jezdí nazí a mnohdy jsou v předsálí kryti jen papírovou přikrývkou. Při naší interní studii klesla operantům teplota po kolorektálním výkonu (průměrná doba trvání operace = 171 min.) o průměrných 1,1 °C, přičemž měli zahřáté podávané infuze, vyhřátou podložku i fukar s teplým vzduchem pod horní krytí. Je nutné upozornit, že vyhřívané podložky jsou žádoucí stran tepla, na druhou stranu ale mohou přispět u predilekčních skupin (ženy >75 let, BMI <23, TT >38,1 °C) k rozvoji intraoperačních tlakových vředů (HAPU) [12].

Aby řádně fungovalo laminární proudění vzduchu na operačním sále, musí být místnost uzavřená, což se ne vždy dodržuje. Nicméně pozitivní vliv laminárního proudění na prevenci SSI není dosud zcela prokázán [13].

Aby soubor pravidel dobře fungoval, musí být také jeho provedení profesionální. Pravidla a doporučení znějí jasně, ale musíme se je také naučit aplikovat a poté i dodržovat. Obojí je poměrně obtížné, zvláště když jde o týmovou práci. Různé studie dokazují velmi malou adherenci zdravotníků k platným doporučeným postupům [14,15].

Závěr

Problém prevence SSI tkví v tom, že je účinná pouze tehdy, jsou-li všechny principy aplikovány zároveň a jsou-li precizně dodržovány. Používá-li se soubor opatření neúplně, anebo je-li uplatňován ledabyle, pak nelze rozvoj jinak preventabilních SSI (30–50 %) odvrátit. Existuje i řada dalších atributů (např. peroperační oxygenace a normoglykemie, užití incizní fólie nebo wound protektorů, výměna rukavic apod.), které bude třeba v budoucnu brát na zřetel.

Řada firem se v rámci prevence SSI snaží prosadit své produkty a nutno dodat, že mnohdy fungují spolehlivě a efektivně. Ale bez komplexní koncepce i sebelepší produkt zůstane v prevenci SSI jen chimérou. Nelze vybudovat systém na produktech (o což se mnohdy firmy snaží), postup musí být opačný – firemní podpora musí být postavena až na konec.

MUDr. Radek Doležel, Ph.D.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

e-mail: radek.dolezel@uvn.cz


Zdroje
  1. Allegranzi B, et al. New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. 2016;16:e276−e287.

  2. Leaper DJ, et al. Surgical site infection: Evidence update. 2013.

  3. Patel R, et al. Surgical field fire and skin burns caused by alcohol-based skin preparation 2010;3:305.

  4. Bonnet, A, et al. Operating room fire: Should we mistrust alcoholic antiseptics? Annales de Chirurgie Plastique Esthétique 2015.

  5. Kramer A, et al. Consensus on wound antisepsis: update 2018. 2018:31:28−58.

  6. de Jonge SW, et al. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials evaluating prophylactic intra-operative wound irrigation for the prevention of surgical site infections- Surgical Infection 2017;18:508−19.

  7. Care S. McCullough M. A prospective randomized study comparing groin wound complication with negative pressure vacuum assisted dressing and standard gauzed dressings: Interim results. 2017;35:120−1.

  8. Razavi SM, Seddigh l, Khatami F, Comprehensive preventive approach to surgical site infections (SSIs): A Review 2018(In Press).

  9. Garneau-Tsodikova S, Wright GD. Antibiotic resistance themed issue 2016;7:10.

  10. Dornfeld M, et al. Surgical site infection in colorectal surgery: a study in antibiotic duration 2017;60:971−8.

  11. Moskalenko M, et al. Incidence of surgical site infections after thyroid and parathyroid surgery: No role for antimicrobial prophylaxis 2018;84:897−901.

  12. Yoshimura M, et al. Microclimate is an independent risk factor for the development of intraoperatively acquired pressure ulcers in the park‐bench position: A prospective observational study. 2015;23:939−47.

  13. McHugh S, Hill A and H.J.T.S. Humphreys. Laminar airflow and the prevention of surgical site infection. More harm than good? 2015;13:52−8.

  14. Leaper DJ, et al. Surgical site infection: poor compliance with guidelines and care bundles 2015;12:357−62.

  15. Gupta N, et al. Analyzing prophylactic antibiotic administration in procedures lasting more than four hours: Are published guidelines being followed? 2003;69:669.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 4

2019 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jak lze diagnostikovat mnohočetný myelom v praxi praktického lékaře?
nový kurz
Autoři: MUDr. Jan Straub

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

Nová funkce oznámení

všimli jsme si, že se zajímáte o obsah na našem webu. Využijte nové funkce zapnutí webových notifikací a nechte se informovat o nejnovějším obsahu.

Zjistit více