Je laparoskopická kolorektální chirurgie bezpečná i u starších pacientů?


Is laparoscopic colorectal surgery safe also in elderly patients?

Introduction:
Aging is a lifelong irreversible biological process. At the end of 2016, almost two million residents older than 65 years lived in the Czech Republic (18.8% of the population). Today, surgery in patients over 80 years of age is no exception. The laparoscopic approach in colorectal surgery could bring benefits also in a reasonably selected group of geriatric patients. The aim of this study was to find out whether laparoscopic colorectal surgery is safe in elderly patients.

Method:
A retrospective analysis was performed of 1175 medical records of patients undergoing elective colon or rectal resection from 2010 to 2016 using the laparoscopic or open technique. The monitored data included characteristics of the patients, surgical diagnostic data, data related to the procedure and evaluation of the postoperative period including any complications. Clavien-Dindo classification was used to assess the severity of postoperative complications. The postoperative complications were analyzed in relation to the age (<75 years, ≥75 years) and operative technique (laparoscopic, open).

Results:
The duration of surgery was significantly longer in the laparoscopic group aged 75 years or older. The postoperative complications rate, morbidity and mortality increased in the open group with age. A statistically significant difference was observed in morbidity in the open technique group (44% vs 34%, p=0.046), without any significant difference in mortality. In the laparoscopic group, there was no significant difference in morbidity (36% vs 32%, not significant) and letality copied the situation observed in laparotomic procedures. The lower incidence of postoperative complications in laparoscopic procedures, particularly in patients over 75 years of age, was reflected in a significant shortening of the length of hospital stay. A significantly lower incidence of less serious postoperative complications (Clavien-Dindo I-II) was confirmed in the laparoscopic group in elderly patients.

Conclusion:
Among others, ageing is associated with an increasing number of elderly patients with colorectal diseases, especially with colorectal cancer or complicated diverticular disease. As follows from this article, the laparoscopic approach in colorectal surgery is as safe and effective as the laparotomic (open) approach. Moreover, laparoscopic surgery is associated with reduced pain, faster recovery of activity of the gastrointestinal tract, more rapid recovery and thus a reduced risk of some postoperative complications such as early infections.

Key words:
ageing − geriatric patient − laparoscopy − colorectal surgery


Autoři: M. Kasalický 1,2;  L. Martínek 3;  I. Penka 4
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF Univerzity Karlovy a ÚVN, Praha 1;  Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita 2;  Chirurgická klinika 2. LF Univerzity Karlovy a FN v Motole 3;  Chirurgická klinika FN Ostrava 4
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 1, s. 21-26.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Stárnutí je celoživotní biologický proces, který je neodvratný a na jehož konci je stáří. Na konci roku 2016 žily v České republice téměř dva miliony občanů starších 65 let, což představuje 18,8 % populace. Dnes není výjimkou, že jsou operováni pacienti starší 80 let. V indikovaných případech přináší laparoskopická metoda v kolorektální chirurgii výhody i geriatrickým pacientům. Cílem práce bylo zjistit, zda je laparoskopická kolorektální chirurgie bezpečnou metodou i u geriatrických pacientů.

Metoda:
Retrospektivně byla analyzována data 1175 pacientů, kteří v období 2010−2016 podstoupili elektivní resekční výkon laparoskopickou nebo otevřenou technikou v oblasti tlustého střeva nebo konečníku. Sledovaná data zahrnovala základní charakteristiky operovaných pacientů, data související s operační diagnózou, operačním výkonem a pooperační průběh s hodnocením vzniklých komplikací. Pooperační komplikace byly hodnoceny podle klasifikace Clavien-Dindo. Relativní četnost pooperačních komplikací byla analyzována podle věku pacientů (<75 let, ≥75 let) ve vztahu k operační technice (laparoskopická, otevřená).

Výsledky:
Ve skupině laparoskopicky operovaných pacientů ve věku 75 let a starších byl signifikantně delší operační čas. Incidence pooperačních komplikací, morbidita i letalita byly vyšší ve skupině pacientů operovaných laparotomicky. Vzestup morbidity u této skupiny z 34 % na 44 % dosáhl statistické významnosti (p=0,046). Trend vzestupu mortality s věkem u laparotomicky operovaných pacientů statisticky významný nebyl. V laparoskopicky operované skupině se s věkem morbidita zvyšovala jen minimálně (z 32 % na 36 %) a letalita kopírovala situaci u laparotomických výkonů. Nižší incidence pooperačních komplikací u laparoskopicky provedených výkonů zejména u pacientů věku 75 let a starších se projevila v signifikantním zkrácení doby hospitalizace. Z pohledu závažnosti pooperačních komplikací u starších pacientů operovaných laparoskopicky byla potvrzena signifikantně nižší incidence méně závažných komplikací (Clavien-Dindo I–II).

Závěr:
Prodlužující se délka života („aging“) s sebou přináší mimo jiné i zvyšování počtu geriatrických pacientů s onemocněním v oblasti kolorekta, především zvýšením incidence komplikující se divertikulární choroby a kolorektálního karcinomu. Z faktů, uvedených v článku, vyplývá, že u geriatrických pacientů je laparoskopie i v oblasti kolorektální chirurgie stejně bezpečná a efektivní jako metoda laparotomická. Navíc po laparoskopické operaci mají nemocní menší bolesti, dochází ke zrychlení obnovení činnosti zažívacího traktu, zrychlení rekonvalescence a tím snížení výskytu možných komplikací, jako jsou například rané infekce.

Klíčová slova:
stáří − geriatrický pacient − laparoskopie − kolorektální chirurgie

ÚVOD

V průběhu posledního století se délka života v západních zemích prodloužila o několik desetiletí. V roce 1920 se muži měli šanci dožít 47 a ženy necelých 50 let. V Československu za první republiky do roku 1938 se naděje dožití u mužů prodloužila na 56,5 roku a u žen na 60,8 roku. V roce 1968 průměrná délka života mužů dosáhla 67,1 roku a žen 73,4 roku a v roce 1989 dosáhla u mužů 68,1 roku a u žen 75,4 roku. V současnosti se lidé v České republice dožívají stále vyššího průměrného věku. Za posledních 15 let se průměrný věk mužů prodloužil o 4,2 roku, průměrný věk žen o 3,4 roku. Ženy se v průměru dožívají téměř 82 let a muži téměř 76 let. Plyne to z ročenky za rok 2015, kterou zveřejnil Český statistický úřad (ČSÚ) [1].

Stárnutí je celoživotní biologický proces, který je neodvratný a na jehož konci je stáří. Stáří jako etapa lidského života je nejčastěji determinováno na základě vývojové psychologie. Obvykle se v odborné literatuře setkáváme s následujícím dělením stáří: rané stáří − 60 až 74 let; pravé stáří − 75 až 89 let a dlouhověkost – 90 a více let [2−5]. Je však nutné poznamenat, že mnozí autoři, ve shodě s dokumenty WHO (World Health Organisation], o stáří zpravidla hovoří až od věku 65 let. V tomto kontextu je třeba zmínit, že ke konci roku 2016 žily v České republice téměř dva miliony občanů starších 65 let, což představuje 18,8 % populace [6].

Prodlužování délky života s sebou logicky nese i vzrůstající prevalenci benigních nebo maligních onemocnění, která vyžadují chirurgickou intervenci. Dnes není překvapením, že jsou operováni pacienti starší 80 nebo 90 let. Kolorektální chirurgie není výjimkou, vzhledem k faktu, že prevalence kolorektálního karcinomu nebo divertikulární choroby u geriatrických pacientů má stále stoupající tendenci. Bohužel u většiny těchto pacientů jsou mimo základního onemocnění přítomny další závažné komorbidity, jako jsou například kardiovaskulární, plicní, ledvinná onemocnění, zhoršení mobility, obezita a další, které v součtu zvyšují riziko vlastní operace s možnou vyšší pooperační morbiditou a letalitou [7–9]. Biologická rezerva u geriatrických pacientů bývá často hraniční a v případě komplikace je nad síly nemocných nastalou situaci zvládnout.

Laparoskopická metoda je dnes v geriatrické chirurgii používána zcela běžně, například u operací hiátových kýl, adrenalektomií nebo cholecystektomií. V tomto případě je laparoskopie považována za „gold standard“ metodu, tak jako u mladších nemocných [10,11]. V případě kolorektální chirurgie tomu zatím tak není. Z publikovaných studií vyplynulo, že v případě složitějšího resekčního výkonu, může být operační čas laparoskopické metody delší oproti metodě laparotomické. Proto u geriatrických pacientů může být někdy obtížná rozvaha, kdy indikovat nemocného pro laparoskopickou a kdy pro laparotomickou operační metodu.

Autoři ve svém článku retrospektivně analyzují soubor 1175 pacientů, u kterých byl v období 2010−2016 proveden elektivně resekční výkon v kolorektální oblasti laparoskopicky nebo laparotomicky se zvláštním zaměřením na efekt miniinvazivní metody u geriatrických pacientů starších 75 let.

METODA

Retrospektivně byla analyzována data 1175 pacientů, kteří v období 2010−2016 ve Fakultní nemocnici v Motole v Praze, ve Fakultní nemocnici Ostrava a v Ústřední vojenské nemocnici v Praze podstoupili elektivní resekční výkon laparoskopickou nebo otevřenou technikou v oblasti tlustého střeva nebo konečníku. Pacienti s diagnostickou laparoskopií a následnou operací otevřenou technikou byli zahrnuti do souboru otevřeně operovaných. Do skupiny laparoskopicky operovaných byli začleněni pacienti operovaní laparoskopicky, laparoskopicky asistovaně nebo manuálně asistovanou laparoskopickou technikou a také pacienti, u kterých se nepodařilo výkon laparoskopicky dokončit a operaci bylo nutné konvertovat („intention to treat“).

Sledovaná data zahrnovala základní charakteristiky operovaných pacientů, data související s operační diagnózou, operačním výkonem a pooperačním průběhem s hodnocením vzniklých komplikací. Pooperační komplikace byly hodnoceny podle klasifikace Clavien-Dindo [13] jako lehké (Clavien-Dindo III) nebo závažné (Clavien-Dindo III−V). Relativní četnost pooperačních komplikací byla analyzována podle věku pacientů (<75 let, ≥75 let) ve vztahu k operační technice (laparoskopická, otevřená). Pro statistické srovnání spojitých proměnných byl použit Studentův t-test, Mann-Whitney U test a u nespojitých proměnných χ2 testy. P-value menší než 0,05 bylo interpretováno jako statisticky významný výsledek.

VÝSLEDKY

Ze souboru 1175 pacientů bylo na jmenovaných chirurgických pracovištích 525 (45 %) pacientů operováno otevřeně a 650 (55 %) pacientů bylo operováno laparoskopicky. V 56 případech (7 %) bylo nutno laparoskopickou operaci konvertovat. Pacienti ve věku 75 let a více představovali 23 % všech pacientů operovaných otevřeným přístupem a 20 % nemocných operovaných laparoskopicky. Rozdíl v četnosti pacientů 75 let a starších ve skupinách laparoskopicky a otevřeně operovaných nebyl statisticky významný. Relativní četnost konverzí se u starších operovaných nelišila (7 %) proti skupině laparoskopicky operovaných pacientů mladších 75 let. Základní charakteristiky pacientů srovnávaných skupin ukazuje Tab. 1 a 2.

Tab. 1. Charakteristiky souboru pacientů mladších 75 let Tab. 1: Patient characteristics – patients younger than 75 years
Charakteristiky souboru pacientů mladších 75 let
Tab. 1: Patient characteristics – patients younger than 75 years
Vysvětlivky: ns – nesignifikantní

Tab. 2. Charakteristiky souboru pacientů ve věku 75 let a starších Tab. 2: Patient characteristics – patients aged 75 years and older
Charakteristiky souboru pacientů ve věku 75 let a starších
Tab. 2: Patient characteristics – patients aged 75 years and older
Vysvětlivky: ns – nesignifikantní

V souboru laparoskopicky operovaných pacientů mladších 75 let bylo vyšší zastoupení mužů a vyšší byl i věkový průměr. Ve skupině pacientů 75 let věku a starších nebyl ve srovnávaných parametrech rozdíl. Základní operační charakteristiky (lokalizace onemocnění, operační časy) v porovnávaných věkových skupinách jsou uvedeny v Tab. 3 a 4.

Tab. 3. Operace pacientů mladších 75 let Tab. 3: Operations – patients younger than 75 years
Operace pacientů mladších 75 let
Tab. 3: Operations – patients younger than 75 years
Vysvětlivky: ns – nesignifikantní

Tab. 4. Operace pacientů ve věku 75 let a starších Tab. 4: Operations – patients aged 75 years and older
Operace pacientů ve věku 75 let a starších
Tab. 4: Operations – patients aged 75 years and older
Vysvětlivky: ns – nesignifikantní

Ve skupině laparoskopicky operovaných pacientů věku 75 let a starších bylo vyšší zastoupení pacientů operovaných v oblasti rekta a signifikantně delší byly i operační časy. Ve skupině mladších 75 let se operační časy pro srovnávané techniky nelišily. Pooperační průběh v obou věkových skupinách je uveden v Tab. 5 a 6.

Tab. 5. Pooperační průběh pacientů mladších 75 let Tab. 5: Postoperative course – patients younger than 75 years
Pooperační průběh pacientů mladších 75 let
Tab. 5: Postoperative course – patients younger than 75 years
Vysvětlivky: ns – nesignifikantní

Tab. 6. Pooperační průběh pacientů ve věku 75 let a starších Tab. 6: Postoperative course – patients aged 75 years and older
Pooperační průběh pacientů ve věku 75 let a starších
Tab. 6: Postoperative course – patients aged 75 years and older
Vysvětlivky: ns – nesignifikantní

Incidence pooperačních komplikací, morbidita i letalita narůstají ve skupině otevřeně operovaných s věkem (Tab. 7). Vzestup morbidity u této skupiny z 34 % na 44 % dosáhl statistické významnosti (p=0,046). Trend vzestupu letality s věkem u otevřeně operovaných pacientů statisticky významný nebyl. V laparoskopicky operované skupině se s věkem morbidita zvyšovala jen minimálně (z 32 % na 36 %) a letalita kopírovala situaci u otevřených výkonů (Tab. 8). Nižší incidence pooperačních komplikací (morbidita) u laparoskopicky provedených výkonů u pacientů věku 75 let a starších se projevila v signifikantním zkrácení doby jejich hospitalizace. Zohlednění závažnosti pooperačních komplikací podle klasifikace Clavien-Dindo je uvedeno v Tab. 9 a 10.

Tab. 7. Pooperační komplikace po otevřených operacích Tab. 7: Postoperative complications after open surgery
Pooperační komplikace po otevřených operacích
Tab. 7: Postoperative complications after open surgery
Vysvětlivky: ns – nesignifikantní

Tab. 8. Pooperační komplikace po laparoskopických operacích Tab. 8: Postoperative complications after laparoscopic surgery
Pooperační komplikace po laparoskopických operacích
Tab. 8: Postoperative complications after laparoscopic surgery
Vysvětlivky: ns – nesignifikantní

Tab. 9. Pooperační komplikace dle klasifikace Clavien-Dindo u pacientů mladších 75 let Tab. 9: Clavien-Dindo classification of complications – patients younger than 75 years
Pooperační komplikace dle klasifikace Clavien-Dindo u pacientů mladších 75 let
Tab. 9: Clavien-Dindo classification of complications – patients younger than 75 years
Vysvětlivky: ns – nesignifikantní

Tab. 10. Pooperační komplikace dle klasifikace Clavien-Dindo u pacientů ve věku 75 let a starších Tab. 10: Clavien-Dindo classification of complications – patients aged 75 years and older
Pooperační komplikace dle klasifikace Clavien-Dindo u pacientů ve věku 75 let a starších
Tab. 10: Clavien-Dindo classification of complications – patients aged 75 years and older
Vysvětlivky: ns – nesignifikantní

Z pohledu závažnosti pooperačních komplikací u starších pacientů operovaných laparoskopicky byla potvrzena signifikantně nižší incidence méně závažných komplikací (Clavien-Dindo I−II).

DISKUZE

V roce 1991 Jacobs publikoval svoje první zkušenosti s laparoskopickou kolorektální chirurgií [12]. Od té doby bylo publikováno několik základních kontrolovaných randomizovaných studií, které porovnávaly laparoskopickou miniinvazivní a otevřenou kolorektální chirurgii. Všechny tyto studie skončily se závěrem, že laparoskopická miniinvazivní kolorektální chirurgie je spojena s menší pooperační bolestivostí, rychlejší obnovou činnosti zažívacího traktu, zkrácením hospitalizace a se stejným dlouhodobým výsledkem onkologické radikality, celkovým přežitím a „disease-free“ intervalem v porovnání s klasickou otevřenou kolorektální chirurgií pro kolorektální karcinom [9,13−16].

Prodlužující se věk populace se odráží i ve zdravotní péči, dochází ke geriatrizaci medicíny. Tento stav se úzce dotýká i operačních oborů. Při indikacích seniorů k operaci, ať již k laparoskopické nebo laparotomické, je třeba brát v úvahu základní onemocnění a klinický stav. Je vhodné zvážit a porovnat kalendářní věk s  biologickým věkem pacienta.

Na základě prezentovaných údajů v tomto článku lze soudit, že miniinvazivní laparoskopická metoda v oblasti kolorekta je i u seniorů starších 75 let stejně výhodnou, efektivní a bezpečnou metodou jako u mladších pacientů. V našem souboru pacientů s onemocněním v oblasti kolorekta po laparoskopické operaci byl signifikantně nižší výskyt lehčích komplikací (Clavien-Dindo I–II). V ostatních sledovaných parametrech nebyl mezi skupinou pacientů ve věku 75 let a více, operovaných laparoskopicky nebo otevřeně, signifikantní rozdíl.

Stanovení kalendářního stáří je oproti biologickému věku velmi snadné. Kategorizace seniorů podle kalendářního stáří je uvedena v Tab. 11. Oproti tomu nemusí biologický věk, který je pro zvládnutí operační zátěže základním hlediskem, odpovídat věku kalendářnímu. U seniorů je možno se setkat s diskrepancí mezi kalendářním a biologickým věkem oběma směry v intervalu mnoha roků. Oproti kalendářnímu věku je biologické staří určováno mírou involučních změn funkčního stavu a kondice organismu. Stárnutí je velmi složitý biologicko-dynamický proces a přechod mezi středním a vysokým věkem nelze určit jednoznačnou hranicí. U většiny nemocných pokročilého věku jsou přítomny významné komorbidity, uplatňující se na snížení psychosomatické rezervy. Může se jednat především o chronickou obstrukční plicní chorobu, ischemickou chorobu srdeční, diabetes mellitus, morbidní obezitu, degenerativní onemocnění pohybového aparátu, renální onemocnění, degenerativní onemocnění mozku a další. Tyto přidružené závažné choroby mají progerický efekt a mohou zvýšit biologický věk o 10−15 let oproti věku kalendářnímu a mohou ovlivnit rozhodnutí o metodě a rozsahu elektivního chirurgického výkonu [17−19]. Při indikacích k chirurgickému výkonu u seniorů je potřeba zvažovat klinický dopad operační zátěže. U každého pacienta před operací je posuzován jeho klinický stav podle různých skórovacích systémů. Asi nejužívanějším skórovacím systémem před operací je ASA Score (American Society of Anesthesiologists Score) [20], podle kterého lze odhadnout rizikovost pacienta z hlediska operační zátěže nebo přežití 7. pooperačního dne. Tento skórovací systém rozděluje nemocné do pěti kategorií.

Tab. 11. Kategorizace seniorů podle kalendářního věku Tab. 11: Categorization of the elderly according to calendar age
Kategorizace seniorů podle kalendářního věku
Tab. 11: Categorization of the elderly according to calendar age

Na základě klinických zkušeností lze konstatovat, že věk v rozmezí 65−70 let u jinak zdravého seniora významně neovlivňuje psychosomatickou rezervu organismu vůči stresové situaci, kromě zranitelnější neuropsychické oblasti. Oproti tomu u seniorů starších 75 let narůstá pravděpodobnost omezení kardiovaskulární, ventilační a neuropsychické rezervy. U velmi starých seniorů s věkem nad 80 let kromě již vyjmenovaných rizikových faktorů významně klesá nejen metabolicko-energetická rezerva, ale i svalová síla. Dále se riziko operace výrazně zvyšuje nesoběstačností pacienta a výskytem jednoho či více geriatrických syndromů (demence, delirium, deprese, inkontinence, instabilita, imobilita). Je nutno si uvědomit, že až 50 % geriatrických pacientů s nádorovým onemocněním může být podvyživených, mohou mít kognitivní poruchu, nedostatečnou kontinenci a jsou špatně mobilní a až 25 % těchto pacientů může mít známky deprese nebo deliria [21].

Se stoupající erudicí miniinvazivních operačních týmů při stále sofistikovanějším technickém vybavení operačních sálů se posouvá i věková hranice pacientů operovaných laparoskopicky. Studií, které by se věnovaly přímo hodnocení kolorektální laparoskopické chirurgie u geriatrických pacientů, je relativně málo, ale společné závěry těchto studií jasně potvrzují již známé benefity laparoskopie, které se prokázaly i u seniorů, a to i starších 80 let [22]. Bez diskuze jde o zkrácení délky hospitalizace, menší peroperační krevní ztráty, snížený výskyt pooperačních pneumonií, rychlejší obnovení činnosti zažívacího traktu, snížený výskyt kardiopulmonálních komplikací a v neposlední řadě i snížení raných infekcí. Jedinou nevýhodou, oproti laparotomické otevřené kolorektální resekci, může být u laparoskopické metody často delší operační čas. Grailey [17] právě uvádí, že výhody laparoskopie vyrovnají či dokonce převýší nevýhodu prodloužení operačního času ve srovnání s otevřenou kolorektální resekcí. V metaanalýze bylo porovnáno 569 laparoskopických a 711 otevřených kolorektálních operací u geriatrických pacientů starších 70 let s výsledkem, že nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi jednotlivými skupinami nemocných v incidenci pooperační letality, insuficienci anastomózy nebo pooperačního ileózního stavu. Grailey dodává, že na základě zmíněné metaanalýzy lze konstatovat, že miniinvazivní laparoskopická metoda v oblasti kolorektální chirurgie je výhodná i u geriatrických pacientů [17]. Ke stejným závěrům došli i autoři tohoto článku.

Autoři si uvědomují, že slabinou prezentované práce může být metodika: retrospektivní analýza dat, subjektivní rozhodování, který pacient podstoupí laparotomickou a který laparoskopickou operaci. Naopak pozitivní faktem práce je relativně velký soubor pacientů. Proto z pohledu Evidence based medicine je třeba vzít na vědomí limitovanou spolehlivost takto získaných závěrů.

ZÁVĚR

Prodlužující se délka života („aging“) s sebou přináší mimo jiné i zvyšování počtu geriatrických pacientů s onemocněním v oblasti kolorekta, především zvýšením incidence komplikující se divertikulární choroby a kolorektálního karcinomu. Chirurgická léčba seniorů obsahuje kromě vlastní operace další faktory, do kterých je třeba zahrnout předoperační léčbu a kompenzaci existujících komorbidit, optimalizaci stavu nutrice, kompenzaci mentálního stavu, socioekonomickou situaci, zhodnocení operační zátěže a tím i poměr benefitu a rizika zamýšleného elektivního výkonu.

Z faktů uvedených v článku, stejně tak i z našich výsledků, vyplývá, že i u geriatrických pacientů je elektivní laparoskopie v oblasti kolorektální chirurgie stejně bezpečná a efektivní jako metoda laparotomická. Navíc laparoskopická metoda přináší menší bolestivost, zrychlení obnovení činnosti zažívacího traktu, minimální rané komplikace, zrychlení rekonvalescence a tím snížení výskytu možných komplikací.

Podpořeno MO 1012

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200/1

169 02 Praha

e-mail: mojmir.kasalicky@uvn.cz


Zdroje

1. Český statistický úřad. Senioři. (cit. 2016-11-04). Available from: https://www.czso.cz/csu/czso/statistiky.

2. Ondrušová J. Stáří a smysl života. 1vydání. Praha, Karolinum 2011.

3. Zavazalová H. Vybrané kapitoly ze sociální gerontologie. 1. vydání. Praha, Karolinum 2001.

4. Sýkorová D. Autonomie ve stáří: kapitoly z gerontosociologie. 1. vydání. Praha, Sociologické nakladatelství 2007:62−5.

5. Český statistický úřad. Senioři [online]. (cit. 2016-11-04).

6. ČESKÝ STATISTIKÝ ÚŘAD. Available from: https://www.czso.cz/csu/czso/ceska-republika-od-roku-1989-v- cislech-w0i9dxmghn#01.

7. Korzenik JR. NDSG Diverticulitis: new frontiers for an old country: risk factors and pathogenesis. J Clin Gastroenterol 2008;42:1128–9.

8. Rasool S, Kadla SA, Rasool V, et al. A comparative overview of general risk factors associated with the incidence of colorectal cancer. Tumour Biol 2013;34:2469–76.

9. Antoniou AS, Antoniou GA, Koch OO, et al. Laparoscopic colorectal surgery confers lower mortality in the elderly: a systematic review and meta-analysis of 66 483 patients. Surg Endosc 2015;29:322−33.

10. Spiezia S, Grassia S, De Rosa D, et al. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. BMC Geriatrics 2011; 11(Suppl 1): A59.

11. Oor JE, Koetje HJ, Roks DJ, et al. Laparoscopic hiatal hernia repair in the elderly patient. World J Surg 2016;40:1404–11.

12. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991; 1:144–50.

13. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Amm Surg 2004;240:205−13.

14. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. In: Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group, Buunen M, Veldkamp R, Hop WC, et al. Lancet Oncol 2009;10:44–52.

15. Van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Colorectal Cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II) Study Group Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomized, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:210−18.

16. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, et al. COLOR II Study Group. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med 2015;372:1324–32.

17. Grailey K, Markar SR, Karthikesalingam A, et al. Laparoscopic versus open colorectal resection in the elderly population. Surg Endosc 2013;27:19−30.

18. Kalvach Z, Mikeš Z. Základní pojmy − stáří, geriatrie a gerontologie. In Kalvach Z, Zadák Z, Jirák J, et al. Geriatrie a gerontologie. Praha, Grada 2004:47−50.

19. Kasalický M. In Šváb a kol. Chirurgie vyššího věku. Praha, Grada 2008:25−7.

20. Wolters U, Wolf T, Stützer H, et al. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcome. British Journal of Anesthesia 1996;77:217−22.

21. Nishikawa T, Ishihara S, Hata K, et al. Short-term outcomes of open versus laparoscopic surgery in elderly patients with colorectal cancer. Surg Endosc 2016;30:5550−7.

22. Kostrouch D, Martinek L, Hoch J. Kolorektální karcinom u seniorů − děláme to dobře? Rozhl Chir 2017;96:197−201

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2018 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se