Plicní lobektomie pro bronchogenní karcinom u osmdesátiletých pacientů


Pulmonary lobectomy in octogenarians with non-small cell lung cancer

Introduction:
Greater life expectancy and the ageing population have been a worldwide trend. The purpose of our retrospective study was to review outcomes after anatomical resection in octogenarians operated on due to non-small cell lung cancer.

Methods:
The study included 27 patients operated on from 1 January 2001 to 31 December 2016.

Results:
17 men and 10 women with a mean age of 81.5 years (ranging from 80 to 84 years) were involved. The operations included 23 lobectomies (85.1%) and 4 bilobectomies (14.9%). 16 patients had adenocarcinoma (59.2%), 5 patients had squamous cell carcinoma (18.5%) and 4 patients bronchoalveolar carcinoma (14.8 %). The most common comorbidities were hypertension (59.2%) and chronic ischemic heart disease (25.9%). Median hospital stay was 10 days (ranging from 6 to 21 days). Morbidity rate reached 44.4% and 30-day mortality rate was 3.7% (1/27).

Conclusions:
Pulmonary lobectomy for lung cancer in octogenarians is feasible with acceptable morbidity and mortality. Thorough evaluation is necessary to select the most appropriate approach in these patients considered for lung resection. Age alone should not be a contraindication to surgical treatment of lung cancer.

Key words:
lung cancer – lobectomy − octogenarians


Autoři: A. Stolz;  J. Šimonek;  J. Pozniak;  J. Kolařík;  J. Schützner;  R. Lischke
Působiště autorů: 3. chirurgická klinika 1. LF Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 1, s. 17-20.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Celosvětově dochází k prodlužování střední délky života a stárnutí populace. Cílem naší retrospektivní studie bylo analyzovat výsledky anatomických plicních resekcí pro bronchogenní karcinom u pacientů starších osmdesáti let.

Metody:
Naše retrospektivní studie zahrnovala 27 pacientů, které jsme operovali v období leden 2001 až prosinec 2016.

Výsledky:
V souboru bylo 17 mužů a 10 žen s průměrným věkem 81,5 let (rozmezí 80−84 let). Provedli jsme 23 lobektomií (85,1 %) a 4 bilobektomie (14,9 %). Histologicky se jednalo o adenokarcinom u 16 pacientů (59,2 %), o epidermoidní karcinom v 5 případech (18,5 %) a bronchioalveolární u 4 pacientů (14,8 %). Mezi nejčastější komorbidity patřily hypertenze (59,2 %), chronická ischemická srdeční nemoc (25,9 %). Průměrná doba hospitalizace byla 10 dní (rozmezí 6–21 dní). Celková morbidita v našem souboru byla 44,4 % a 30denní mortalita byla 3,7 % (1/27).

Závěr:
Plicní lobektomii je možné provádět u osmdesátníků s přiměřenou morbiditou a mortalitou. Je nutná pečlivá předoperační evaluace pacientů pro plicní výkon. Věk sám o sobě by neměl být kontraindikací plicní resekce.

Klíčová slova:
rakovina plic – lobektomie − osmdesátníci

ÚVOD

V průběhu posledních desetiletí dochází k prodlužování střední délky života a zvýšení podílu lidí starších osmdesáti let. Dle UZIS byla v roce 1994 střední délka života u mužů 69,5 let a 76,6 let u žen [1]. V rozmezí 20 let došlo k prodloužení střední délky života u mužů na 75,8 let a u žen na 81,7 let. Podíl lidí starších osmdesáti let byl v roce 1994 2,7 % a v roce 2014 se zvýšil na 3,9 %, což představuje nárůst o 44 % v dané věkové kategorii [2].

Bronchogenní karcinom patří mezi nejčastější maligní onemocnění v ČR a ve světě. V průběhu posledních let došlo v ČR ke změně incidence bronchogenního karcinomu. V roce 1994 byla incidence rakoviny plic u mužů 91,4 na 100 000 obyvatel a 19,7 na 100 000 obyvatel u žen [1]. V roce 2014 již tato incidence byla u mužů 80,7 na 100 000 obyvatel a u žen 39,0 na 100 000 obyvatel [2]. Z těchto čísel je patrný trend poklesu incidence bronchogenního karcinomu u mužů, ale naopak nárůst incidence tohoto onkologického onemocnění u žen. Zvýšení podílu lidí starších osmdesáti let v naší populaci se projevilo ve vzestupu incidence karcinomu plic v této věkové kategorii. V roce 1994 byla hlášena rakovina plic u mužů starších osmdesáti let ve 327 případech, u žen starších osmdesáti let ve 174 případech [1]. V roce 2014 to již bylo u mužů 484 případů a u žen 322 případů [2].

Se stárnoucí populací souvisí také velmi častý rozpor mezi věkem pacienta a jeho kondicí a celkovým zdravotním stavem [3]. Data ukazují, že celkový výsledek chirurgické terapie bronchogenního karcinomu je mnohem více ovlivněn stadiem onemocnění, předoperačním stavem pacienta a komorbiditami než věkem jako takovým [4]. To spolu s prodlužující se střední délkou života ukazuje, že pro pacienty starší osmdesáti let může být plicní resekce zvažována jako jedna z možných terapeutických možností. Chirurgická terapie je zlatým standardem a jednou z nejlepších léčebných možností bronchogenního karcinomu v časných stadiích onemocnění.

Cílem naší studie je analyzovat morbiditu a mortalitu po plicní resekci pro bronchogenní karcinom u pacientů starších osmdesáti let.

METODY

Na naší klinice jsme provedli retrospektivní analýzu plicních resekcí pro rakovinu plic. V období mezi 1. 1. 2001 a 31. 12. 2016 bylo provedeno 1310 plicních lobektomií pro nemalobuněčný plicní karcinom. Z toho bylo celkem 27 pacientů starších osmdesáti let. Mezi sledované předoperační faktory patřily: věk, pohlaví, body mass index (BMI), FEV 1 (usilovný vteřinový výdech, % náležitých hodnot), FVC (usilovná vitální kapacita, % náležitých hodnot), FEV1/ FVC. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) byla definovaná hodnotami FEV1 <70 % náležitých hodnot a FEV1/ FVC <70 % náležitých hodnot. Kouření bylo zhodnoceno na základě dotazníku, který pacienti vyplnili před operací. Pacienty jsme rozdělili do tří skupin. Nekuřáci – pacienti, kteří nikdy nekouřili (n=15; 56 %). Bývalí kuřáci – pacienti, kteří přestali kouřit alespoň 4 týdny před operací (n=6; 22 %). Skupina kuřáků obsahovala pacienty, kteří kouřili i před operací nebo přestali do 4 týdnů před operací (n=6; 22 %). Peroperačně sledované parametry obsahovaly operační čas, typ a stranu plicní lobektomie. Pacienti byli indikováni k plicní resekci dle standardů pro rozsah plicních resekcí dle předoperačních vyšetření [5]. Všechny plicní resekce byly provedeny v selektivní plicní ventilaci s anterolaterální torakotomií. Pahýl bronchu po lobektomii byl zašitý jednotlivými stehy ve dvou vrstvách (PDS II 4-0, Ethicon), plicní žíly byly podvázané a přešité pokračujícím cévním stehem (Prolen, Ethicon). Větve plicní tepny byly dvojitě centrálně podvázané. V případě zaniklé mezilalokové štěrbiny byla štěrbina uvolněna lineárním staplerem (TCT 75, Ethicon). Před uzavřením torakotomie byla provedena toileta bronchiálního stromu odsátím bronchiální cévkou a kontrola rozvinutí plíce. Všichni pacienti kromě jednoho byli extubováni na operačním sále a přeloženi na naši jednotku intenzivní péče (JIP). Pooperační analgezie byla udržovaná pomocí zavedeného epidurálního katétru, do kterého byl aplikován do odstranění hrudního drénu kontinuálně bupivakain a fentanyl dle intenzity bolesti pacienta. Péče o hrudní drén byla standardizovaná. Hrudní drén byl odstraněn v případě, že nebyl únik vzduchu a denní odpad do drénu byl menší než 250 ml. Dechová rehabilitace začala den před operací, pokračovala pooperačně do propuštění pacienta. Rentgenový snímek plic byl proveden po operaci a dále 1. pooperační den a před odstraněním hrudního drénu. Mezi sledované pooperační komplikace patřily: plicní komplikace (pneumonie, pooperační respirační selhání, plicní embolizace, atelektáza plicní, prolongovaný únik vzduchu déle než 7 dní), kardiovaskulární komplikace (fibrilace síní, akutní infarkt myokardu), reoperace a redrenáže pro fluidotorax.

VÝSLEDKY

V období mezi roky 2001 až 2016 jsme provedli celkem 1310 plicních lobektomií pro bronchogenní karcinom. Celkem bylo v daném období operováno 27 pacientů starších osmdesáti let (Tab. 1). Do souboru bylo zařazeno 17 mužů a 10 žen. Průměrný věk pacientů v souboru byl 81,5±1,7 (rozmezí 80−84 let). Všichni pacienti měli před operací v rámci plicního vyšetření bronchoskopii, spirometrii a CT hrudníku. Celkem 8 pacientů mělo vyšetření PET/CT. Na základě předoperačních vyšetření byl klinický staging onemocnění (cTNM) následující: cIA 12 pacientů (44,4 %), cIB 8 pacientů (30 %), cIIA 4 pacienti (15 %), cIIB 3 pacienti (11,6 %). Z celkového počtu pacientů bylo možné předoperačně na základě bronchoskopie nebo punkce pod CT provést verifikaci patologického plicního procesu u 16 z nich (63 %). Mezi nejčastější komorbidity pacientů patřily hypertenze u 16 pacientů (59,2 %) a chronická srdeční ischemická nemoc u 7 pacientů (25,9 %). Průměrná doba hospitalizace byla 10,5±4,5 dne.

Tab. 1. Charakteristika pacientů Tab. 1: Patient characteristics
Charakteristika pacientů
Tab. 1: Patient characteristics
Vysvětlivky: FEV1 – usilovný výdech za 1s, n. h. – náležitých hodnot, SD – směrodatná odchylka, CHOPN – chronická obstrukční pulmonální nemoc, BMI – body mass index

Tab. 2. Pooperační komplikace Tab. 2: Postoperative complications
Pooperační komplikace
Tab. 2: Postoperative complications

Adenokarcinom byl nejčastější histologický nález u našich pacientů (16/27; 59,2 %). Epidermoidní karcinom byl u 5 pacientů (18,5 %). Nejčastější stadium onemocnění na základě histopatologického vyšetření plicního preparátu bylo pIB u 11 pacientů (40, 7 %). Stadium pIA mělo 10 pacientů (37 %), pIIA 4 pacienti (14,9 %), pIIB 1 pacient (3,7 %). Postižení mediastinálních uzlin v stadiu pIIIA bylo u jednoho pacienta (3,7 %).

DISKUZE

Naše studie ukázala, že plicní resekce u osmdesátníků mohou být provedené s akceptovatelnou mortalitou a morbiditou (3,7 % a 44,4 %). Většina pacientů v naší studii neměla pooperační komplikaci navzdory svému pokročilému věku a komorbiditám. Navíc většina komplikací nebyla život ohrožující a většina pacientů byla propuštěna do domácího ošetření. Naše výsledky jsou v souladu s výsledky jiných studií, které se týkaly sledování pooperačních komplikací po plicních resekcích u osmdesátníků. Věk by tak neměl být jediným ukazatelem, když se zvažuje plicní resekce jako jedna z léčebných modalit pro plicní karcinom u této skupiny pacientů.

Naše výsledky jsou podobné závěrům jiných autorů. Brock v roce 2004 publikoval studii 68 plicních resekcí u osmdesátníků s 8,8% mortalitou [6]. Při multivariační analýze identifikovali T stadium onemocnění, ASA status pacienta a FEV1 méně než 1,5 litru jako faktory asociované s horším dlouhodobým přežíváním pacientů. Dominguez-Ventura v roce 2006 publikoval studii celkem 379 pacientů starších osmdesáti let s plicní resekcí pro bronchogenní karcinom [7]. Celkem 65,1 % pacientů podstoupilo lobektomii/bilobektomii a 6,6 % pacientů pneumonektomii. Morbidita byla 48 % a mortalita byla 6,3 %. Jako nezávislé rizikové faktory pooperační mortality identifikoval srdeční selhání (OR; 6,0) a akutní infarkt myokardu v anamnéze (OR; 4,3). Berry v roce 2011 publikoval analýzu 193 pacientů starších 80 let [8]. Plicní lobektomii/bilobektomii provedl u 51 % pacientů, klínovitou resekci u 40 % pacientů a pneumonektomii u 2 % pacientů. Torakotomie byla provedena u 23 % pacientů. Celková 30denní morbidita byla 47 % a 30denní mortalita 3,7 %. Jako signifikantní rizikové faktory morbidity byly při univariační analýze identifikované: větší resekce než klínovitá resekce, torakotomie a nízké FEV1. V letošním roce Feczko publikoval práci 45 pacientů starších osmdesáti let [9]. U 16 % se vyskytly těžké pooperační komplikace jako pneumonie, reoperace pro krvácení nebo infarkt myokardu. Pooperační mortalitu udával v 2,2 %. Celkové 5leté přežívání pacientů v jeho souboru bylo 52 %.

McVay v roce 2005 publikoval výsledky resekce plicního karcinomu v I. stadiu VATS (video-assisted thoracic surgery) technikou [10]. Provedl celkem 159 VATS anatomických resekcí. Pooperační komplikace byla 18 % a pooperační mortalita 1,8 %. U 2 pacientů (1 %) byla provedena konverze na klasickou torakotomii, a to z důvodu krvácení a nepřehlednosti terénu. Mun v roce 2008 publikoval studii VATS resekcí u osmdesátníků [11]. V jeho souboru 55 pacientů s I. stadiem onemocnění bronchogenního karcinomu provedl 38 VATS lobektomií a 17 sublobárních resekcí. Pooperační mortalita byla 3,6 %. Medián doby hospitalizace po těchto miniinvazivních výkonech byl 8 dní. V roce 2011 Port publikoval práci, která porovnávala VATS a lobektomii pomocí torakotomie u osmdesátníků [12]. Skupina pacientů s VATS lobektomií měla méně komplikací (35 % vs. 63 %; p=0,004) a kratší dobu hospitalizace (5 vs. 6 dní; p=0,001) než pacienti s torakotomií. U pacientů v I. stadiu onemocnění neprokázal lepší 5leté přežívání ve VATS skupině pacientů (76 % vs. 65,3 %; p=0,11).

V poslední době bylo publikováno několik prací, které porovnávaly přístup VATS a torakotomie při terapii bronchogenního karcinomu při porovnávání pooperační bolesti, morbidity a kvality života. Bendixen v roce 2016 porovnával pooperační bolestivost u obou chirurgických přístupů (VATS vs. anterolaterální torakotomie) [13]. Pacienti s VATS měli signifikantně nižší bolesti jak bezprostředně po operaci (VATS 38 % vs. TT 63 %; p=0,001), tak ve střednědobém horizontu po operaci (p=0,0001). Neprokázal snížení pooperační morbidity u skupiny pacientů s VATS. Larsen porovnával v roce 2016 pacienty s plicní lobektomií, která byla provedena přístupem VATS nebo torakotomií [14]. Skupina pacientů s VATS měla signifikantní lepší výsledky při porovnání pooperačních komplikací: méně závažné komplikace (36 % vs. 48 %; p<0,001), závažné komplikace (20 % vs. 35 %; p<0,001). Celková 30denní mortalita nebyla signifikantně rozdílná (1 % vs. 1,5 %; p=0,47).

ZÁVĚR

Závěrem lze říci, že plicní lobektomii je možné u pacientů starších osmdesáti let provést s přiměřeným rizikem. Věk sám o sobě by neměl být kontraindikací plicní resekce. Správná předoperační evaluace pacientů a zhodnocení fyzikální zdatnosti je zásadní pro snížení pooperačních komplikací [5]. V poslední době se zdá, že i tato skupina pacientů starších osmdesáti let by mohla profitovat z miniinvazivního přístupu VATS.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. Alan Stolz, PhD

3. chirurgická klinika 1. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 00 Praha 5

e-mail: alan.stolz@fnmotol.cz


Zdroje

1. Zdravotnická ročenka České republiky 1995. Dostupná na: http://www.uzis.cz/publikace/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky-1995. ISBN: 80-86100-01-4.

2. Zdravotnická ročenka České republiky 2014. Dostupná na: http://www.uzis.cz/node/7692. ISSN 1210-9991.

3. Ventuta F, Diso D, Onarati I, et al. Lung cancer in elderly patients. J Thorac Dis 2016;8:S908−14.

4. Sigel K, Bonomi M, Packer S, et al. Effect of age on survival of clinical stage I non-small-cell lung cancer. Ann Surg Oncol 2009;16:1912−7.

5. Brunelli A, Kim A, Berger KI, el al. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:166−90.

6. Brock MV, Kim MP, Hooker CM, et al. Pulmonary resection in octogenarians with stage I nonsmall cell lung cancer: a 22-year experience. Ann Thorac Surg 2004;77:271−7.

7. Dominguez –Ventura A, Allen MS, Cassivi SD, et al. Lung cancer in octogenarians: factors affecting morbidity and mortality after pulmonary resection. Ann Thor Surg 2006;82:1175−9.

8. Berry MF, Onaitis MW, Tong BC, et al. A model for morbidity after lung resection in octogenarians. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:989−94.

9. Feczko A, McKeown E, Wilson JL, et al. Assessing survival and grading the severity of complications in octogenarians undergoing pulmonary lobectomy. Can Respir J 2017. Available from: https://doi.org/10.1155/2017/6294895.

10. McVay CI, Pickens A, Fuller C, et al. VATS anatomic pulmonary resections in octogenarians. Am Surg 2005;71:791−3.

11. Mun M, Kohno T. Video-assisted thoracic surgery for clinical stage I lung cancer in octogenarians. Ann Thorac Surg 2008;85:406−11.

12. Port JL, Mirza FM, Lee PC, et al. Lobectomy in octogenarians with non-small cell lung cancer: ramifications of increasing life expectancy and the benefits of minimally invasive surgery. Ann Thorac Surg 2011;92:1951−57.

13. Bendixen M, Jorgensen O, Kronborg C, et al. Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer. Lancet Oncol 2016;17:836−44.

14. Laursen L, Petersen RH, Hansen HJ, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer is associated with a lower 30-day morbidity compared with lobectomy by thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg 2016;49:870−5.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2018 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se