Vývoj názorů na léčení pankreatické nekrózy v posledních 50 letech


Autoři: J. Leffler
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 1, s. 43-45.
Kategorie: Komentář

AP je onemocnění definované jako náhle vzniklá trvalá bolest v nadbřišku provázená alespoň trojnásobným zvýšením aktivity amylázy v séru a/nebo charakteristickými známkami na CT vyšetření [1]. Za těmito kritérii se ovšem skrývá velmi široká škála klinických obrazů a různě závažných průběhů nemoci – od lehké alterace stavu se spontánním ústupem potíží při nespecifické symptomatické léčbě (lehká AP) až po rychle progredující oběhové selhávání s rozvojem MODS a přes veškerá léčebná opatření nezřídka vedoucí k úmrtí pacienta (těžká AP).

Z hlediska chirurgické léčby je nejzajímavější skupina asi 15 % pacientů se středně těžkou AP (moderately severe AP) [1]. U těchto pacientů se v průběhu AP vyskytnou systémové a/nebo lokální komplikace. Ne sice vždy, ale velmi často jsou systémové komplikace spojené s rozvojem nekrózy pankreatu a peripankreatických tkání v různém rozsahu. Lokální komplikace AP − infekční, viscerální i degenerativní − jsou s nekrózou spojeny prakticky vždy. Zatímco systémové komplikace jsou doménou intenzivní konzervativní léčby, léčení nekrózy v pankreatu a okolních tkáních jsou předmětem trvalého zájmu chirurgů. V následujících řádcích chci připomenout zajímavý vývoj názorů na přístup k léčení pankreatické a peripankreatické nekrózy v průběhu posledních téměř 50 let, tedy za dobu aktivního působení jedné chirurgické generace.

V polovině 70. let 20. století byla opuštěna poměrně krátká epizoda snahy o kauzální řešení AP v samotném zárodku chirurgickou cestou. Idea odstranit pankreatické tkáně hned v začátku nemoci, a předejít tak další intoxikaci organismu z nekrotických tkání i pozdějším septickým projevům, se ukázala chybnou a úmrtnost takto léčených pacientů s AP přesahovala 60−75 % [2,3,4]. V našich zemích se ostatně tato koncepce nikdy významně neuplatnila a převažoval konzervativně chirurgický přístup [5]. Byla-li při laparotomii v časné fázi AP potvrzena nekróza v oblasti slinivky, nebyl prováděn výkon vedený snahou o odstranění nekróz, ale drenáž a následná kontinuální laváž dutiny břišní nebo omezená na omentální burzu.

Obr. 1, 2: Kontrastní CT vyšetření pacienta s těžkou AP: Rozsáhlá nekróza pankreatu a kolekce tekutiny v peripankreatických tkáních. Samotný nález CT bez důkladné znalosti vývoje klinického stavu neumožňuje korektní určení dalšího postupu.
Obr. 1, 2: Kontrastní CT vyšetření pacienta s těžkou AP: Rozsáhlá nekróza pankreatu a kolekce tekutiny v peripankreatických tkáních. Samotný nález CT bez důkladné znalosti vývoje klinického stavu neumožňuje korektní určení dalšího postupu.

Určitým kompromisem mezi superradikálním a konzervativním chirurgickým přístupem byla koncepce tzv. předčasné operace (Vorzeitige Operation), indikované původně mezi 2. a 5. dnem, později spíše mezi 5. až 12. dnem trvání AP [6]. Časování operace bylo empiricky stanoveno na dobu, kdy je nekróza pankreatu již vyvinutá a může být potenciálně kompletně odstraněna. Zajímavé je, že tento časový předpoklad o definitivním vývoji nekrózy pankreatu (ne tak ovšem peripankreatických tkání!) byl později prakticky přesně experimentálně potvrzen [7]. Co možná nejčasnější odstranění nekróz bylo motivováno snahou předejít lokálním komplikacím pankreatické nekrózy, zejména septickým. Lokální situace podmíněná především neostrou hranicí nekrotické, prokrvácené a zánětlivě infiltrované peripankreatické tkáně v bezprostředním okolí pankreatu, ale zejména v rozsáhlých oblastech retroperitonea znemožňovala provedení úplné nekrektomie, a septické komplikace tak významně neubývaly. Naopak stále více prací jednoznačně prokazovalo, že operace v průběhu 1. týdne AP signifikantně zvyšují letalitu a oproti odloženému debridement nepřinášejí žádnou výhodu [8,8,10,11].

V polovině 80. let již byl všeobecně přijat názor, že nekróza v pankreatické oblasti má být odstraněna po stabilizaci stavu pacienta s těžkou AP sice co nejpozději, ale dříve, než dojde k projevům sepse z infikování nekróz. Pooperační letalita i morbidita byly u pacientů operovaných ve stadiu sterilní nekrózy výrazně nižší než u pacientů s klinickými projevy sepse a/nebo orgánové dysfunkce vzniklými na podkladě infikované nekrózy [12,13]. Vzhledem k tomu, že se v několika pracích prokázalo, že u většiny pacientů je infekce nekróz nalézána až po 2. týdnu trvání AP [9,12], bylo za ideální dobu k provedení nekrektomie považováno období po začátku 3. týdne průběhu nemoci. Tehdy jsme byli přesvědčeni, že je nutné chirurgicky odstranit všechny nekrózy pankreatu a jeho okolí, neboť je jen otázkou času, kdy dojde k projevům sepse či dalších komplikací [11].

Začátkem 90. let však byly publikovány první klinické studie s úspěšným léčením pankreatické nekrózy bez nutnosti operační intervence (14,15), a to i v případech CT prokázané rozsáhlé nekrózy [13]. K rozšíření nového trendu omezujícího operační aktivitu v případech bez průkazu infekce nekróz přispěl i fakt, že při profylaktickém podávání imipenemu klesl výskyt bakteriální kontaminace nekróz z původních 40−60 % na 20 % i méně [16,17,18], a u nemocných, u nichž k infikování došlo, se septické komplikace vyskytly významně později [13]. Objektivní průkaz kontaminace pankreatických/peripankreatických nekróz CT navigovanou punkcí [19,20] se stala rutinně užívanou metodou a dodnes umožňuje vyčkávání s indikací k nekrektomii podle vývoje klinického stavu pacienta. Výkon pak může být v případě negativního mikrobiologického nálezu odkládán co nejdéle a pacienti se sterilní nekrózou nejsou k odstranění nekróz často vůbec indikováni. Výkon může být vynucen septickými projevy z infikované nekrózy pankreatu nebo již vytvořeného abscesu pankreatu. Výhodou odkládání intervence do období po 4. až 6. týdnu trvání AP je změna charakteru nekrotických tkání v pankreatické oblasti po překonání tohoto období. Tzv. organizovaná nekróza je již dobře ohraničená a částečně zkolikvovaná. Potenciálně kompletní nekrektomie je pak technicky významně snazší a ve vhodných případech téměř úplné kolikvace nekrózy se pak mohou úspěšně uplatnit i miniinvazivní techniky [21,22]. Důvodem pro vynucenou intervenci po tomto období může být ale i sterilní nekróza, pokud pacientům působí opakované bolesti a/nebo obstrukční symptomy (porucha evakuace žaludku či obstrukce žlučovodu). Metodou první volby jsou v takovéto situaci endoskopické metody, ale i laparoskopická či konvenční chirurgie zde mají své místo.

Tento přístup k léčení pacientů s nekrózou pankreatu byl zakotven na začátku 21. století mezinárodním konsenzem [23,24] a s minimálními úpravami platí i v současnosti [25,26,27].

Výhledy do budoucnosti jsou vždy ošidné. Zejména při pohledu zpět, kterým se tento článek vlastně zabývá, je zřejmé, že se mohou vyskytnout nové a nečekané poznatky a zkušenosti. Jak dalece ovlivní vývoj léčení nemocných s pankreatickou nekrózou, je obtížné předvídat. Osobně v chirurgické taktice neočekávám principiální změny. V technickém provedení lze stále sledovat trend ke miniinvazivitě, ovšem i ta má svou hranici a omezení. Zejména v nejzávažnějších případech vynucených nekrektomií a rozsáhlých nekróz konvenční chirurgický přístup o svou zatím nezastupitelnou roli zřejmě nepřijde. Ale kdo ví, co čeká další generace chirurgů.

doc. MUDr. Jan Leffler, CSc.

Hošťálkova 90

169 00  Praha 6

e-mail: jan.leffler@lfmotol.cuni.cz


Zdroje

1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102.

2. Hollender LF, Mayer C, Marrie A, et al. Role of surgery in the management of acute pancreatitis. World J Surg 1981;5:361.

3. Kivilaakso E, Lempinen M, Mekelarnen A, at al. Pancreatic resetion versus peritoneal lavation for acute fulminant pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1981;152:493.

4. Mercadier M: Surgical treatement of acute pancreatitis: Tactics, techniques and results. World J Surg 1981;5:393.

5. Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gyn Obstet 1974;139:69.

6. Kümmerle F, Neher M, Schönborn H, et al. Vorzeitige Operation bei akuter hämorhagisch-nekrotisierender Pankreatitis. Dtsch med Wschr 1975;100:2241.

7. Martini M, Büchler M, Uhl W. Pankreasnekrosen entstehen innerhalb von 96 St. Langenbecks Arch Chir 1991;376:345.

8. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, et al. Results of surgical treatement of necrotizing pancreatitis. World J Surg 1985;9:972.

9. Beger HG, Bittner R, Block S, et al. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. Gastroenterology 1986;91:433.

10. Rattner DW, Warshaw AL. Die operartive Behandlung der akuten Pankreatitis. Chirurg 1987;58:70.

11. Rattner DW, Legermate DA, Lee MJ, et al. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is benefitial irrespective of infection. Am J Surg 1992;163:105.

12. Beger HG, Büchler M, Bittner R, et al. Necrosectomy end postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis. Br J Surg, 1988;75:207.

13. Uhl W, Schrag HJ, Wheatley AM, et al. The role of infection in acute pancreatitis. Dig Surg 1994;11:214.

14. Bradley EL, Allen K. A prospective longitudinal study of observation versus surgical management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1991;161:19.

15. Imrie CW. Indications for surgery in acute pancreatitis. Dig Dis 1994;11:242.

16. Banks PA. Acute pancreatitis: Conservative management. Dig Surg 1994;11:220.

17. Banks PA. Acute pancreatitis: Medical and surgical management. Am J Gastroenterol, 1994;89:78.

18. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, et al. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic profylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis. Surg Gyn Obstet 1993;176:480.

19. Gerzof SG, Banks PA, Spechler SJ, et al. Role of guided percutaneous aspiration in early diagnosis of pancreatic sepsis. Dig Dis Sci 1984;29:950.

20. Gerzof SG, Banks PA, Robbins AH, et al. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomogra0phy guided aspiration. Gastroenterology 1987;93:1315.

21. Schrover IM, Wensten BL, Besselink MG, et al. EUS-guided endoscopic transgatric necrosectomy in patients with infected necrosis in acute pancreatitis. Pancreatology 2008;8:271.

22. Bradley EL. 3rd, Howard TJ, van Sonnenberg E, et al. Intervention in necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of surgical and percutaneous alternatives. J Gastrointest Surg 2008;12:634.

23. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreartology 2002;2:565.

24. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004;32:2524.

25. Tonsi AF, Bacchion M, Crippa S, et al. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of the art. World J Gastroenterol 2009;15:2945.

26. Karakayali FY. Surgical and interventional management of complications caused by acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2014;20:13412.

27. Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. Can J Surg 2016;59:128.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2018 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se