Vývoj názorů na léčení pankreatické nekrózy v posledních 50 letech


Autoři: J. Leffler
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 1, s. 43-45.
Kategorie: Komentář

AP je onemocnění definované jako náhle vzniklá trvalá bolest v nadbřišku provázená alespoň trojnásobným zvýšením aktivity amylázy v séru a/nebo charakteristickými známkami na CT vyšetření [1]. Za těmito kritérii se ovšem skrývá velmi široká škála klinických obrazů a různě závažných průběhů nemoci – od lehké alterace stavu se spontánním ústupem potíží při nespecifické symptomatické léčbě (lehká AP) až po rychle progredující oběhové selhávání s rozvojem MODS a přes veškerá léčebná opatření nezřídka vedoucí k úmrtí pacienta (těžká AP).

Z hlediska chirurgické léčby je nejzajímavější skupina asi 15 % pacientů se středně těžkou AP (moderately severe AP) [1]. U těchto pacientů se v průběhu AP vyskytnou systémové a/nebo lokální komplikace. Ne sice vždy, ale velmi často jsou systémové komplikace spojené s rozvojem nekrózy pankreatu a peripankreatických tkání v různém rozsahu. Lokální komplikace AP − infekční, viscerální i degenerativní − jsou s nekrózou spojeny prakticky vždy. Zatímco systémové komplikace jsou doménou intenzivní konzervativní léčby, léčení nekrózy v pankreatu a okolních tkáních jsou předmětem trvalého zájmu chirurgů. V následujících řádcích chci připomenout zajímavý vývoj názorů na přístup k léčení pankreatické a peripankreatické nekrózy v průběhu posledních téměř 50 let, tedy za dobu aktivního působení jedné chirurgické generace.

V polovině 70. let 20. století byla opuštěna poměrně krátká epizoda snahy o kauzální řešení AP v samotném zárodku chirurgickou cestou. Idea odstranit pankreatické tkáně hned v začátku nemoci, a předejít tak další intoxikaci organismu z nekrotických tkání i pozdějším septickým projevům, se ukázala chybnou a úmrtnost takto léčených pacientů s AP přesahovala 60−75 % [2,3,4]. V našich zemích se ostatně tato koncepce nikdy významně neuplatnila a převažoval konzervativně chirurgický přístup [5]. Byla-li při laparotomii v časné fázi AP potvrzena nekróza v oblasti slinivky, nebyl prováděn výkon vedený snahou o odstranění nekróz, ale drenáž a následná kontinuální laváž dutiny břišní nebo omezená na omentální burzu.

Obr. 1, 2: Kontrastní CT vyšetření pacienta s těžkou AP: Rozsáhlá nekróza pankreatu a kolekce tekutiny v peripankreatických tkáních. Samotný nález CT bez důkladné znalosti vývoje klinického stavu neumožňuje korektní určení dalšího postupu.
Obr. 1, 2: Kontrastní CT vyšetření pacienta s těžkou AP: Rozsáhlá nekróza pankreatu a kolekce tekutiny v peripankreatických tkáních. Samotný nález CT bez důkladné znalosti vývoje klinického stavu neumožňuje korektní určení dalšího postupu.

Určitým kompromisem mezi superradikálním a konzervativním chirurgickým přístupem byla koncepce tzv. předčasné operace (Vorzeitige Operation), indikované původně mezi 2. a 5. dnem, později spíše mezi 5. až 12. dnem trvání AP [6]. Časování operace bylo empiricky stanoveno na dobu, kdy je nekróza pankreatu již vyvinutá a může být potenciálně kompletně odstraněna. Zajímavé je, že tento časový předpoklad o definitivním vývoji nekrózy pankreatu (ne tak ovšem peripankreatických tkání!) byl později prakticky přesně experimentálně potvrzen [7]. Co možná nejčasnější odstranění nekróz bylo motivováno snahou předejít lokálním komplikacím pankreatické nekrózy, zejména septickým. Lokální situace podmíněná především neostrou hranicí nekrotické, prokrvácené a zánětlivě infiltrované peripankreatické tkáně v bezprostředním okolí pankreatu, ale zejména v rozsáhlých oblastech retroperitonea znemožňovala provedení úplné nekrektomie, a septické komplikace tak významně neubývaly. Naopak stále více prací jednoznačně prokazovalo, že operace v průběhu 1. týdne AP signifikantně zvyšují letalitu a oproti odloženému debridement nepřinášejí žádnou výhodu [8,8,10,11].

V polovině 80. let již byl všeobecně přijat názor, že nekróza v pankreatické oblasti má být odstraněna po stabilizaci stavu pacienta s těžkou AP sice co nejpozději, ale dříve, než dojde k projevům sepse z infikování nekróz. Pooperační letalita i morbidita byly u pacientů operovaných ve stadiu sterilní nekrózy výrazně nižší než u pacientů s klinickými projevy sepse a/nebo orgánové dysfunkce vzniklými na podkladě infikované nekrózy [12,13]. Vzhledem k tomu, že se v několika pracích prokázalo, že u většiny pacientů je infekce nekróz nalézána až po 2. týdnu trvání AP [9,12], bylo za ideální dobu k provedení nekrektomie považováno období po začátku 3. týdne průběhu nemoci. Tehdy jsme byli přesvědčeni, že je nutné chirurgicky odstranit všechny nekrózy pankreatu a jeho okolí, neboť je jen otázkou času, kdy dojde k projevům sepse či dalších komplikací [11].

Začátkem 90. let však byly publikovány první klinické studie s úspěšným léčením pankreatické nekrózy bez nutnosti operační intervence (14,15), a to i v případech CT prokázané rozsáhlé nekrózy [13]. K rozšíření nového trendu omezujícího operační aktivitu v případech bez průkazu infekce nekróz přispěl i fakt, že při profylaktickém podávání imipenemu klesl výskyt bakteriální kontaminace nekróz z původních 40−60 % na 20 % i méně [16,17,18], a u nemocných, u nichž k infikování došlo, se septické komplikace vyskytly významně později [13]. Objektivní průkaz kontaminace pankreatických/peripankreatických nekróz CT navigovanou punkcí [19,20] se stala rutinně užívanou metodou a dodnes umožňuje vyčkávání s indikací k nekrektomii podle vývoje klinického stavu pacienta. Výkon pak může být v případě negativního mikrobiologického nálezu odkládán co nejdéle a pacienti se sterilní nekrózou nejsou k odstranění nekróz často vůbec indikováni. Výkon může být vynucen septickými projevy z infikované nekrózy pankreatu nebo již vytvořeného abscesu pankreatu. Výhodou odkládání intervence do období po 4. až 6. týdnu trvání AP je změna charakteru nekrotických tkání v pankreatické oblasti po překonání tohoto období. Tzv. organizovaná nekróza je již dobře ohraničená a částečně zkolikvovaná. Potenciálně kompletní nekrektomie je pak technicky významně snazší a ve vhodných případech téměř úplné kolikvace nekrózy se pak mohou úspěšně uplatnit i miniinvazivní techniky [21,22]. Důvodem pro vynucenou intervenci po tomto období může být ale i sterilní nekróza, pokud pacientům působí opakované bolesti a/nebo obstrukční symptomy (porucha evakuace žaludku či obstrukce žlučovodu). Metodou první volby jsou v takovéto situaci endoskopické metody, ale i laparoskopická či konvenční chirurgie zde mají své místo.

Tento přístup k léčení pacientů s nekrózou pankreatu byl zakotven na začátku 21. století mezinárodním konsenzem [23,24] a s minimálními úpravami platí i v současnosti [25,26,27].

Výhledy do budoucnosti jsou vždy ošidné. Zejména při pohledu zpět, kterým se tento článek vlastně zabývá, je zřejmé, že se mohou vyskytnout nové a nečekané poznatky a zkušenosti. Jak dalece ovlivní vývoj léčení nemocných s pankreatickou nekrózou, je obtížné předvídat. Osobně v chirurgické taktice neočekávám principiální změny. V technickém provedení lze stále sledovat trend ke miniinvazivitě, ovšem i ta má svou hranici a omezení. Zejména v nejzávažnějších případech vynucených nekrektomií a rozsáhlých nekróz konvenční chirurgický přístup o svou zatím nezastupitelnou roli zřejmě nepřijde. Ale kdo ví, co čeká další generace chirurgů.

doc. MUDr. Jan Leffler, CSc.

Hošťálkova 90

169 00  Praha 6

e-mail: jan.leffler@lfmotol.cuni.cz


Zdroje

1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102.

2. Hollender LF, Mayer C, Marrie A, et al. Role of surgery in the management of acute pancreatitis. World J Surg 1981;5:361.

3. Kivilaakso E, Lempinen M, Mekelarnen A, at al. Pancreatic resetion versus peritoneal lavation for acute fulminant pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1981;152:493.

4. Mercadier M: Surgical treatement of acute pancreatitis: Tactics, techniques and results. World J Surg 1981;5:393.

5. Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gyn Obstet 1974;139:69.

6. Kümmerle F, Neher M, Schönborn H, et al. Vorzeitige Operation bei akuter hämorhagisch-nekrotisierender Pankreatitis. Dtsch med Wschr 1975;100:2241.

7. Martini M, Büchler M, Uhl W. Pankreasnekrosen entstehen innerhalb von 96 St. Langenbecks Arch Chir 1991;376:345.

8. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, et al. Results of surgical treatement of necrotizing pancreatitis. World J Surg 1985;9:972.

9. Beger HG, Bittner R, Block S, et al. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. Gastroenterology 1986;91:433.

10. Rattner DW, Warshaw AL. Die operartive Behandlung der akuten Pankreatitis. Chirurg 1987;58:70.

11. Rattner DW, Legermate DA, Lee MJ, et al. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is benefitial irrespective of infection. Am J Surg 1992;163:105.

12. Beger HG, Büchler M, Bittner R, et al. Necrosectomy end postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis. Br J Surg, 1988;75:207.

13. Uhl W, Schrag HJ, Wheatley AM, et al. The role of infection in acute pancreatitis. Dig Surg 1994;11:214.

14. Bradley EL, Allen K. A prospective longitudinal study of observation versus surgical management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1991;161:19.

15. Imrie CW. Indications for surgery in acute pancreatitis. Dig Dis 1994;11:242.

16. Banks PA. Acute pancreatitis: Conservative management. Dig Surg 1994;11:220.

17. Banks PA. Acute pancreatitis: Medical and surgical management. Am J Gastroenterol, 1994;89:78.

18. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, et al. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic profylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis. Surg Gyn Obstet 1993;176:480.

19. Gerzof SG, Banks PA, Spechler SJ, et al. Role of guided percutaneous aspiration in early diagnosis of pancreatic sepsis. Dig Dis Sci 1984;29:950.

20. Gerzof SG, Banks PA, Robbins AH, et al. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomogra0phy guided aspiration. Gastroenterology 1987;93:1315.

21. Schrover IM, Wensten BL, Besselink MG, et al. EUS-guided endoscopic transgatric necrosectomy in patients with infected necrosis in acute pancreatitis. Pancreatology 2008;8:271.

22. Bradley EL. 3rd, Howard TJ, van Sonnenberg E, et al. Intervention in necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of surgical and percutaneous alternatives. J Gastrointest Surg 2008;12:634.

23. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreartology 2002;2:565.

24. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004;32:2524.

25. Tonsi AF, Bacchion M, Crippa S, et al. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of the art. World J Gastroenterol 2009;15:2945.

26. Karakayali FY. Surgical and interventional management of complications caused by acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2014;20:13412.

27. Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. Can J Surg 2016;59:128.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2018 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Výhody léčby pacientů s DM 2. typu GLP-1 agonisty
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.

Syndrom suchého oka – diagnostika, komplikace a léčba
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Systémová léčba psoriázy
Autoři: MUDr. Jiří Horažďovský, Ph.D

Klinická farmakokinetika betablokátorů
Autoři:

Současné možnosti terapie osteoartrózy
Autoři: MUDr. Jakub Holešovský

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×