Profylaxe infekce u balistických poranění


Autoři: V. Adámková 1;  D. Charvát 2
Působiště autorů: Klinická mikrobiologie a ATB centrum ÚLBLD 1. LF UK a VFN Praha, vedoucí: MUDr. V. Adámková 1;  I. chirurgická klinika I. LF UK a VFN Praha, přednosta: Prof. MUDr. Z. Krška, CSc. . 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 6, s. 360-363.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

ÚVOD

Prognóza pacienta se střelným poraněním závisí samozřejmě především na tom, která část lidského těla byla zasažena, a na typu použité střelné zbraně. Následný rozvoj infekční komplikace však může ohrozit zraněného na životě nebo minimálně značně prodloužit dobu nezbytné léčby a také výrazně negativně ovlivnit konečný léčebný výsledek. Snaha o zabránění rozvoje infekce je tak logickou cestou, jak zlepšit osud těchto pacientů.

Zdroje infekce

I když jsou střelná poranění primárně vlastně čisté rány, vždy vedou k porušení kožní či slizniční bariéry a tím umožňují rozvoj endogenní nebo exogenní infekce. Riziko se zvyšuje při mnohočetných poraněních, při rozsáhlé devitalizaci tkání způsobené při poraněních vysokoenergetickými střelami či při kontaminaci střelné rány. V případech, kdy střelný kanál prochází tělesnými systémy osídlenými přirozenou mikroflórou, je třeba brát zřetel na mikroorganismy kolonizující příslušné orgánové soustavy. Tab. 1 uvádí přehled mikroorganismů kolonizujících kůži, horní cesty dýchací, genitouretrální a gastrointestinální trakt.

Tab. 1. Mikroorganismy vyskytující se jako součást přirozené mikroflóry lidského těla
Mikroorganismy vyskytující se jako součást přirozené mikroflóry lidského těla
Zkratky: GIT – gastrointestinální trakt, G-UT – genitouretrální trakt, RT – respirační trakt, spp. – species

Střelné penetrující poranění břišní dutiny může vést k rozvoji těžké nitrobřišní infekce, jestliže dojde k perforaci střeva. Znalost mikrobiálního osídlení v různých částech GIT je zásadní pro pochopení a správné zvládnutí těchto infekcí. Distálním směrem přibývá anaerobních bakterií a obrací se i poměr fakultativně aerobních (především E. coli) a anaerobních bakterií. V sestupném tračníku činí tento poměr 1:104. Zastoupení jednotlivých bakterií v různých částech GIT spolu s hlavními toxiny, které produkují nejvýznamnější původci, znázorňuje Tab. 2.

Tab. 2. Zastoupení mikroorganismů normální flóry gastrointestinálního traktu
Zastoupení mikroorganismů normální flóry gastrointestinálního traktu
CFU – colony forming unit

Bakteriální denzita, nalezená v peritoneální dutině při ztrátě integrity slizniční bariéry, je variabilní a závisí na úrovni poškození a komorbiditách pacienta. Při perforaci tračníku vnikne do peritoneální dutiny více než 1011 CFU/ml různých bakteriálních druhů.

Rozvoj infekce

Rychlost rozvoje klinických obtíží závisí na druhu a množství přítomných agens (infekční dávce), lokalizaci a délce trvání nákazy a v neposlední řadě na imunitním stavu poraněného jedince. Infekce v důsledku střelného poranění může propuknout později. Další průběh je pak dán pooperační péčí a délkou pobytu ve zdravotnickém zařízení, která zvyšuje riziko vzniku infekce spojené s poskytovanou zdravotní péčí (HCAI – healh care associated infection), dříve označované jako nozokomiální. Infekce spojené se zdravotní péčí jsou definovány jako infekce, které nebyly manifestní ani v inkubační době, ani v čase přijetí do zdravotnického zařízení. Během několika hodin po přijetí do zdravotnického zařízení dochází ke změnám v kolonizaci pacienta mikroorganismy, které se vyskytují v okolním prostředí. Infekce spojené s poskytovanou zdravotní péčí mají vyšší letalitu, nejenom vzhledem k dalším komorbiditám pacienta, ale především ke zvýšenému riziku přítomnosti multirezistentních bakterií (MRB). Pojem „multirezistentní bakterie“ zahrnuje heterogenní skupinu bakterií, které vykazují získanou necitlivost k jedné nebo více antimikrobním látkám ze tří a více různých, klinicky relevantních tříd antibiotik. Klasicky se mezi MRB řadí methicilin rezistentní S. aureus (MRSA), vankomycin rezistentní enterokoky (VRE), enterobakterie rezistentní ke třetí/čtvrté generaci cefalosporinů a nově se objevivší kmeny rezistentní ke karbapenemům, P. aeruginosa rezistentní k ceftazidimu a/nebo karbapenemům v důsledku produkce metallo-betalaktamáz a multirezistentní Acinetobacter baumanii.

Profylaxe infekce

Rozhodující roli při profylaxi infekce v případě střelných poranění hraje primární chirurgické ošetření, role eventuálního nasazení antibiotik je pouze podpůrná. Každé střelné poranění vyžaduje adekvátní chirurgickou revizi, důsledný debridement nekrotických a silně kontaminovaných tkání, drenáž. Nezbytnou samozřejmostí při ošetření každého střelného poranění je zajištění pacienta proti tetanu aktivní či pasivní imunizací. Nespecifické „pokrytí“ pacienta se střelným poraněním nasazením širokospektrých antibiotik je v rozporu s dnes jednoznačně preferovaným účelným nasazením antibiotik. Jak tedy antibiotika u těchto pacientů použít? Nasazení antibiotik v profylaktickém režimu není z hlediska již proběhlého střelného poranění možné, protože metoda tzv. chráněného koagula se nemůže uplatnit. Profylaktické podání antibiotik ve smyslu prevence rozvoje infekce v místě chirurgického výkonu je ale namístě v případě prováděné operační revize (například laparotomie). Toto nasazení se řídí stejnými pravidly bez ohledu na příčinu chirurgické intervence, tzn. podle typu a rozsahu chirurgického výkonu a délky jeho trvání. Maximální doba podávání profylaktických antibiotik nemá trvat déle než 48 hodin. U rozsáhlých devastujících střelných poranění ale nasazujeme antibiotika cíleně, aby se snížilo riziko rozvoje sepse. V těchto případech je nutné během chirurgické revize odebrat klinicky validní materiál ke kultivačnímu vyšetření. Úspěšnost průkazu agens a následná optimální terapie onemocnění závisí na správném odběru  diagnosticky validního materiálu, jeho uchování, transportu a způsobu vyšetření.

Tab. 3. Dávkovaní doporučených antibiotik
Dávkovaní doporučených antibiotik
Zkratky: LD – úvodní dávka (loading dose), a dle váhy pacienta, b meropenem má stabilitu 6 hodin, proto je třeba infuzi 1g meropenemu měnit po 6 hodinách

Nasazení antibiotik podle lokalizace poranění

V případě malých střelných poranění postihujících pouze měkké tkáně bez porušení kolonizovaných orgánových systémů dochází k rozvoji infekce zřídka, asi ve dvou procentech případů, a to se většinou ještě jedná o vícečetná poranění [1]. U střelných poranění, která mají za následek poranění kosti, je jednoznačně doporučené krátkodobé (24hodinové) intravenózní podání antibiotik s následnou přiměřenou péčí o ránu pouze v takovém případě, že se jedná o poranění způsobená vysokoenergetickými střelami. U nízkoenergetických střel neexistuje převaha důkazů pro vhodnost nasazení antibiotik [2]. Nasazení antibiotik snižuje riziko infekce v místě chirurgického výkonu i infekce pleurální dutiny u pacientů s penetrujícím poraněním hrudníku a následnou zavedenou drenáží. Pacienti s nasazenou antibiotickou léčbou mají třikrát nižší riziko vzniku empyemu než pacienti bez antibiotik [3]. Nasazení antibiotik po kraniocerebrálním střelném poranění neovlivňuje riziko vzniku sekundární intrakraniální infekce. U 160 pacientů se střelným poraněním hlavy byla antibiotická léčba nasazena u 59, zatímco 101 jich bylo bez antibiotik, přičemž se sekundární infekce rozvinula celkem u 40 pacientů (tj. 25 %), a to u 20 (tj. ve 34 %) ze skupiny s nasazenou antibiotickou léčbou a u 20 (tj. pouze ve 20 %) bez antibiotického krytí. Nezávislými rizikovými faktory rozvoje intrakraniální infekce byly: perzistující fragmenty střely/úlomky kostí po chirurgickém zákroku, trajektorie pohybu střely (jestliže procházela kolonizovanými dutinami) a dlouhodobá hospitalizace [4]. Neexistuje žádná randomizovaná studie, která by zhodnotila vliv antibiotické profylaxe na rozvoj sekundární intraabdominální infekce [5]. Profylaktické podání antibiotika při chirurgické revizi má vliv pouze na snížení rizika vzniku infekce v místě výkonu, další podávání antibiotik je ovlivněno nálezem během operace. V případě, že není přítomná perforace střeva, není důvod pokračovat v antibiotické terapii.

Dávkování antibiotik

V akutních stavech se výrazně mění farmakokinetika léků. Mění se jejich distribuční prostor v organismu, eliminační poločasy se prodlužují, ztráta albuminu při krvácení znamená zvýšení volné frakce podávaných léků, mění se propustnost membrán včetně hematoencefalické bariéry, zhoršena bývá činnost pacientových ledvin i jater, podávání H2 blokátorů či blokátorů protonové pumpy zpomaluje metabolismus některých léků. Narůstající rezistence bakterií k antibiotikům spolu s lepším chápáním patogeneze těžkých infekcí vede k agresivnějšímu přístupu k pacientovi v kritickém stavu v iniciální fázi onemocnění. Aplikace širokospektrých antibiotik s paralelním odběrem klinicky validních vzorků na mikrobiologickou diagnostiku umožňuje následnou deeskalaci, což vede k omezení nadužívání antibiotik, snížení selekčního tlaku a k nákladové efektivitě. Mezi antibiotika se širokým spektrem účinku (na VRE, MRSA, ESBL pozitivní kmeny enterobakterií), a přesto nižším selekčním tlakem na rozvoj rezistence patří tigecyklin a ertapenem.

Diskuze

Kromě profylaktického režimu podání jsme oprávněni antibiotika nasadit pro jejich účelné využití pouze k léčení prokázané bakteriální infekce. Z tohoto pohledu se jeví v řadě případů střelných poranění běžné nasazení antibiotické léčby jako neúčelné. Výsledky několika málo dosud publikovaných studií, které se uvedenou problematikou zabývají, citujeme v našem příspěvku. Na stanovení jednoznačných pravidel pro nasazení a délku antibiotické léčby u všech typů střelných poranění dosud většinou bohužel chybějí konkrétní studie.

ZÁVĚR

V našem příspěvku jsme se pokusili shrnout podstatné faktory vedoucí ke vzniku a rozvoji infekčních komplikací při balistických poraněních. Prevence infekce v těchto případech spočívá především v adekvátním chirurgickém ošetření, role antibiotické léčby je pouze podpůrná a v současnosti dosud ne zcela jasně vymezená.

MUDr. Václava Adámková

primářka Ústavu lékařské biochemie

a laboratorní diagnostiky

1. LF UK a VFN v Praze

e-mail: vaclava.adamkova@vfn.cz


Zdroje

1. Ordog GJ, Sheppard GF, Wasserberger JS, et al. Infection in minor gunshot wounds. J Trauma 1993;34,3:358–65.

2. Simpson BM, Wilson RH, Grant RE. Antibiotic therapy in gunshot wound injuries. Clin Orthop Relat Res 2003;408:82–5.

3. Bosman A, de Jong MB, Debeij J, et al. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries. Br J Surg 2012;99,4:506–13.

4. Jimenez CM, Polo J, EspaĖa JA. Risk Factors for Intracranial Infection Secondary to Penetrating Craniocerebral Gunshot Wounds in Civilian Practice. World Neurosurg 2012;19.

5. Brand M, Goosen J, Grieve A. Prophylactic antibiotics for penetrating abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2009;7,4.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2013 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se