Algoritmus ošetření balistických poranění dutinových – poranění hrudní dutiny


Autoři: S. Trča;  J. Matek;  Z. Krška
Působiště autorů: I. chirurgická klinika I. LF UK a VFN Praha, přednosta: Prof. MUDr. Z. Krška, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 6, s. 346-347.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

METODIKA

Diagnosticko-terapeutický postup

Střelná pronikající poranění hrudníku jsou příčinou závažné morbidity a letaliy. Mezi všemi pronikajícími poraněními hrudníku je možno většinu ošetřit konzervativně – neoperačně, drenáží pohrudniční dutiny. Operační řešení je uváděno v rozmezí 3–6 % všech pronikajících poranění hrudníku. V případě exsangvinačního krvácení z magistrálních cév nebo myokardu dochází k úmrtí na místě incidentu u drtivé většiny postižených. U střelných mediastinálních poranění, u přežívajících pacientů, kteří se dostávají včas do nemocničního ošetření, stoupá potřeba operační léčby až na 50 % takto poraněných.

Zásadní roli v diagnosticko-léčebném algoritmu hraje oběhová stabilita pacienta a takto poskytnutý časový interval využitelný k provedení pomocných zobrazovacích vyšetření:

  1. sonografické vyšetření pleurálních dutin a osrdečníku,
  2. spirální kontrastní CT,
  3. angiografie.

Základními lékařskými výkony jsou jak v nemocniční, tak přednemocniční fázi ošetření hrudní drenáž (pneumotorax, cave tenzní pneumotorax, hemotorax) a perikardiální punkce nebo drenáž (srdeční tamponáda).

Orientačními hodnotami pro indikaci k torakotomii po zavedení hrudního drénu při hemotoraxu jsou:

  1. jednorázová evakuace 1000–1500 ml krve při zavedení hrudního drénu,
  2. pokračující derivace krve hrudním drénem více než 500 ml za 1. hodinu,
  3. 200 ml po 3 po sobě následující hodiny,
  4. 300 ml po 2 po sobě následující hodiny.

Punkce či drenáž perikardu prodlužuje interval přežívání postiženého v případě srdeční tamponády a dovolí jeho transport do nemocničního zařízení k provedení emergentní torakotomie a definitivního ošetření.

A: Oběhově nestabilní pacient

Emergentní torakotomie je indikována u oběhově nestabilního pacienta

  1. se známkami srdeční tamponády, 
  2. silného krvácení z magistrálních cév do hrudníku.

U mediastinálních poranění, v případě emergentního výkonu, je obvyklým přístupem levostranná anterolaterální torakotomie 4. mezižebřím. Lze ji i rozšířit kontralaterálně transsternálně v „clam shell“ torakotomii. Další přístupovou cestou je mediální podélná sternotomie.

B: Oběhově stabilní pacient

V případě oběhové stability je indikováno:

1. sonografické vyšetření srdce, osrdečníku, pleurálních dutin u lůžka, 2. spirální kontrastní CT. V případě negativního nálezu poranění nitrohrudních struktur následuje observace, v případě nálezu nebo podezření na mediastinální hematom, pneumomediastinum, leaku z jícnu nebo hlavních cév je indikována angiografie a/nebo ezofagoskopie a/nebo bronchoskopie a/nebo opakované echokardiografické vyšetření. Nepotvrdí-li se domněnka poranění, pokračuje observace, je-li nález poranění některého z orgánů mediastina, je indikována specifická léčba: operační řešení – urgentní torakotomie (sutura myokardu, magistrálních cév, traktotomie a /nebo plicní resekce k zástavě krvácení z cévních struktur plicního hilu, sutura jícnu, sutura trachey a lobárních bronchů) x miniinvazní intervence (stentgraft při některých typech dysrupce aorty, tracheobreonchiálního stromu).

Operační přístupy:

Levostranná posterolaterální torakotomie – poranění aorty, levého subklaviálního cévního svazku, distálního jícnu + gastro – ezofaeálního přechodu.

Pravostranná posterolaterální torakotomie – poranění střední části jícnu, distální části trachey, kariny, odstupů hlavních bronchů.

Střední mediální sternotomie – poranění srdce, kariny, pravé a. karotis communis, levé v. brachiocefalica.

Levostranná anterolaterální torakotomie 4. mezižebřím – při emergentních výkonech – tamponáda perikardu (lze rozšířit transsternálně druhostranně).

Rozdělení krční oblasti do tří zón
Obr. 1. Rozdělení krční oblasti do tří zón

ZÁVĚR

Střelná pronikající poranění dutiny hrudní představují v našich podmínkách minoritní část práce traumatologa, hrudního nebo kardiovaskulárního chirurga. Většina těchto poranění, pokud není zasaženo mediastinum, se ošetřuje konzervativně hrudní drenáží. Je-li přítomno poranění orgánů mediastina, jedná se často o poranění smrtelná. Část poraněných lze zachránit, jsou-li provedeny jak v přednemocniční, tak nemocniční fázi emergentní a urgentní výkony, jejichž algoritmus je výše popsán.

MUDr. Stanislav Trča, Ph.D

1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN

U nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: stanislav.trca@vn.cz


Zdroje

1. Madiba TE, Thomson SR, Mdlalose N. Penetrating chest injuries in the firearm era. Injury 2001;32,1:13–6.

2. Ibirogba S, Nicol AJ, Navsaria PH. Screening helical computed tomographic scanning in haemodynamic stable patients with transmediastinal gunshot WOUNDS. Injury 2007;38,1:48–52.

3. O’Connor J, Ditillo M, Scalea T. Penetrating cardiac injury. J R Army Med Corps Sep 2009;155:185–90.

4. McGonigle N, McManus K. Penetrating thoracic trauma. Surgery 2011;29,5,3:227–230.

5. Badmanaban B, McManus KG, Graham ANJ, McGuigan JA. Penetrating injuries of the chest. Surgery 2004;22,5:117–120.

6. Mirvis SE. Diagnostic Imaging of Acute Thoracic Injury. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2004;25,2:156–179.

7. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma - a review. Injury 2006;37:1–19.

8. Casos SR, Richardson JD. Role of thoracoscopy in acute management of chest injury. Curr Opin Crit Care 2006;12:584–589.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2013 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se