Zlomeniny pilonu tibie – krátké shrnutí problematiky a kazuistiky


Pilon fractures of the tibia – a short summary of problems and case reports

Fractures of the distal tibia represent serious musculoskeletal injuries. Their treatment is rather difficult, requiring highly erudite staff and sufficient material equipment.

The authors present a group of 41 patients operated on over a 5-year period and on 4 case reports show their own most frequently used treatment options.

Key words:
pilon fractures – tibia


Autoři: M. Sedlář;  K. Chrz
Působiště autorů: I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, přednosta: prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 5, s. 271-275.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Zlomeniny distální tibie jsou závažným poraněním pohybového aparátu, jejich léčba je i při dostatečné erudici personálu a materiálovém vybavení pracoviště poměrně obtížná.

Autoři prezentují soubor 41 nemocných operovaných za 5leté období a na 4 kazustikách demonstrují nejčastěji užívané vlastní varianty léčby.

Klíčová slova:
zlomeniny pilonu – tibie

Úvod

Zlomeniny pilonu tibie jsou jednou z nejzávažnějších zlomenin dolní končetiny. Jejich vážnost je dána hned několika faktory. Většinou se jedná o vysokoenergetická poranění s častým poškozením měkkých tkání v okolí zlomeniny, velmi často se jedná o zlomeniny otevřené. Dostatečná stabilizace kostních fragmentů je velmi obtížná, tendence k hojení jak měkkých tkání, tak i kosti je nízká z důvodu uložení kosti těsně pod kůží a jen nízkého cévního zásobení. Poranění proto většinou zanechávají trvalý anatomický a funkční defekt.

Metodika

Na vlastním materiálu autoři prezentují výsledky léčení těchto zlomenin na klinice za posledních 5 let ve srovnání s výsledky dosahovanými na klinice u stejné diagnózy před 30 lety. Krátce shrnují i možnosti diagnostiky a léčby, demonstrují několik kazuistik z vlastního pracoviště.

Etiologie a historie problematiky

Zlomeniny pilonu jsou způsobeny nejčastěji působením vysokoenergetického axiálního násilí. Příčinou úrazů bývají pády z výšky, někdy i docela malé, na nataženou nebo polonataženou končetinu. Často bývají součástí dopravních poranění. Většinou se jedná o automobilová neštěstí, v poslední době zejména úrazy na motocyklech vyšších kubatur.

Poprvé byly v literatuře popsány francouzským autorem Étiennem Destotem v roce 1911 – pilon je ve francouzštině výraz pro drticí paličku hmoždíře [1, 2, 3]. O jejich závažnosti vypovídá i to, že ještě v roce 1959 Jergensen považoval otevřenou repozici a osteosyntézu tříštivých zlomenin za nemožnou a byly indikovány výhradně ke konzervativní léčbě, jakkoli nebyly její výsledky uspokojivé. Rovněž významný český traumatolog prof. Wondrák napsal, že „léčení supramaleolárních zlomenin je svízelné a nepřináší uspokojení ni lékaři, ni jeho pacientovi“ [4].

Teprve s nástupem nových implantátů ve druhé polovině minulého století byla v roce 1960 společnostmi AO/OTA formulována doporučení otevřené repozice a osteosyntézy nitrokloubních zlomenin. Výsledky operační léčby byly lepší než u konzervativní terapie, ale pouze v případech poranění nízkou energií násilí, tedy bez výraznějších poškození měkkých tkání. V oblasti distálního bérce je kost kryta měkkými tkáněmi jen velmi slabou vrstvou, takže snadno dochází ke vzniku otevřených zlomenin. Fasciové lože je poměrně pevné, a riziko kompartement syndromu tudíž vysoké, prokrvení je zde chudé. Z toho rezultuje snížená hojivá schopnost měkkých tkání a zvýšené riziko infekce.

Proto při aplikaci principů otevřené anatomické repozice a stabilní osteosyntézy u vysokoenergetických poranění (např. motocyklových nehod) zůstávaly výsledky léčby nadále neuspokojivé z důvodů komplikací hojení měkkých tkání.

Zavedení nových implantátů (LCP) a techniky podvlékané dlahy mělo pozitivní vliv na výsledky léčby i u vysokoenergetických poranění s poškozením kožního krytu a dalších měkkých tkání [5, 6, 7, 8, 9]. Stanovení správného algoritmu léčby zůstává jako nelehký problém i pro zkušeného traumatologa.

Klasifikace

Nejčastěji užívaná je klasifikace typu zlomenin dle AO. (Obr. 1). Stav měkkých tkání popisuje klasifikace dle Oesterna a Tscherneho, podle které jsou zlomeniny děleny na:

Klasifikace zlomenin dle AO
Fig. 1: Classification of fractures according to AO
Obr. 1. Klasifikace zlomenin dle AO Fig. 1: Classification of fractures according to AO

Zavřené: stupeň 0–4

Otevřené: stupeň 1–4

Diagnostika

Anamnéza – zhodnocení mechanismu a intenzity úrazového děje a klinické vyšetření s posouzením stavu měkkých tkání a eventuálního neurovaskulárního deficitu je stále základem pro stanovení správného algoritmu léčby.

Klasické RTG projekce je nutno u zlomenin typu B2-C doplnit o CT vyšetření s eventuální 3D rekonstrukcí, v případě rozsáhlé devastace měkkých tkání s možným kompromitovaným cévním zásobením i CT-angio nebo angiografií.

Terapie

Konzervativní léčba sádrovou imobilizací je vyhrazena pro nedislokované zlomeniny typu A1, B1 s minimálním otokem. Je však třeba pomýšlet na ztrátu korektního postavení v sádře po opadnutí otoku. Semikonzervativní léčba skeletální trakcí je opuštěna, neboť zpravidla není dosaženo korektní repozice, což vede ke vzniku postimmobilizačního syndromu.

Operační léčba je indikována u otevřených zlomenin, dislokovaných zlomenin, zejména nitrokloubních a to, je-li rozestup fragmentů více než 2 mm anebo schůdková deformace kloubní plochy více než 1 mm a při rotačních úchylkách [10, 11, 12, 13], k neodkladné operaci jsou rovněž indikovány zlomeniny s porušením cévního zásobení a zlomeniny s rozvíjejícím se kompartement syndromem.

Z operačních technik pak u zlomenin typu A, B1, C1 je indikována definitivní stabilizace šrouby, úhlově stabilními dlahami – technikou podvlékané dlahy nebo speciálním tibiálním hřebem.

V literatuře je udávané procento těchto „benigních“ zlomenin kolem 20 % [12], většinou však jde o zlomeniny typu B2, C2,3.

Tyto zlomeniny jsou rovněž provázeny významnou devastací měkkých tkání se všemi negativními důsledky pro hojení. V těchto případech je indikováno naložení zevní fixace (ZF) s co možná nejlepší primární repozicí na ZF a sanací měkkých tkání (fasciotomie, VAC systém) a konverze na definitivní osteosyntézu po 10–14 dnech, pokud to stav měkkých tkání dovolí. Správně naložený ZF může být i definitním typem syntézy. Přemosťující ZF jako nejlepší stabilizace a prevence komplikací na krytu měkkých tkání je i korektním východiskem v pohotovostní službě, pokud není k dispozici traumatolog zabývající se těmito typy poranění.

Strategie definitivní osteosyntézy se odvíjí od stupně postižení fibuly. Pokud lze fibulu rekonstruovat se správným obnovením délky, začíná osteosyntéza na fibule – korektní repozice a stabilní osteosyntéza, následuje otevřená repozice a stabilní OS kloubní plochy fibuly s přemostěním defektu a eventuálně spongioplastikou. V případě komplexní zlomeniny fibuly je prvotně syntézována tibie s přemostěním defektu + spongiplastikou a poté fibula. Operační přístup se nejčastěji užívá Kocherův k fibule + rozsáhlý anteromediální k tibii.

Další možností je rozsáhlý anterolaterální přístup, ze kterého je ošetřena fibula a dosažitelná část tibie + limitovaný přístup k vnitřnímu kotníku ke stabilizaci mediálního pilíře. Diskutováno je užití turniketu, na našem pracovišti vzhledem k primárně kompromitovanému cévnímu zásobení turniket v této lokalizaci nepoužíváme.

Vlastní materiál

Historie léčby zlomenin distální tibie na našem pracovišti není příliš dlouhá. Před 20 a více lety byla tato poranění nečetná, a pokud se vyskytla, byla léčena v souladu s tehdejšími poznatky a technickými možnostmi [3]. Taktéž výsledky nebyly v souladu s literárními údaji příliš uspokojivé – osobní sdělení. S rozšířením působnosti traumatologického oddělení došlo k nárůstu četnosti hospitalizovaných se zlomeninami distální tibie. Tomu se přizpůsobilo i materiálové a personální vybavení. V současné době je traumatologická skupina tvořena 6 kvalifikovanými traumatology v nepřetržité službě, trvale je dostupné CT vyšetření s možností 3D rekonstrukce a máme k dispozici kompletní instrumentaci pro osteosyntézu distální tibie dlahovou, hřebovou technikou a technikou zevní fixace.

V 5letém období 2007–2011 bylo na našem pracovišti operováno pro zlomeninu pilonu 41 pacientů.

Tab. 1. Množství odoperovaných pacientů se zlomeninou pilonu tibie 2007–2011 Tab. 1: Number of patients operated on with tibial pilon fractures 2007–2011
Množství odoperovaných pacientů se zlomeninou pilonu tibie 2007–2011
Tab. 1: Number of patients operated on with tibial pilon fractures 2007–2011

Ve 35 případech byl naložen ZF, 6krát v kombinaci s miniosteosyntézou, 4krát konverze na intramedulární syntézu (Expert tibial nail), 9krát konverze na dlahovou osteosyntézu – podvlékané úhlově stabilní dlahy, 16krát ponechána zevní fixace jako definitivní. Jedenkrát byla užita miniosteosyntéza v kombinaci se sádrovou fixací. Pouze u 5 nemocných byla provedena primární definitivní syntéza dlahovou technikou.

1. kazuistika

  • 40letý pacient se zlomeninou typu C2 po motocyklové nehodě.
  • Akutní operace – ZF a miniosteosyntéza pro stav měkkých tkání po přímém nárazu.
  • Po 6 týdnech odstraněn ZF, velmi dobrý funkční výsledek po rehabilitaci.

2. kazuistika

  • 24letý pacient převzat z jiného pracoviště po pádu z výše.
  • Zlomenina typu C3.
  • Sekundární redislokace v sádrovém obvaze.
  • Repozice, retence na ZF, pro stav měkkých tkání.
  • Po 14 dnech konverze na intramedulární osteosyntézu – expert tibial nail.
  • Velmi dobrý funkční výsledek, hybnost kolenního ani hlezenního kloubu není limitována, aktivně sportuje.

3. kazuistika

  • 41letá pacientka se zlomeninou typu A3 po pádu na náledí.
  • Akutní operace – repozice, osteosyntéza LCP podvlékanou dlahou a žlábkovou dlahou.
  • Po rehabilitaci velmi dobrý funkční výsledek.

4. kazuistika

  • 23letý pacient po skoku z 1. patra.
  • Zlomenina typu B3.
  • Akutní operace – otevřená repozice a miniosteosyntéza, sádrová immobilizace.
  • Léčba nyní probíhá.

Vstupní rtg recentně po úrazu
Fig. 2: Initial X-ray shortly after injury
Obr. 2. Vstupní rtg recentně po úrazu Fig. 2: Initial X-ray shortly after injury

Miniosteosyntéza a zevní fixátor
Fig. 3: Miniosteosynthesis and external fixator
Obr. 3. Miniosteosyntéza a zevní fixátor Fig. 3: Miniosteosynthesis and external fixator

Odstranění zevního fixátoru
Fig. 4: Removal of external fixator
Obr. 4. Odstranění zevního fixátoru Fig. 4: Removal of external fixator

Vstupní rtg recentně po úrazu
Fig. 5: Initial X-ray shortly afer injury
Obr. 5. Vstupní rtg recentně po úrazu Fig. 5: Initial X-ray shortly afer injury

Reposice a retence na zevním fixátoru
Fig. 6: Reposition and retention with external fixator
Obr. 6. Reposice a retence na zevním fixátoru Fig. 6: Reposition and retention with external fixator

Konverze na intramedulární osteosyntézu pomocí expert tibial nail
Fig. 7: Conversion to intramedullary osteosynthesis using expert tibial nail
Obr. 7. Konverze na intramedulární osteosyntézu pomocí expert tibial nail Fig. 7: Conversion to intramedullary osteosynthesis using expert tibial nail

Vstupní rtg recentně po úrazu
Fig. 8: Initial X-ray shortly after injury
Obr. 8. Vstupní rtg recentně po úrazu Fig. 8: Initial X-ray shortly after injury

Osteosyntéza LCP podvlékanou dlahou
Fig. 9: Osteosynthesis using a Locking Compression Plate
Obr. 9. Osteosyntéza LCP podvlékanou dlahou Fig. 9: Osteosynthesis using a Locking Compression Plate

Vstupní rtg recentně po úrazu
Fig. 10: Initial X-ray shortly after injury
Obr. 10. Vstupní rtg recentně po úrazu Fig. 10: Initial X-ray shortly after injury

Miniosteosyntéza a sádrová imobilizace
Fig. 11: Miniosteosynthesis and cast immobilisation
Obr. 11. Miniosteosyntéza a sádrová imobilizace Fig. 11: Miniosteosynthesis and cast immobilisation

Diskuze

Zlomeniny distální tibie jsou závažným poraněním pohybového aparátu, jejichž četnost narůstá a jejichž léčba zůstává i při současném stavu poznání a technologického vybavení obtížná. Vzhledem k tomu, že postihují hlavně mladší část populace v produktivním věku, kdy neúspěch léčby znamená kromě jiného i výrazné omezení nebo ztrátu pracovní schopnosti, je třeba tuto léčbu soustředit na pracoviště s dostatečně erudovaným personálem a dobrým technickým vybavením. Tím lze docílit omezení negativního dopadu tohoto závažného poranění na nemocného.

Zejména v dnešní nelehké době, kdy je ze strany organizátorů zdravotnictví snaha o redukci jak počtu pracovišť, tak jejich personálního obsazení zvláště ve službě, platí pro nemocného známé pravidlo 3R – right patient, right time, right hospital.

Na našem pracovišti preferujeme neodkladnou stabilizaci na ZF v souladu s doporučeními vyplývajícími z velkých studií, pokud lze tak v kombinaci s miniosteosyntézou jako definitivní. Velmi dobrou zkušenost, byť na malém počtu pacientů, máme s intramedulární syntézou expertním hřebem.

Závěr

Léčba zlomenin distální tibie je delikátní kapitolou traumatologie. Široká škála typů těchto zlomenin, časté poškození měkkých tkání a některé rizikové faktory pacienta – kouření, imunosuprese mohou vést k nepředvídatelným výsledkům, respektive komplikacím. Na základě literálních údajů i vlastních zkušeností klademe důraz na časnou stabilizaci, byť temporerní, zevním fixátorem. Takto stabilizované zlomeniny mají signifikantně menší procento komplikací, zejména při hojení měkkých tkání. Důsledná a komplexní péče o stav měkkých tkání po neodkladné stabilizaci zlomeniny vede k lepším léčebným výsledkům. Důkazy o jednoznačném benefitu nových technik (perkutánně aplikované dlahy) a nových implantátů jsou doposud nekompletní [12]. Damage control – tedy urgentní stabilizace – má zásadní význam pro výsledek léčby.

MUDr. Martin Sedlář

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

U Nemocnice 2

128 08, Praha 2

e-mail: martin.sedlar@vfn.cz


Zdroje

1. Tarkin IS, Clare MP, Marcantonio A, Pape HC. An update on the management of high-energy pilon fractures. Injury 2008;39(2):142–54.

2. Michelson J, Moskovitz P, Labropoulos P. The nomenclature for intra-articular vertical impact fractures of the tibial plafond: pilon versus pylon. Foot Ankle Int 2004;25:149–50.

3. Brumback RJ, McGarvey WC. Fractures of the tibial plafond. Evolving treatment concepts for the pilon fracture. Orthop Clin North Am 1995;26:273–85.

4. Wondrák E. Traumatologie: Repetitorium pro studující lékařství, SPN, Praha 1981:96.

5. Panchbhavi VK. Minimally Invasive Stabilization of Pilon Fractures. Foot and Ankle Surgery 2005;4(4):240–248.

6. Borens O, Kloen P, Richmond J, et al. Minimally invasive treatment of pilon fractures with a low profile plate: preliminary results in 17 cases. Arch Orthop Trauma Surg 2006;(7):32–6.

7. Bourne RB. Pylon fractures of the distal tibia. Clin Orthop Relat Res 1989;(7):42–6.

8. Swiontkowski MF, Sands AK, Agel J, et al. Interobserver variation in the AO/OTA fracture classification system for pilon fractures: is there a problem? J Orthop Trauma 1997;11(7):467–70.

9. Thordarson DB. Complications after treatment of tibial pilon fractures: prevention and management strategies. J Am Acad Orthop Surg 2000;8(4):253–65.

10. Borrelli J, Ellis E. Pilon fractures: assessment and treatment. Orthop Clin North Am 2002;33(1):231–45,x.

11. Panchbhavi VK. Pilon Fractures Treatment & Management, Medscape reference 2010

12. Liporace FA, Yoon RS. An adjunct to percutaneous plate insertion to obtain optimal sagittal plane alignment in the treatment of pilon Fractures. Foot Ankle Surg 2012;51(2):275–7.

13. Pokorný V. Traumatologie, Triton 2002:212–213.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2012 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se