Chirurgická onemocnění jícnu a žaludku na prahu 21. století


Autoři: D. Hoskovec D.
Působiště autorů: I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, přednosta: prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 5, s. 286-289.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

ÚVOD

V posledních letech 20. století došlo k významným změnám v diagnostice i terapii řady gastroinestinálních onemocnění. Tyto nové poznatky a medikamenty ve svém důsledku změnily spektrum chirurgicky léčených pacientů s onemocněním jícnu a žaludku. Objev H2 blokátorů (1976), blokátorů protonové pumpy (1979), role H. pylori v etiologii vředové choroby (1983) a rozvoj intervenčních endoskopických metod vedly ve svém důsledku k zániku elektivní chirurgické léčby vředové choroby gastroduodenální a výraznému poklesu operací pro krvácení z horní části GIT [1, 2]. Možnosti dlouhodobé, bezpečné a efektivní léčby blokátory protonové pumpy přesunuly pacienty s refluxní chorobou z ambulancí chirurgických do ordinací gastroenterologů a praktických lékařů.

Současně dochází k poklesu incidence karcinomu žaludku z 21,21 onemocnění na 100 000 obyvatel v roce 1990 na 15,7 onemocnění na 100 000 obyvatel v roce 2008 [3]. To je pokles prakticky o 25 %. Co se týká rozložení do stadií, v roce 1990 bylo pouze 33 % nemocných diagnostikováno ve stadiu I–III, kdy lze uvažovat o možnostech kurativní léčby (ve stadiu I to bylo pouze 4,6 %). V roce 2008 došlo ke zvýšení záchytu ve stadiích I–III na 42 % a především došlo k časnější diagnostice, kdy téměř 18 % bylo diagnostikováno ve stadiu I. Naproti tomu incidence karcinomu jícnu se prakticky zdvojnásobila. V roce 1990 byla téměř 3 na 100.000 obyvatel a v roce 2008 již 5,36 onemocnění na 100.000 obyvatel. 47 % onemocnění v roce 1990 bylo diagnostikováno ve stadiu I–III (ale pouze 5,2 % ve stadiu I). V roce 2008 došlo k lehkému zvýšení záchytu ve stadiích I–III (53 %), ale došlo dokonce k poklesu záchytu časných karcinomů stadia I na 4,1 % [3].

Na druhé straně rozmach laparoskopické chirurgie umožnil provádět řadu výkonů miniinvazně. U sledovaných onemocnění jde především o operace v oblasti jícnového hiatu a také celé spektrum bariatrických operací (nově metabolických). V této oblasti má I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN světový primát – první laparoskopická bandáž žaludku (Pešková, Fried 1993).

MATERIÁL A METODA

Retrospektivní analýzou nemocných operovaných na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN jsme určili spektrum a počty operací pro onemocnění jícnu a žaludku v letech 2000–2011. Podrobněji byla zpracována oblast onkologická – karcinomy jícnu a žaludku.

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období bylo provedeno 653 operací pro onemocnění jícnu a žaludku (Graf 1.) To představuje méně než 1 % ze všech operací (včetně traumatologických).

Počty operačních výkonů – horní GIT
Graf 1. Počty operačních výkonů – horní GIT

Benigní onemocnění a neepitelové nádory

Počty operací v oblasti hiátu jsou limitovány nabídkou gastroenterologů. Z uvedených 71 operací jde v případě primooperací o laparoskopické fundoplikace dle Nissena Rossettiho, případně o parciální přední či zadní fundoplikace. V 10 % byl výkon spojený s řešením achalásie. Polovina pacientů byla operována již s Barretovým jícnem. V případě reoperací byl obvykle používán otevřený přístup.

U pacientů s vředovou chorobou převládají akutní výkony – řešení perforací a krvácení neovlivnitelného endoskopicky a radiologicky. Perforace jsou obvykle řešeny lokálním výkonem, excizí, suturou a omentoplastikou, v posledních letech i laparoskopicky Grahamovým patchem. Pouze výjimečně si lokální nález vyžádal resekční výkon. V případě krvácení jednoznačně převládají operace pro endoskopicky neošetřitelné krvácení z vředu na zadní stěně bulbu duodena – a. gastroduodenalis. Druhou nejčastější lokalitou je subkardiální vřed na malé kurvatuře – oblast a. gastrica sin. V chirurgické léčbě krvácení z a. gastroduodenalis v prvních polovině sledovaného období převládaly lokální výkony nad resekcemi v poměru 3 : 2, v druhé polovině se poměr obrátil ve prospěch resekčních výkonů. Chirurgicky bylo řešeno 3,5 % přijatých pacientů s krvácením do horního GIT.

Neepitelové nádory horního GIT představuje především gastrointestinální stromální tumor, ojediněle byla zachycena maligní forma leiomyosarkomu. Z chirurgického hlediska je dostatečným výkonem excize stěny s bezpečnostním lemem kolem 3–5 cm. Pacienti jsou dále předáváni na onkologii buď ve VFN, nebo dle místa bydliště.

Bariatrické výkony jsou indikovány v úzké spolupráci s III. interní klinikou 1. LF UK a VFN. V současné době používáme 3 typy operací – sleeve gastrektomii, gastrický by-pass a gastroplikaci. Na klinice jsou také řešeny komplikace po bariatrických operacích.

Karcinomy žaludku a jícnu

Ve sledovaném období bylo operováno celkem 217 pacientů s karcinomem jícnu a žaludku. Mužů bylo 126 průměrného věku 64,7 let (rozmezí 27–92 let). Žen bylo 91, průměrný věk byl 67,1 let (rozmezí 35–100 let). U 151 nemocných (70 %) bylo možné provést resekční výkon (i když někdy pouze paliativní). Bypassová operace byla provedena 24krát. V ostatních případech byla možná pouze explorace s odběrem biopsie, případně založením výživné stomie. Několikrát na samém počátku sledovaného období byla aplikována Harringtonova protéza u karcinomu terminálního jícnu a kardie (Graf 2). Po poklesu počtu operací na začátku sledovaného období se čísla stabilizovala. Potěšující je, že díky předoperační diagnostice převažují výkony, kdy je možná resekce.

Počty operací pro karcinom ve sledovaném období
Graf 2. Počty operací pro karcinom ve sledovaném období

U resekčních výkonů převažovaly resekce druhého typu, následované resekčním výkonem prvního typu. Počty proximálních resekcí, totálních gastrektomií a dvoudutinových výkonů jsou přibližně stejné (Graf 3). Rekonstrukce pasáže po resekci druhého typu byla nejčastěji provedena dle Hofmeistera – Finsterera s Braunovou spojkou. Po totální gastrektomii byla použita rekonstrukce dle Tomody, případně Roux Y klička, bez pouche.

Spektrum resekčních výkonů (N = 152)
Graf 3. Spektrum resekčních výkonů (N = 152)

Z histologických nálezů převažoval intestinální karcinom žaludku, který představoval téměř polovinu všech nálezů (Graf 4).

Histologické nálezy u resekčních výkonů (N = 152)
Graf 4. Histologické nálezy u resekčních výkonů (N = 152)

V rozsahu lymfadenektomie ve sledovaném období došlo k posunu od limitované, případně D1 lymfadenektomie k D2 lymfadenektomii. Ve spolupráci s patology také došlo ke zvýšení počtu vyšetřených uzlin, takže prakticky standardně je vyšetřeno 15 a více uzlin, jak je celosvětově doporučováno [4, 5, 6].

30denní letalita u resekčních výkonů byla 4 %, celková letalita za pobytu v nemocnici byla 9,2 %. Vzhledem k tomu, že pacienti jsou na kliniku odesíláni prakticky z celé ČR a po operaci jsou často předáváni zpět k onkologické léčbě a dispenzarizaci v místě bydliště, lze obtížně hodnotit dlouhodobé přežití. Část pacientů se také nedostavila k plánovaným kontrolám a ne vždy to muselo být způsobeno úmrtím pacienta. S jistotou známe osud nemocných, kteří v průběhu dispenzarizace zemřeli v našem zařízení nebo se dostavili na kontrolu v posledních letech. I s těmito výhradami přežití námi operovaných nemocných (s resekcí) podle Kaplana Mayera s cenzorováním ukazuje Graf 5.

Přežití pacientů dle jednotlivých diagnóz
Graf 5. Přežití pacientů dle jednotlivých diagnóz

Je jasné, že výsledky jsou zatíženy chybou malých čísel. Nicméně z grafu vyplývá nejlepší přežití pro karcinomy žaludku (jak intestinální, tak difúzní), horší výsledky pro karcinom kardie a nejhorší přežití má karcinom jícnu. Tyto výsledky mohou být také ovlivněny tím, že nemocní s hrubě paliativní resekcí jsou odesláni do onkologického centra bez další kontroly v našem zařízení a tím se ze statistiky ztrácí. V tabulce nejsou zohledněna stadia onemocnění. Ve všech případech šlo o nemocné bez vzdálených metastáz. Při podrobnějším pohledu na histologické nálezy se ukazuje, že lepší přežití mají nemocní s negativními uzlinami. Menší vliv na přežití má v našem souboru stadium T.

Diskuze

Změna spektra diagnóz našich nemocných, hospitalizovaných na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN s chirurgicky řešeným onemocněním jícnu a žaludku, odpovídá změnám v terapii těchto nemocných. K chirurgické léčbě vředové choroby jsou v souladu se světovými statistikami indikováni pouze nemocní s komplikacemi – perforace a krvácení neošetřitelné endoskopicky. Tento trend nastoupil již v 80. a 90. letech 20. století, kdy došlo k dramatickému poklesu počtu operovaných [2, 7, 8, 9]. Současně klesá incidence vředové choroby a jejích komplikací v důsledku eradikace Hp a farmakoterapii PPI. Naproti tomu stoupá počet komplikací na podkladě abúzu nesteroidních antirevmatik (NSA). V námi sledovaném období byla frekvence krvácení i perforací stacionární. Relativně vyšší počet operací pro krvácející vředy může být způsoben vysokou koncentrací nemocných s jinými závažnými onemocněními ve VFN, u kterých je krvácející vřed komplikací základního, často onkologického či hematologického onemocnění.

V případě antirefluxních výkonů se na klinice soustřeďují nemocní komplikovaní, s nutností reoperace nebo nutností řešení jiné patologie. Většina těchto pacientů je odoperována ve zdravotnických zařízeních, která se specializují na miniinvazní chirurgii. Pravděpodobně proto jsme nezaznamenali zvýšenou frekvenci těchto výkonů [10].

Maligní onemocnění trávicí soustavy, nejen karcinomů jícnu a žaludku, tradičně tvoří jeden z nosných programů kliniky. Počty resekčních výkonů jsou víceméně stacionární. Operační výsledky odpovídají výsledkům udávaným v literatuře [4, 7, 11]. Na nízké perioperační morbiditě a mortalitě se podílí několik faktorů. Prvním je správná indikace k výkonu, zkušenost operatéra (většina resekčních výkonů byla provedena 6 chirurgy), zlepšená kvalita pooperační péče. Již mnohaletá spolupráce v rámci multidisciplinárního týmu tvořeného chirurgy, gastroenterology, radiology, onkology a dalšími specialisty je nejen podle našeho názoru nezbytnou podmínkou pro diagnostiku, terapii a dispenzarizaci onkologických pacientů. Vzhledem ke snižující se incidenci a vyššímu věku některých pacientů se domníváme, že pro léčbu a následnou péči bude nejlepší centralizace těchto pacientů do onkologických center [12].

Závěr

Spektrum nemocných operovaných pro onemocnění horní části zažívací trubice kopíruje světové trendy. Elektivní operativu představují především onkologičtí pacienti. Došlo k zániku elektivní operativy nekomplikované vředové choroby, chirurgové řeší pouze komplikace. Nezaznamenali jsme vzestup operačních výkonů pro refluxní chorobu gastroduodenální.

MUDr. David Hoskovec

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN,

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: david.hoskovec@vfn.cz


Zdroje

1. Ahsberg K. Complication to peptic ulcer and peptic ulcer surgery, Lund University Sweden, 2010.

2. Wang YR, Richter JE, Demsey D. Trends and Outcomes of Hospitalisations for Peptic Ulcer Disease in the United States 1993 – 2006. Annals of Durg 2010;(251):51–58.

3. www.svod.cz

4. Santoro R, Carboni F, Lepiane P, et al. Clinicopathological features and prognosis of gastric cancer in young European adults. Br J Surg 2007;94(6):737–42.

5. Stefanová M. Epidemiologie, screening, současná diagnostika a staging karcinomu žaludku. Bulletin HPB 2008;(16):23–24.

6. Šimša J. Karcinom žaludku, lymfadenektomie a detekce sentinelové uzliny, Jessenius Maxdorf, 2006.

7. Ly QP, Sasson AR. Modern surgical considerations for gastric cancer. J Natl Compr Canc Netw 2008;(9):885–94.

8. Sadic J, Borgström A, Manjer J, et al. Bleeding peptic ulcer – time trends in incidence, treatment and mortality in Sweden, Aliment Pharmacol Ther 2009(30):392–398.

9. Sonnenberg A. Time Trends of Ulcer Mortality in Europe. Gastroenterology 2007;(132):2320–2327.

10. El-Serag HB, Sonnenberg A. Opposing time trends of peptic ulcer and reflux disease, Gut 1998;(43):327–333.

11. Volpe CM, Driscoll DL, Douglass HO. Jr. Outcome of patients with proximal gastric cancer depends on extent of resection and number of resected lymph nodes. Ann Surg Oncol 2000;(2): 139–144.

12. Šváb J, et al. Chirurgie vyššího věku, Praha, Grada Publishing, 2008.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2012 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×