Kolorektální karcinom na I. chirurgické klinice VFN Praha


Autoři: V. Frýba 1;  R. Fraško 1;  D. Hoskovec 1;  Z. Krška 1;  D. Schmidt 1;  E. Sedláčková 1
Působiště autorů: I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, přednosta: prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc. 1;  Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, přednosta: Prof. MUDr. Luboš Petruželka, DrSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 5, s. 290-293.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

ÚVOD

Kolorektální karcinom ve světě a v České republice

Kolorektální karcinom (CRC) je celosvětově třetím nejčastěji diagnostikovaným zhoubným nádorem u mužů a druhým nejčastějším u žen, s největší incidencí v rozvinutých zemích Evropy a Severní Ameriky, Austrálie a na Novém Zélandu. Jedná se o nádor s největší prevalencí z nádorů zažívacího traktu a logicky tak stojí v centru pozornosti lékařů [1].

Podle dat z Národního onkologického registru je ročně v ČR diagnostikováno 7900–8100 pacientů s CRC, z toho téměř 60 % ve III. a IV. stadiu onemocnění. 4300–4500 nemocných s CRC ročně zemře. Prevalence dosáhla v roce 2006 hodnoty 42 341 osob a od roku 1995 tak vzrostla o 91 %. Přežití pacientů s diagnózou CRC se v posledních 15 letech významně zlepšilo. Medián přežití u generalizovaného nádoru vrostl z 6 měsíců na 2 roky. Prostředkem, jak zastavit epidemiologickou explozi CRC, je vedle změny stravovacích návyků a životního stylu zejména plošný screening, který zachytí přednádorové stavy a časná stadia onemocnění [2].

MATERIÁL A METODA

Screening

V České republice byl celoplošný screening založený na testu na okultní krvácení ve stolici (TOKS) zaveden v roce 2000, od ledna 2009 zaznamenal screeningový program řadu změn. Osoby ve věku 50–54 let mohou absolvovat screeningový TOKS (guajakový či imunohistochemický) každý rok, od 55 let TOKS jednou za 2 roky. Nemocný si v 55 letech může zvolit primární screeningovou koloskopii na akreditovaném pracovišti. Koloskopie má především stratifikační význam. Rozdělí pacienty do skupiny nízkého rizika s kontrolou za 10 let, středního rizika s kontrolou za 3–5 let a vysokého rizika s kontrolami v intervalu 6–24 měsíců. Záleží na tom, zda je nález zcela negativní, jsou zachyceny běžné polypy, nebo dysplázie a adenomy, které lze hodnotit jako prekancerózy. Tyto léze jsou v rámci koloskopie odstraněny a histologicky vyšetřeny.

Diagnostika

Nejdůležitější postavení v diagnostice CRC má v současné době koloskopie. Zkušený endoskopista je schopen odlišit hyperplastické léze, adenomy a karcinomy. Neoplázii bez invaze do submukózy lze odstranit metodami endoskopické polypektomie (EPE), endoskopické slizniční resekce (EMR) nebo endoskopické submukózní disekce (ESD). Neoplázie s masivní submukózní invazí vyžadují chirurgické řešení. Při histologicky potvrzeném CRC je nutno provést předepsaná stagingová vyšetření, tedy stanovit lokální rozsah nádoru (T), postižení lymfatických uzlin (N) a vyloučit vzdálené metastázy (M). U nádorů tlustého střeva nám tyto informace doplňující koloskopii poskytne CT břicha a malé pánve s rentgenem plic. Daleko přesnější informaci o lokálním rozsahu nádoru potřebujeme v rozhodovacím procesu o terapii v případě lokalizace nádoru v dolních dvou třetinách rekta. Zde je nutno posoudit, zda budeme schopni provést totální mezorektální excizi (TME) přímo, či zda je nutná neoadjuvantní chemoradioterapie. Hloubku invaze do stěny rekta a vztah invaze nádoru k mezorektální fascii a ke svěračům a postižení uzlin nejlépe zhodnotí magnetická rezonance (NMR) [3]. Nemocní s postižením uzlin, s infiltrací nádoru menší než 1 mm od mezorektální fascie a infiltrací nádoru do intersfikterické roviny nejsou vhodní k primárnímu chirurgickému výkonu. PET/CT pro stanovení lokálního rozsahu onemocnění nepřináší žádné nové informace a je vhodné spíše k vyšetření rozsahu metastatického postižení. Součásti předoperačního stagingu by měl být i odběr nádorových markerů CEA a Ca 19.9. Nezbytnou součástí vyšetření je rovněž pečlivé odebrání rodinné anamnézy k vyloučení geneticky podmíněných syndromů, při podezření na ně odeslání pacienta na genetické vyšetření.

Terapie

I v dnešní době má chirurgie v terapii CRC zásadní význam, ačkoli je zcela správně kladen důraz na interdisciplinární spolupráci, která jako jediná může přinést další zlepšení léčebných výsledků. Cílem chirurgické léčby je úplné odstranění primárního nádoru s disekcí spádových lymfatických uzlin, event. radikální odstranění vzdálených metastáz, tedy R0 resekce. U nádorů céka a vzestupného tračníku je prováděna pravostranná hemikolektomie, pro nádory jaterního ohbí a přilehlé části transverza rozšířená pravostranná hemikolektomie. Resekce příčného tračníku je málo častá pro nízký výskyt nádorů v této lokalizaci. Nádory lokalizované v lienální flexuře a sestupném tračníku vyžadují levostrannou hemikolektomii, nádory sigmatu jsou indikací k resekci sigmatu a nádory rectosigmoideálního přechodu a proximálních 2/3 rekta pro nízkou resekci. Stran onkologické radikality jsou poněkud kontroverzní velmi nízké resekce v dolní polovině až třetině rekta. Variantou k velmi nízkým resekcím je abdominoperineální amputace rekta dle Milese s trvalou sigmoideostomií. Jednoznačnou indikací k amputaci je primární dysfunkce svěračů s inkontinencí, nádorová infiltrace svěračů a nediferencované formy karcinomu postihující dolní třetinu rekta.

Pokroky v neoadjuvantní chemoradioterapii a technický rozvoj staplerového instrumentária umožnily akceptovat z hlediska radikality kontinentní resekci 2 cm, podle některých prací i 1 cm pod tumorem, oproti původně proklamované 5cm hranici pod nádorem z 80–90 let. Na druhou stranu je pravdou, že nemocní s karcinomem distálního rekta po neoadjuvantní chemoradioterapii mají často nefunkční svěrače, takže amputační výkon jim může mnohdy zajistit lepší kvalitu života než velmi nízká resekce [4, 5]. Při vícečetných synchronních nádorech tračníku, u nemocných s familiární polypózou (FAP) nebo s hereditárním nepolypózním kolorektálním karcinomem (HNPCC), je indikována kolektomie, při současném postižení konečníku proktokolektomie s trvalou ileostomií nebo ileo-pouch anální anastomózou (IPAA). V centru zájmu chirurgů i onkologů stojí v současné době resekční výkony při metastatickém postižení jater (viz článek Vývoj operativy onemocnění jater a žlučových cest) [6, 7].

Onkologická léčba

Předoperační (neoadjuvantní) radioterapie je indikována u nemocných s nádory rekta prorůstajícími celou stěnou do perirektálního tuku a/nebo s invazí do lymfatických uzlin [8]. Našimi specialisty z Onkologické kliniky VFN je nejčastěji používána aplikace 50–60Gy během 6–7 týdnů v kombinaci s chemoterapií. Operace následuje za 6–8 týdnů. Právě po této vysoké dávce s dobrým efektem na lokální kontrolu je však častá inkontinence.

Adjuvantní chemoterapie je u CRC jednoznačně indikována při postižení lymfatických uzlin (st. III) nebo u nádorů st. II prorůstajících do okolí T4NOMO. Pro ostatní nádory st. II její přínos není jednoznačný. Doporučuje se, předcházel-li ileozní stav, perforace střeva nebo když je přítomna nízká diferenciace nádoru, perineurální šíření, angioinvaze nebo lymfangioinvaze. Nejúčinnějším adjuvantním režimem je kombinace FOLFOX 4 (5-fluorouracil/leukovorin/oxaliplatina), jeho nevýhodou je senzorická neuropatie po oxaliplatině. Lze použít De Gramontův režim (kombinace bolusového a kontinuálního fluorouracilu s leukovorinem) a kapecitabin v monoterapii, zvláště u starších a komorbidních nemocných nevhodných pro kombinovanou terapii. Intermitentní podávání chemoterapie v adjuvantním podání trvá cca půl roku, tj. např. 12 cyklů chemoterapie FOLFOX 4 ve 14denních intervalech. Strategie léčby pokročilého CRC přesahuje rámec tohoto sdělení.

Tab. 1. Počty provedených výkonů na I. chirurgické klinice VFN Praha v letech 2000–2010
Počty provedených výkonů na I. chirurgické klinice VFN Praha v letech 2000–2010

Tab. 2. Odoperovaní pacienti v roce 2011 podle stadia onemocnění
Odoperovaní pacienti v roce 2011 podle stadia onemocnění

VÝSLEDKY

Celkový počet pacientů s diagnózou CRC odoperovaných na I. chirurgické klinice VFN v letech 2000–2010 byl 2291. V posledním sledovaném roce 2011 bylo operováno 206 pacientů s CRC. Když srovnáme typy provedených operací v roce 2001 a 2011, nejčastěji prováděnými výkony pro tuto diagnózu zůstávají pravostranná hemikolektomie (19, resp. 23 %), resekce sigmatu (20 %), nízká přední resekce (21, resp. 9 %). Zajímavý je nárůst počtu jaterních resekcí z 6 na 13 %.

Při porovnání akutních operací pro CRC bylo v roce 2001 provedeno celkem 25 výkonů. Z toho byla provedena 5krát bypassová operace, 6krát resekční výkon s anastomózou a 14krát byla založena stomie. Z celkového počtu operovaných v roce 2001 (129 nemocných) tvoří těchto 25 nemocných 19 % (Graf 1). V roce 2011 bylo akutně operováno celkem 16 pacientů. Z toho byl proveden 8krát resekční výkon s anastomózou, 3krát Hartmannova operace a 5krát byla založena stomie. Z celkového počtu operovaných v roce 2011 (206 pacientů) tvoří těchto 16 nemocných 7,8 % (Graf 2). Podíl miniinvazních výkonů pro CRC v roce 2011 činil 18 %.

Spektrum operačních výkonů pro CRC 2001
Graf 1. Spektrum operačních výkonů pro CRC 2001

Spektrum operačních výkonů pro CRC 2011
Graf 2. Spektrum operačních výkonů pro CRC 2011

DISKUZE

CRC na I. chirurgické klinice

Naši pacienti s verifikovaným CRC jsou standardně prezentováni na pravidelném indikačním semináři, kde je ve spolupráci s gastroenterologem, onkologem a radiodiagnostikem navržena optimální terapie. Pacienti indikovaní k chirurgickému výkonu jsou operování v následujících 1–2 týdnech. U primárních tumorů provádíme celé spektrum resekčních výkonů otevřeným způsobem či laparoskopicky. U tumorů v oblasti rekta ve stadiu Tis a T1 provádíme transanální výkony endoskopickou cestou (TEM) [8]. U pokročilých nádorů pak kryodestrukci jako paliativní zákrok, u pacientů s resekabilní recidivou CRC exstirpaci lokoregionálních recidiv, u metastatického postižení jater resekční výkony jater, dále i RFA (radiofrekvenční ablace – zničení nádorového ložiska působením tepelného účinku vysokofrekvenčního proudu ve vymezeném okrsku tkáně) a IRE (miniinvazní technologie, při které je využívána metoda tzv. ireverzibilní elektroporatizace, kdy nedochází k negativním termickým efektům na okolní tkáně) [10, 11, 12]. V souvislosti s CRC a operacemi na rektu je nutno zmínit účast chirurgů naší kliniky na onkogynekologických výkonech, kdy za poslední 3 roky bylo provedeno 35 resekcí rektosigmoidea či rekta v rámci zadních či totálních exenterací pánve [13, 14, 15].

ZÁVĚR

Operace pro CRC jsou rutinními výkony na našem chirurgickém pracovišti s přibližně 200 odoperovanými pacienty ročně. Pokles akutně operovaných nemocných v desetiletém srovnání si vysvětlujeme zlepšením předoperační přípravy pacienta umožňující často elektivní výkon, z části se podílejí screeningové programy [16]. Naopak zřetelně narůstající množství jaterních resekcí pro CRC v souboru u nás operovaných a sledovaných pacientů je nejspíše dáno vysokou prevalencí pacientů s touto diagnózou a zároveň rozvojem onkologické léčby a tím prodlouženým přežíváním generalizovaných nemocných. Mírně nižší podíl miniinvazivních výkonů (18 % v roce 2011) je dán spektrem našich pacientů, u kterých je resekce kolon často spojena s výkonem na játrech. I. chirurgická klinika funguje jako superkonziliární pracoviště, kde jsou operováni nemocní s množstvím komorbidit, které jsou limitujícím faktorem pro laparoskopický přístup.

Zhruba 50 % odoperovaných pacientů v roce 2011 bylo ve III. a IV. stadiu, což odpovídá celorepublikovým statistikám [2].

MUDr. Vladimír Frýba

I. chirurgická klinika 1. LF UK VFN

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: vladimir.fryba@vfn.cz


Zdroje

1. Becker HD, Hohenberger W, Junginger T, et al. Chirurgická onkologie, 1. Vydání, Praha, Grada, 2005:457–545.

2. Národní onkologický registr, www.uzis.cz.

3. Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, et al. MERCURY study group.: One millimetre is the safe cut-off for magnetic resonance imaging prediction of surgical margin status in rectal cancer Br J Surg 2011 Jun;98(6):872–9. doi: 10.1002/bjs.7458. Epub 2011 Apr 8.

4. Do L, Syed N, Puthawala A, et al. Low-lying rectal cancer with anal canal involvement: abdominoperineal or low anterior resection after neoadjuvant chemoradiotherapy, Gastrointest Cancer Res. 2011;4(3):90–95.

5. Glättli A, Barras JP, Metzger U. Is there still a place for abdominoperineal resection of the rectum? Eur J Surg Oncol 1995;21(1):11–5.

6. Gallagher DJ, Kemeny M. Improving response and outcomes for patients with liver-limited metastatic colorectal cancer, Clin Colorectal Cancer 2010;9 Suppl 1:S36–43.

7. Grothey A. Medical treatment of advanced colorectal cancer in 2009, Ther Adv Med Oncol 2009 Sep;1(2):55–68.

8. Ondrák M, Šefr R, Eber Z. Transanální endoskopická mikrochirurgie a její postavení v chirurgii rekta – review. Rozhl Chir 2011;90:450–6.

9. Velenik V, Ocvirk J, Music M, et al. Neoadjuvant capecitabine, radiotherapy, and bevacizumab (CRAB) in locally advanced rectal cancer: results of an open-label phase II study. Radiat Oncol 2011;(31)6:105.

10. Wiggermann P, Jung EM, Stroszczynski C. Radiofrequency ablation? is a technique finished? Radiologe 2012;52(1):9–14.

11. Künzli BM, Abitabile P, Maurer CA. Radiofrequency ablation of liver tumors: Actual limitations and potential solutions in the future. World J Hepatol 2011;3(1):8–14.

12. Govindarajan N. Irreversible Electroporation for Treatment of Liver Cancer, Gastroenterol Hepatol (NY) 2011;(5):313–316.

13. De Wever I. Pelvic exenteration: surgical aspects and analysis of early and late morbidity in a series of 106 patients. Acta Chir Belg 2011;111(5):273–81.

14. Ferenschild FT, Vermaas M, Verhoef C. Total pelvic exenteration for primary and recurrent malignancies. World J Surg 2009;33(7):1502–8.

15. Gürlich R, Cibula D, Babjuk M, et al. Exenterační výkony v pánvi. Rozhl Chir 2005;84: 403–09.

16. Sasaki K, Kazama S, Sunami E, et al. One-stage segmental colectomy and primary anastomosis after intraoperative colonic irrigation and total colonoscopy for patients with obstruction due to left-sided colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2012;55(1):72–8.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2012 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×